Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

2.1.4 Морфологические факторы

Известно, что прогноз заболевания у больных первичной меланомой кожи зависит не только от многочисленных клинических факторов. На течение болезни также оказывают существенное влияние некоторые морфологические (гистологические) критерии, характеризующие первичную опухоль.

Нами проведен анализ наиболее важных морфологических критериев и оценено их влияние на результаты 5-летней выживаемости пациентов и прогноз заболевания. Материалом для исследования послужили морфологические данные о 480 радикально леченых больных первичной меланомой кожи.

Критерии Кларка и Бреслоу. Выявлена статистически достоверная высокая обратная корреляция (линейная зависимость) между уровнем инвазии первичной опухоли и результатами 5-летней выживаемости пациентов (рис 5).

Отмечена также статистически достоверная высокая обратная линейная зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи от толщины первичной опухоли (рис. 6).

Следует подчеркнуть, что выявленные нами корреляции наблюдаются независимо от анатомической локализации первичной опухоли. Таки образом, согласно полученным нами данным, критерии Кларка и Бреслоу в наибольшей степени влияют на прогноз заболевания у больных первичной меланомой кожи. Сравнение коэффициентов корреляции между таблицами 11 и 12 позволяет утверждать, что критерий Кларка прогностически является более точным, нежели чем критерий Бреслоу (Р < 0.001). Не случайно нам неоднократно приходилось наблюдать пациентов с «тонкими», толщиной 1.0 мм первичными меланомами, демонстрирующими III и

даже IV уровни инвазии в подлежащие ткани по Кларку. Поэтому для адекватной оценки прогноза заболевания у пациентов с первичной меланомой кожи необходимо учитывать оба этих критерия.

Клеточный тип первичной опухоли. Выявлено, что при веретеноклеточном строении первичной меланомы кожи имеет место статистически достоверный лучший прогноз заболевания, нежели чем при всех остальных клеточных типах опухоли (Р < 0,05). Несмотря на имеющиеся в научной литературе сведения о том, что невоклеточный тип опухоли связан с наихудшим прогнозом заболевания, нам не удалось подтвердить это положение (Р > 0.05).

Фоновые состояния первичной опухоли и её гистогенетический тип. Исследование зависимости результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от фона возникновения опухоли представлены в таблице 27.

Таблица 27

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от фона возникновения опухоли.

Фон возникновения первичной меланомы кожи Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число %
Пограничный невус 106 85 80.2
Сложный невус 76 55 72.4
Интрадермальный невус 37 22 59.5
Всего 219 162 -

Как следует из таблицы, факт возникновения первичной меланомы кожи на фоне пограничного невуса обуславливает статистически достоверно лучший прогноз заболевания у пациентов, нежели возникновение первичной опухоли на фоне интрадермального невуса (Р<0,05).

При анализе влияния гистогенетического типа первичной опухоли на клиническое течение заболевания получены следующие данные. Так, первичные меланомы эпидермодермального гистогенетического типа были выявлены у 246 больных. Из них 5 и более лет после лечения прожили 179 человек (72,8%). Напротив, результаты 5-летней выживаемости больных с интрадермальным гистогенетическим типом первичной опухоли составили только 57,6% (49 из 85). Таким образом, прогноз заболевания оказался статистически достоверно лучше при наличии у пациентов эпидермодермальных опухолей (Р<0.001).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что гистогенетический тип первичной опухоли является важным прогностическим фактором. Причем, очень важно, что этот морфологический критерий непосредственно связан с фоновыми состояниями первичной опухоли. Поэтому при оценке прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи определение и учёт гистогенетического типа опухоли является весьма рациональным.

Изъязвление эпидермиса над первичной опухолью. Среди наших наблюдений изъязвление эпидермиса над первичной опухолью гистологически было выявлено у 258 больных. Из них 5 и более лет после лечения прожили только 166 (64,3%) пациентов. Напротив, при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью результаты 5-летней выживаемости больных составили 81,2% (147 из 181). Согласно полученным данным, имеет место неблагоприятное влияние фактора изъязвления эпидермиса на прогноз заболевания (Р<0,001).

Степень пигментации первичной опухоли. Факт утраты клетками меланомы присущей ей основной функции - синтеза пигмента меланина рассматривается как показатель дальнейшей профессии опухоли, то есть её анаплазии. Нами отмечена статистически достоверная высокая прямая линейная зависимость между степенью пигментации первичной опухоли и результатами 5-летней выживаемости больных. Таким образом, чем меньше степень пигментации меланомы, тем хуже прогноз заболевания у пациентов (г=+0,9188).

Клеточная инфильтрация первичной меланомы и окружающих её тканей. Выявлена статистически достоверная высокая прямая корреляция между интенсивностью лимфоидной инфильтрации меланомы и прогнозом заболевания у пациентов. Согласно полученным данным, чем интенсивнее клеточный инфильтрат, тем лучше прогноз заболевания (г=+0.893). Исследование зависимости клинического течения заболевания от клеточного состава инфильтрата показало, что факт присутствия в инфильтрате плазмоцитов значительно ухудшает результаты 5-летней выживаемости пациентов. Из 252 больных с наличием «чисто» лимфоцитарного инфильтрата первичной опухоли 5 и более лет после лечения прожили 177 (70,2%). Напротив, результаты 5-летней выживаемости больных с наличием у них лимфоплазмоцитарного или «чисто» плазмоцитарного инфильтрата составили только 56% (61 из 109) (Р<0,01).

Таким образом, благоприятное прогностическое значение инфильтрации меланомы кожи иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда зависит от клеточного состава инфильтрата. Исходя из полученных нами данных, присутствие в инфильтрате плазматических клеток в значительной степени ослабляет воздействие лимфоцитов на опухоль. Наличие в инфильтрате плазмоцитов,. являющихся продуцентами антител, указывает на то, что в данном случае, наряду с противоопухолевыми реакциями клеточного типа, имеется и выраженный гуморальный ответ, обладающий блокирующим эффектом. Причем, согласно нашим данным, изъязвление эпидермиса над меланомой и последующее её бактериальное инфицирование является пусковым механизмом, включающим гуморальное звено иммунитета.

Митотическая активность клеток меланомы кожи. Анализ полученных данных показал, что у больных первичной меланомой кожи, погибших от генерализации опухолевого процесса в течение 5 лет после иссечения первичной опухоли, митотический индекс варьировал от 4 до 100%о и в среднем составил 24,2%о и. С другой стороны, у пациентов, проживших 5 и более лет после лечения, митотический индекс варьировал от 2,5 до 62%о и в среднем составил 20,0%о. Согласно полученным данным, при митотическом индексе клеток меланомы более 62%о результаты 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи сводятся к нулю.

Обнаружена статистически достоверная высокая обратная линейная корреляция между митотическим индексом первичной опухоли и прогнозом заболевания у пациентов (г=-0.964). Иначе говоря, нарастание митотической активности опухоли статистически достоверно ухудшает результаты 5-летней выживаемости больных.

Таким образом, на основании наших исследований выявлено 8 морфологических признаков, которые статистически достоверно связаны с прогнозом заболевания у больных первичной меланомой кожи. Не удалось обнаружить статистически достоверного влияния на результаты 5-летней выживаемости пациентов ещё 6 морфологических критериев первичной опухоли, а именно: инвазии сосудов клетками меланомы, псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса над опухолью; латеральной активности пограничных меланобластов эпидермиса; микроскопических сателлитов вокруг опухоли; диссеминации в основании меланомы; наличия некрозов и кровоизлияний в опухопи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ