Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

2.5 Виды прогрессирования опухолевого процесса у больных меланомой кожи

К сожалению, до настоящего времени, как в научной литературе, так и в клинике, отсутствует единое мнение о том, что конкретно следует понимать под тем или иным видом прогрессирования болезни у пациентов с меланомой кожи. Кроме того, вопрос о видах прогрессирования опухолевого процесса сегодня усложнён отсутствием единой терминологии. В целях унификации приводим здесь собственные понятия о всех видах прогрессирования опухолевого процесса у пациентов. Настоящие понятия и терминология составлены нами на основании клинико-морфологических наблюдений за течением заболевания у больных меланомой кожи. По нашему мнению изложенные ниже сведения о прогрессировании опухолевого процесса можно рассматривать как классификацию.

Внутрикожные сателлиты. Сателлиты представляют собой макроскопические дочерние опухолевые узелки, расположенные в коже на расстоянии до 5 см от первичной меланомы кожи. Таким образом, присутствие сателлитов ассоциируется только с синхронным наличием первичной опухоли. Морфологическое исследование этих образований показало, что чаще всего они были представлены синхронно резвившимися первично множественными меланомами, реже - внутрикожными метастазами первичной опухоли. Из 976 больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену наличие сателлитов мы наблюдали у 41 (4.2%) пациента. Из этих 41 больного 5 и более лет после широкого иссечения первичной опухоли вместе с сателлитами прожили только 7 (17,1%) человек. Таким образом, наличие сателлитов в окружности первичной опухоли является важным прогностическим фактором, ухудшающим прогноз заболевания.

Местные рецидивы. Сформулированное нами понятие о клинических местных рецидивах после хирургического иссечения первичных меланом кожи включает в себя все повторно возникающие опухоли, локализующиеся непосредственно в послеоперационном рубце или кожном лоскуте, а также в коже и (или) подкожной клетчатке на расстоянии до 5 см от рубца или лоскута. Из 976 радикально оперированных больных меланомой кожи такие клинические местные рецидивы развились у 53 (5,4%) пациентов.

Согласно нашим исследованиям, такое понятие о местных рецидивах не совсем оправдано. Анализ морфологических наблюдений показал, что повторно растущие в области послеоперационного рубца или трансплантированного кожного лоскута опухоли, клинически проявляющиеся как местные рецидивы меланомы кожи, на самом деле морфологически (патогенетически) могут быть представлены: 1) транзитными метастазами первичной меланомы или лимфангитом; 2) опухолями, развившимися из остатков первичных меланом, так называемыми истинными рецидивами или процидивами; 3) опухолями, возникшими в результате имплантации клеток с поверхности изъязвлённой первичной меланомы в рану во время операции; 4) первично-множественными метахронными меланомами. Однако, в клинической практике термин «клинические местные рецидивы» вполне приемлем. Согласно нашим наблюдениям общие 5-летние результаты хирургического лечения больных с клиническими местными рецидивами составили 31.4%.

Транзитные метастазы. Транзитные метастазы у больных меланомой кожи могут возникать как при наличии первичной опухоли (синхронно), так и через какой-либо период времени после хирургического удаления первичной меланомы кожи. Одним из главных признаков транзитных метастазов является их регионарность, то есть локализация в той же дренируемой лимфатическими сосудами анатомической области, что и первичная меланома, но обязательно вне лимфатических узлов. При синхронном сочетании первичной меланомы кожи и её транзитных метастазов под последними понимаются все опухолевые образования, расположенные в коже и мягких тканях на расстоянии более 5 см от первичной опухоли, то есть между меланомой и её регионарным лимфатическим коллектором. У больных после удаления первичной меланомы кожи под транзитными метастазами понимаются все опухолевые образования, возникшие в коже и мягких тканях на расстоянии более 5 см от послеоперационного рубца или лоскута.

Из 743 больных первичной меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену синхронные транзитные метастазы имели место у 3 (0.4%) пациентов. Транзитные метастазы после широкого иссечения первичной опухоли возникли у 36 (4,9%) больных. Из этих 36 пациентов с развившимися транзитными метастазами у 2-х последние сочетались с местными рецидивами, а у 3-х - с регионарными метастазами. Из 31 пациента этой группы с возникшими после иссечения первичной опухоли только одними транзитными метастазами 5 и более лет после радикального лечения прожили 13 (41,9%) человек.

Регионарные метастазы. Регионарные метастазы у больных меланомой кожи могут возникать как при наличии первичной опухоли (синхронно), так и через какой-либо период времени после хирургического удаления первичной меланомы кожи. Основным признаком регионарных метастазов является рост опухолевых клеток непосредственно в регионарных лимфатических узлах. Из 976 больных меланомой кожи синхронные регионарные метастазы имели место у 233 (23,8%) пациентов. Из 676 больных первичной меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену в течение 5 лет после радикального иссечения первичной опухоли регионарные метастазы возникли у 150 (22,2%) пациентов. Результаты 5-летней выживаемости больных с синхронным регионарным метастазированием после радикального хирургического лечения составили 25,0%; при метахронном метастазировании - 35,4%. Таким образом, у больных меланомой кожи регионарные метастазы являются наиболее частым видом прогрессирования опухолевого процесса, резко ухудшающим прогноз заболевания.

Регионарные рецидивы. Под термином «регионарный рецидив» понимается повторный рост опухоли в анатомической зоне регионарного лимфатического коллектора через какой-либо период времени после выполнения лечебной регионарной лимфаденэктомии. Из 233 больных меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену после радикального хирургического удаления у них первичной опухоли и регионарных метастазов (лечебной лимфаденэктомии) регионарные рецидивы возникли у 5 (2,1%) пациентов. Следует отметить тот факт, что никто из этих 5 больных не пережил 5-летний срок наблюдения с момента возникновения регионарного рецидива.

Отдалённые метастазы. Отдалённые метастазы у больных меланомой кожи могут возникать как при наличии первичной опухоли (синхронно), так и через какой-либо промежуток времени после хирургического удаления первичной опухоли и её транзитных и регионарных метастазов. Под отдалёнными метастазами меланомы кожи понимается наличие и рост опухолевых клеток во внутренних органах, костях скелета, а также в коже, мягких тканях и нерегионарных для первичной опухоли лимфатических узлах. Как уже было отмечено, прогноз заболевания при наличии у пациентов отдалённых метастазов крайне неблагоприятен - только 6,9% больных пережили 5-летний срок наблюдения после комбинированных методов лечения.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ