Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

Материал и методы исследования

В работе было проведено ретроспективное и проспективное изучение клинико-морфологических данных о 1567 больных меланомой кожи, леченых в НИИ онкологии им проф. Н.Н. Петрова М3 РФ за период с 1960 по 1995 годы. Из них у 1244 больных имела место I стадия заболевания по Сильвену (наличие только первичной меланомы кожи без клинически определяемых метастазов) и у 323-х - II стадия заболевания (первичная опухоль с синхронно развившимися регионарными метастазами). Все больные были лечены хирургически. Первичная опухоль у подавляющего большинства пациентов была широко иссечена, отступя от её видимых границ не менее 3 см, под общим обезболиванием. При необходимости использовалась кожная пластика, как свободным кожным лоскутом, так и перемещёнными тканями. При наличии метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах больным производились типичные регионарные лимфаденэктомии подмышечная, пахово-бедренная (операция Дюкена), подвздошно-паховая и шейная (операция Крайля). При возникновении у пациентов отдаленных метастазов проводилась либо лекарственная терапия в режиме моно-, полихимиотерапии либо комплексное лечение (операция + лекарственная терапия). В основном использовались дакарбазин в дозе 2000 - 2500 мг на курс лечения, а также различные комбинации винкристина, винбластина нитрозометилмочевины, дактиномицима пепломицина и цисплатина.

Клинические данные были получены посредством изучения историй болезни, амбулаторных карт, протоколов операций, аутопсий и результатов непосредственного наблюдения за пациентами. Отдалённые результаты лечения пациентов были прослежены в сроки от 5 до 20 лет. Фиксировались и тщательно изучались все виды прогрессирования опухолевого процесса у пациентов в течении этого периода времени.

Морфологический раздел работы был обеспечен изучением 976 операционных макро- и микропрепаратов первичной меланомы кожи и её метастазов в регионарные лимфатические узлы. Из гистологических факторов, характеризующих первичную опухоль и предположительно могущих влиять на прогноз заболевания у пациентов, были проанализированы: клеточный тип первичной опухоли, фон ее развития, степень пигментации, интенсивность и клеточный состав лимфоидного инфильтрата в опухоли и окружающих её тканях, наличие или отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью, микроскопических сателлитов, латеральной активности пограничных меланобластов эпидермиса, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах, псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса над опухолью, инконтиненции пигмента, диссеминации опухоли в подлежащие ткани, кровоизлияний и некрозов в опухоли. Уровень инвазии первичной меланомы кожи в подлежащие ткани определялся согласно критериям, изложенным в работе Clark et al. (1969).Толщина первичной опухоли по Breslow (1970) измерялась посредством окуляр-микрометра при 105-кратном увеличении с точностью до 0,01 мм. Гистогенетический тип меланомы определялся на основании критериев, приведенных в работах Г.А. Блиновой (1969,1971), согласно которым меланомы кожи по их гистогенезу подразделяются на эпидермодермальные и интрадермальные, возникающие из меланоцитов эпидермиса и меланоцитов собственно дермы, соответственно. При метастазах меланомы в регионарные лимфатические узлы обязательно учитывалось количественное их поражение.

Следует отметить, что для анализа вопросов клинической и дифференциальной диагностики первичных меланом кожи нами также были изучены клинико-морфологические данные о 8145 пациентах с опухолями кожи другого гистогенеза (не меланомы) и пороками развития кожи.

За существенный вклад в работу по оценке морфологических и цитологических характеристик меланом кожи выражаю глубокую признательность сотрудникам Морфологической и Цитологической лабораторий НИИ Онкологии им, проф. Н.Н. Петрова (далее - Института).

Необходимо подчеркнуть, что не у всех наблюдаемых нами пациентов удалось собрать полные клинико-морфологические сведения. Поэтому число наблюдений, представленных в разделе об основных результатах собственных исследований варьируется.

Статистическая обработка полученных данных была произведена на персональном компьютере с помощью стандартного статистического пакета Excel 7.0

Заболеваемость населения Санкт-Петербурга меланомой кожи нами изучалась сплошным методом по первичной медицинской документации за период с 1980 по 1988 годы. Общее число первичных случаев за 9 лет наблюдения составило 1515. Для расчёта показателей был использован мировой стандарт распределения по возрастным группам.

Выявлено, что закономерности распространения меланом кожи в Санкт-Петербурге, в основном, совпадают с общими мировыми тенденциями. Так, стандартизированные показатели заболеваемости меланомой кожи в нашем городе увеличились за период с 1980 по 1988 годы у мужчин с 1,8 до 2,9 на 100 000 населения; у женщин указанные показатели воз росли с 2,9 до 3,5.

Наши данные пока не подтверждают появившихся в литературе сведений об «омоложении» таких больных. Значительный рост заболеваемости, независимо от пола отмечался преимущественно у лиц старше 50-69 лет. Причем, если в возрасте до 30 лет заболеваемость мужчин и женщин существенно не различается, то от 30 до 65 лет она несколько выше у женщин, а после 65 - заметно чаще имеет место у мужчин. Не смотря на то, что на протяжении исследуемого периода наибольшая частота возникновения меланом наблюдалась у мужчин старше 70 лет, в целом же заболеваемость меланомой кожи женщин оказалась относительно выше соответствующих показателей у мужчин

Среди госпитализированных больных также отмечено преобладание лиц женского пола. Однако, в группе из 506 больных в возрасте до 60 лет мужчин было 123, а женщин - 383, что соотносится как 1:3,1. В возрастной группе старше 60 лет из 126 пациентов соотношение мужчин и женщин составило 38:88 или 1:2,3. Таким образом, нами подтверждается тенденция нарастания заболеваемости меланомой кожи у мужчин пожилого возраста.

Среди наблюдаемых нами больных меланомой кожи было 32,8% мужчин и 67,2% женщин, что соотносится как 1:2,05. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Отмечено, что наиболее часто меланомой кожи заболевают в возрасте 41-50 лет

Таблица 1

Распределение больных меланомой кожи по возрасту

Возраст в годах Общее число больных
абс. число %
До 10 9 0.7
11-20 28 2.1
21-30 160 12.0
31-40 301 22.6
41-50 386 28.9
51-60 247 18.5
61-70 162 12.1
Более 70 41 3.1
Всего 1334 100.0

В таблице 2 суммированы данные о распределении всех больных по анатомической локализации первичной опухоли. Показано, что наиболее часто меланома поражала кожу нижних конечностей - 544 (41.1%)

Таблица 2

Распределение больных меланомой кожи по анатомической локализации первичной опухоли

Анатомическая локализация первичной опухоли Общее число больных
абс. число %
Нижние конечности 544 41.1
Туловище 462 34.8
Верхние конечности 160 12.1
Лицо 57 4.3
Шея 27 20
Ушная раковина 25 1.9
Височная область 22 1.7
Волосистая кожа головы 20 1.5
Околоушная область 8 06
Всего 1325 100.0

Распределение больных меланомой кожи по возрасту в зависимости от пола представлено в таблице 3 и графически изображено на рисунке 1.

Таблица 3

Распределение больных меланомой кожи по возрасту в зависимости от пола

Возраст в годах Общее число больных Достоверность различий
Мужчины Женщины
абс. число % абс. число %
До 10 4 09 5 0.6 Р > 0.05
11-20 8 1.9 20 2.3 Р > 0.05
21-30 61 14.2 94 10.7 Р > 0 .05
31-40 93 21 7 204 23.1 Р > 0.05
41-50 104 24.3 272 30.9 Р < 0.02
51-60 90 21.0 154 17.5 Р > 0.05
61-70 55 12.9 104 11.8 Р > 0 05
Более 70 13 3.1 27 3.1 Р > 0.05
Всего 428 100.0 880 100.0 -

Отмечено значительное преобладание женщин среди больных возрастной группы 41-50 лет, что статистически достоверно. Обращает на себя внимание резкое увеличение числа больных в возрасте 21-30 лет по сравнению с количеством пациентов в возрасте 11-20 лет. Этот факт, несомненно, свидетельствует о гормональной зависимости меланом кожи. Данные о распределении больных меланомой кожи по анатомической локализации первичной опухоли в зависимости от их пола суммированы в таблице 4.


Таблица 4

Распределение больных меланомой кожи по анатомической локализации первичной опухоли в зависимости от пола

Анатомическая локализация олухоли Общее число больных Достоверность различий
Мужчины Женщины
абс. число % абс. число %
Нижние конечности 115 27.0 421 483 Р< 0 0001
Туловище 219 51.3 232 266 Р < 0 0001
Верхние конечности 45 10.5 112 12.9 Р > 0.05
Лицо 7 16 48 5.5 Р <0 005
Шея 10 2.3 17 1.9 Р > 0.05
Ушная раковина 7 16 18 2.1 Р > 0.05
Височная область 11 2.6 11 1.3 Р > 0.05
Волосистая кожа головы 8 19 10 1.1 Р > 0.05
Околоушная область 5 1.2 3 03 Р > 0.05
Всего 427 1000 872 100.0 -

Выявлено, что у мужчин первичная опухоль статистически достоверно чаще, чем у женщин, поражает кожу туловища, а у женщин - кожу нижних конечностей и лица. Кроме того нами проведен углублённый анализ о распределении больных меланомой кожи в пределах туловища, а также в пределах конечностей в зависимости от пола (рисунок 2).

Проведенное исследование позволило заключить:

  1. Меланома кожи в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  2. Наиболее часто она поражает людей в 5-й декаде жизни.
  3. Самыми частыми анатомическими локализациями первичной опухоли являются кожа конечностей и туловища.
  4. У женщин пик заболеваемости приходится на возраст 41-50 пет.
  5. У людей после полового созревания вероятность заболевания меланомой кожи резко увеличивается.
  6. У женщин первичная меланома кожи статистически достоверно чаще, чем у мужчин, локализуется на лице, ягодицах и голени.
  7. У мужчин первичная опухоль статистически достоверно чаще, чем у женщин, локализуется на коже передней и боковой поверхностей грудной стенки, бедра, кистей, пяточной области и пальцев стопы.

Полученные нами данные о большей частоте поражения меланомой кожи женщин, наличие у них пика заболеваемости в возрасте 41-50 лет, а также факт увеличения вероятности заболевания меланомой кожи у людей после полового созревания, несомненно, объясняются эндогенными гормональными факторами.

Различия в частоте встречаемости той или иной анатомической локализации первичной опухоли между мужчинами и женщинами, по нашему мнению, связаны с воздействием экзогенных этиологических факторов; УФ-радиацией и травмой предсуществующих пигментных невусов. Известно, что большая частота локализации меланом кожи у женщин на нижних конечностях объясняется более интенсивным, чем у мужчин, воздействием УФ-радиации, вследствие особенностей женского туалета. Также интенсивностью УФ-радиации может быть объяснен факт более частого поражения меланомой кожи грудной стенки у мужчин, чем у женщин. Более частое возникновение меланом кожи у мужчин на кистях, пятках и пальцах стопы, по нашему мнению, является следствием более частой, чем у женщин, травмы предсуществующих пигментных невусов этих анатомических областей. Факт более частого возникновения меланом кожи лица у женщин, с нашей точки зрения, может быть объяснён влиянием косметологических процедур на малигнизацию предсуществующих пигментных невусов.

Выявленные данные об особенностях пола и возраста больных меланомой кожи, а также анатомической локализации первичной опухоли представляются нам весьма существенными Их знание позволяет не только адекватно оценивать клиническое течение заболевания, но также способствует ранней диагностике первичных меланом кожи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ