Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

3.4 Лечение больных меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену

3.4.1 Объём хирургического вмешательства при регионарных метастазах меланом кожи головы и шеи

Известно, что меланомы кожных покровов головы в прогностическом плане неоднородны: опухоли волосистой кожи головы характеризуются крайне неблагоприятным, а опухоли лица - напротив, наиболее благоприятным течением. Согласно нашим данным. 5-летние результаты хирургического лечения больных меланомой кожи головы и шеи составляют 54,7%. Возникновение регионарных метастазов резко ухудшает прогноз заболевания, снижая 5-летнюю выживаемость больных до 33,3%, даже после выполнения им радикальной шейной лимфаденэктомии.

Для определения адекватного хирургического объёма вмешательства у больных с регионарными метастазами меланом кожи головы и шеи нами были изучены клинико-морфологические данные о 64-х оперированных больных (табл.38). Среди них были 33 женщины и 31 мужчина. Диагноз метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у всех пациентов был подтверждён гистологически. У 28 (43%) больных из 64 клинически определялось поражение только одной группы регионарных лимфатических узлов, а у остальных пациентов метастазы наблюдались в 2 и более группах лимфатических узлов.

Регионарные метастазы наиболее часто наблюдались в нижней группе околоушных (нижнеушных) и сосцевидных лимфатических узлах (56,3% всех наблюдений). При меланомах кожи волосистой части головы метастазы в этих группах лимфатических узлов имели место у 76% больных. Оперативные вмешательства по поводу регионарных метастазов меланом кожи головы и шеи заключались в частичной лимфаденэктомии.

Таблица38

Частота поражения метастазами отдельных групп регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичных меланом кожи

Локализация первичной опухоли Число больных Частота поражения метастазами отдельных групп регионарных лимфатических узлов
Предушные и внутрижелезистые Нижнеушные и сосцевидные Яремные Поднижнечелюстные и подбородочные Надключичные
абс. число % абс. число % абс. число % абс число % абс. число %
Лицо и лобная область 21 1 4.8 8 38.1 8 38.1 9 42.9 - -
Ушная раковина 9 2 22.2 9 100.0 4 44.4 - - - -
Волосистая часть головы 21 5 23.8 16 76.2 10 47.6 1 4.8 1 4.8
в том числе височная область 12 5 41.7 6 50.0 8 68.7 - - - -
Шея 13 - - 3 23.1 4 30.8 - - 6 46.2
Всего 64

. .
8 12.5 36 56.3 26 40.6 10 15.6 7 9.4

(удаление отдельных групп поражённых метастазами лимфатических узлов) или радикальной шейной лимфаденэктомии (футлярно-фасциальное иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи или операции Крайля), которая выполнялась по принятой в нашем Институте методике.

Оказалось, что после частичных лимфаденэктомий регионарные рецидивы (появление новых регионарных метастазов в других группах лимфатических узлов) наблюдались в 5 раз чаще, чем после радикальных операций (табл.39). Иссечение только клинически поражённых метастазами отдельных групп лимфатических узлов привело к развитию регионарного рецидива заболевания у каждого второго больного. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что всякого рода частичные лимфаденэктомии при метастазах меланом кожи головы и шеи являются заведомо нерадикальным оперативным вмешательством.

Таблица39

Частота возникновения регионарных рецидивов в зависимости от объема оперативного вмешательства при регионарных метастазах меланом кожи головы и шеи

Объем операции Общее число больных Число больных с возникшим регионарным рецидивом
абс. число %
Частичная Лимфаденэктомия 34 17 50.0
Радикальная шейная лимфаденэктомия 30 3 10.0
в том числе операция Крайля 22 2 9.1
Всего 64 20 31.3

Столь частое развитие регионарных рецидивов при метастазах меланом кожи головы и шеи по нашему мнению объясняется тем, что радикальная лимфаденэктомия у пациентов выполнялась без учёта локализации и особенностей метастазирования первичной опухоли. Так, при типичной операции Крайля верхней границей удаляемого блока мягких тканей является нижний полюс сосцевидного отростка височной кости или место прикрепления к нему грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом в блок удаляемых тканей не входят околоушные и сосцевидные лимфатические узлы, а как было доказано нами, именно они наиболее часто поражаются метастазами при меланомах кожи лица, лобной области, волосистой части головы и ушной раковины.

Особенно опасны в отношении регионарных рецидивов предушные лимфатические узлы. Из 8 больных, у которых была поражена метастазами эта группа лимфатических узлов, 5 произведена частичная лимфаденэктомия и резекция части околоушной слюнной железы. Все больные умерли в течение первого года после операции от генерализации опухолевого процесса. Трём пациентам была выполнена операция Крайля и экстирпация околоушной слюнной железы. Один из этих больных жив без рецидива и метастазов в течение 6 лет. Полученные данные показывают, что, несмотря на косметические последствия, связанные с пересечением основного ствола лицевого нерва, такой объём операции при метастатическом поражении предушных лимфатических узлов может быть оправдан.

Вопрос о целесообразности повторных оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов меланом кожи головы и шеи нуждается в дальнейшем изучении. Из 6 больных, которым после частичной лимфаденэктомии в связи с развившимися регионарными рецидивами была выполнена операция Крайля, у 2-х получен отличный отдалённый результат (продолжительность жизни 10 и 11 лет). Эти наблюдения позволяют считать повторные оперативные вмешательства на регионарном коллекторе оправданными. Однако, выполнение таких операций, как правило, связано с большими техническими трудностями. Кроме того, нарушение принципа футлярности, неизбежное при повторных вмешательствах, может быть причиной диссеминации опухоли и возникновения повторного регионарного рецидива.

Судьба всех больных была прослежена в сроки не менее 5 лет после операции. Из 64 больных, оперированных по поводу регионарных метастазов меланомы кожи головы и шеи только 17 (26,5%) прожили 5 и более лет после операции. Из всех умерших больных 40% погибли в течение первого года после операции.

Таким образом, объём радикальной шейной лимфаденэктомии при метастазах меланом кожи головы и шеи должен определяться с учетом расположения первичной опухоли и локализации регионарных метастазов. Типичная радикальная шейная лимфаденэктомия при метастазах меланом кожи головы (особенно при локализации опухоли на волосистой части головы и на коже ушной раковины) должна быть расширена за счёт удаления нижнеушных и сосцевидных лимфатических узлов. При метастатическом поражении лимфатических узлов предушной области (особенно при расположении первичной опухоли в височной и лобной областях) в блок удаляемых тканей должна быть включена и околоушная слюнная железа (субтотальная резекция или экстирпация железы с пересечением основного ствола лицевого нерва). При регионарных метастазах меланом кожи шеи в блок удаляемых тканей следует включать сосцевидные лимфатические узлы.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ