Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

3.2 Роль и место профилактической регионарной лимфаденэктомии в лечении больных первичной меланомой кожи

Наиболее спорным вопросом в проблеме лечения больных первичной меланомой кожи является необходимость и целесообразность выполнения таким пациентам, наряду с иссечением первичной опухоли, профилактической регионарной лимфаденэктомии (ПРЛЭ), то есть удаления клинически не поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов. В настоящее время в научной литературе имеются веские клинические и патогенетические аргументы, как в пользу, так и против выполнения ПРЛЭ больным первичной меланомой кожи.

Начиная с 1967 года, под эгидой ВОЗ было проведено кооперированное рандомизированное исследование по изучению целесообразности выполнения ПРЛЭ больным первичной меланомой кожи конечностей (протокол № 1). Результаты этого исследования, опубликованные в 1977 году, не выявили преимущества ПРЛЭ по сравнению с лечебной регионарной лимфаденэктомией (ЛРЛЭ).

Однако по нашему мнению, данное клиническое испытание с самого начала было запланировано нерационально; поэтому его результаты на некоторое время отодвинули адекватное решение проблемы о целесообразности выполнения ПРЛЭ. Дело в том, что в этом исследовании ПРЛЭ выполнялась случайно отобранным больным с первичной меланомой кожи конечностей без учёта наличия или отсутствия у них клинико- морфологических факторов, способствующих регионарному метастазированию. Поэтому с нашей точки зрения основной вывод проведенного исследования заключается отнюдь не в полном отрицании целесообразности ПРЛЭ, а в том, что эта операция просто не должна выполняться всем больным первичной меланомой кожи конечностей.

На основании собственного клинического опыта мы убеждены в том, что ПРЛЭ необходима, но только строго определённому контингенту больных первичной меланомой кожи. Как показывают наши исследования, при возникновении у больных первичной меланомой кожи клинически определяемых регионарных метастазов прогноз заболевания в среднем ухудшается в 1,8 раза.

Для определения показаний к выполнению ПРЛЭ нами было выполнено исследование зависимости частоты регионарного метастазирования у больных первичной меланомой кожи от 12 клинико-морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного. Были проанализированы пол и возраст пациентов, анатомическая локализация первичной опухоли, линейные размеры меланомы, её визуальная окраска и клиническая симптоматика, критерии Кларка и Бреслоу, фон возникновения первичной опухоли, а также её клеточный тип, степень пигментации и факт наличия или отсутствия изъязвления эпидермиса над меланомой.

Всего в исследование были включены 524 больных первичной меланомой кожи, которым выполнялось только широкое иссечение первичной опухоли без ПРЛЭ и каких-либо дополнительных методов лечения. Судьба всех пациентов была прослежена в сроки не менее 5 лет и обязательно с учётом возникновения у них регионарных метастазов в течение этого времени (табл. 34).

Таблица 34 Частота регионарного метастазирования в течение 5 лет и степень ухудшения прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи в зависимости от анатомической локализации первичной опухоли

Локализация первичной меланомы кожи Общее число больных Частота регионарного метастазирования в % Степень ухудшения прогноза в %
Голова и шея 53 20.9 20.2 (в 1.6 раза)
Верхние конечности 79 15.2 17.6 (в 1.3 раза)
Туловище 163 28.8 2.5 (в 2.1 раза)
Нижние конечности 229 20.9 31.9 (в 1.72 раза)
Всего 524 - -

В результате факторного анализа были выявлены только те клинико-морфологические факторы, которые статистически достоверно влияли на частоту метахронного регионарного метастазирования. Таким образом, у пациентов для каждой конкретной анатомической локализации первичной опухоли были определены статистически достоверные факторы риска регионарного метастазирования.

Последующий многофакторный анализ позволил нам идентифицировать те строго ограниченные группы больных первичной меланомой кожи, у которых сочетание нескольких факторов риска резко повышало вероятность возникновения регионарных метастазов до более чем в 50%. Это значит, что выполнение ПРЛЭ может считаться клинически оправданным, по меньшей мере, у каждого второго из таких пациентов, так как при гистологическом исследовании профилактически удалённых регионарных лимфатических узлов более чем у 50% больных должны быть обнаружены микрометастазы (табл. 35).

Исходя из полученных результатов, сегодня мы рекомендуем при планировании лечения больным первичной меланомой кожи обязательно учитывать факт наличия или отсутствия у них факторов риска регионарного метастазирования и только на этом основании выполнять ПРЛЭ.

Необходимо подчеркнуть, что полученные нами данные пока следует рассматривать как предварительные. Для окончательного вывода о целесообразности ПРЛЭ необходимо подтверждение этих результатов посредством проспективного рандомизированного исследования, в которое должны быть включены только те больные, у которых имеют место факторы риска регионарного метастазирования.

В настоящее время нами проводится такое исследование. Уже удалось доказать необходимость использования ПРЛЭ на проспективном материале у больных первичной меланомой кожи нижних конечностей. Так в это проспективное исследование были включены 67 больных первичной меланомой кожи конечностей с наличием у них 3-х и более факторов регионарного метастазирования.

Таблица 35 Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных первичной меланомой кожи.

Анатомическая локализация первичной опухоли Факторы риска регионарного метастазирования Необходимое число факторов для выполнения операции Частота ожидаемого регионарного метастазирования в процентах
Голова и шея 1. Мужской пол
2. Возраст 50-69 лет
3. Локализация на коже шеи или височной области
4. Толщина опухоли 3.0 и более мм по Breslow
5. Уровень инвазии IV-V по Clark
2 и более факторов 59.3
Верхние конечности 1. Наличие изъязвления эпидермиса над опухолью
2. Толщина опухоли 4,0 и более мм по Breslow
3. Уровень инвазии V по Clark
все 3 фактора 50.0
Туловище 1. Мужской пол
2.Факт возникновения меланомы de novo
3. Наличие изъязвления эпидермиса над опухолью
4. Толщина опухоли 2.0 и более мм по Breslow
5. Уровень инвазии III - V по Clark
3 и более факторов 58.2
Нижние конечности 1. Мужской пол
2. Возраст 40-59 лет
3. Локализация опухоли на коже стопы
4. Толщина опухоли 3,0 и более мм по Breslow
5. Уровень инвазии IV-V по Clark
3 и более факторов 52.7

Все больные были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 22 больных, которым наряду с широким иссечением первичной опухоли была выполнена ПРЛЭ. Ко второй (контрольной) группе были отнесены 45 пациентов, которым выполнялось только широкое иссечение первичной меланомы кожи. Удаление регионарных лимфатических узлов у этих 45 пациентов выполнялось только в случае появления клинических признаков их метастатического поражения. Судьба всех 67 больных была прослежена в сроки не менее 10 лет с момента иссечения первичной опухоли. Следует отметить высокую однородность сравниваемых двух групп больных по основным клинико-морфологическим показателям (пол, возраст, критерии Кларка и Бреслоу), что позволило получить достоверные результаты.

Сравнительный анализ двух групп пациентов показал, что у больных основной группы (ПРЛЭ) гораздо чаще имело место поражение метастазами только одного регионарного лимфатического узла, а максимальное число поражённых метастазами лимфатических узлов составило 3. Напротив, в контрольной группе больных (ЛРЛЭ) чаще имело место множественное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а максимальное число поражённых лимфатических узлов составило 8. Таким образом, при выполнении ПРЛЭ среднее число пораженных лимфатических узлов у одного больного значительно меньше, чем при лечебной операции.

При сравнении топографии поражённых метастазами лимфатических узлов между группами пациентов отмечено, что ни у одного больного основной группы не было обнаружено поражение подвздошной группы лимфатических узлов, тогда как у 11,1% пациентов контрольной группы, наряду с поражением паховых лимфоузлов также имелись метастазы в подвздошные лимфатические узлы.

Сравнительные результаты выживаемости больных обеих групп представлены в таблице 36.

Таблица 36

Сравнительные результаты лечения больных меланомой кожи нижних конечностей в зависимости от выполнения профилактической или лечебной регионарной лимфаденэктомии

Группы пациентов Общее число больных Число больных, проживших 5 лет Число больных, проживших 10 лет
абс. число % абс. число %
Основная (ПРЛЭ) 22 17 77.2 13 59.1
Контрольная (ЛРЛЭ) 45 22 48.9 21 48.8

Таким образом, профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов у больных первичной меланомой кожи нижних конечностей позволяет добиться существенного (на 28,8%) улучшения результатов 5- летней выживаемости больных (Р<0,02). В то же время различие результатов 10-летней выживаемости между группами пациентов в 10,3% позволяет говорить только о тенденции улучшения 10-летних результатов лечения после выполнения ПРЛЗ.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ