Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Специальность 14.00.14

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что доля меланомы кожи в структуре всех опухолевых заболеваний кожи составляет только 3 - 5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Трапезников Н. Н. и соавт.,1998, Truchetet F. et al.,1992, Weinstock М.,1997). За последние 20 лет практически всеми исследователями отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи во всех регионах мира. Так, в большинстве стран мира стандартизированные показатели заболеваемости удваиваются каждые 10 - 15 лет, ежегодно возрастая на 7% (Buendia F, et al., 1997; Helsing P.,1997; Magennis D. et al.,1999; Weiss J. et al.,2000).

Заболеваемость населения во Франции составляет 9, в странах центральной Европы 12, а в Швеции - 15,5 человек на 100 000 населения в год (Ringborg U.,1996; Guibert Р. et al.,2000; Weiss J. et al.,2000). В США отмечено значительное увеличение заболеваемости первичной меланомой кожи от 1 случая на 600 человек в 1960 году до 1 на 84 - в 1996 году (Arbesman Н.,1996).

Рядом авторов получены сведения о том. что в настоящее время рост заболеваемости меланомой кожи происходит а основном за счёт поражения опухолью лиц молодого возраста, то есть происходит «омолаживание» меланомы кожи (Sober А.,1991; Shafir М.,1992; Green A. et al.,1995) Онкологическая статистика подтверждает наличие общей тенденции роста заболеваемости населения меланомой кожи и в странах СНГ. Так в Москве за период с 1985 по 1989 годы заболеваемость возросла на 12.5% (Курдина М.И., Денисова Л.Е.,1991). За последние 20 лет в Челябинской, Ленинградской Свердловской и Семипалатинской областях отмечено увеличение заболеваемости населения меланомой кожи в 1,5 - 3,0 раза (Анищенко И.С. с соавт.1990. Конопацкова О.М., Жандарова Л. Ф. ,1990; Мерабишвили В. М ., Леончук А.Д.,1990; Черенков В.Г. и соавт.,1990; Черных Н.Н.,1990).

В Санкт-Петербурге частота заболеваемости населения меланомой кожи составила в 1994 году 3,5 у мужчин и 6,6 у женщин на 100 000 человек. Причем, за последние 15 лет частота заболеваемости среди мужчин увеличилась на 66,7%, а среди женщин - на 109,5% и продолжает расти ежегодно в среднем на 12.6% (Мерабишвили В. М. ,1996).

С целью снижения показателей заболеваемости населения меланомой кожи изучаются вопросы профилактики этого заболевания, которые по мнению большинства авторов могут заключаться в уменьшении интенсивности воздействия УФ-радиации на кожу человека, удалении пигментных невусов и создании эффективных программ скрининга (Gallagher R .1998; Guibert P., et al.,2000; Negrier S. et al.,2000).

Существующий уровень диагностики этой опухоли в странах СНГ сегодня трудно признать удовлетворительным, учитывая наружную локализацию опухоли и возможность её визуального распознавания. До 45,7% больных меланомой кожи поступают в онкологические стационары с далеко зашедшими метастатическими формами заболевания, что естественно, не позволяет надеяться на успешное их излечение (Яценко К. Д., Яценко С. К.,1989). В Москве всего лишь 73,7% больных было выявлено в I и II стадиях заболевания по Сильвену (Денисова Д.Е., Одинцов С. В.,1990). Среди всех больных меланомой кожи у 83% к началу лечения уже диагностируются распространённые формы меланом с глубокими (III - V) уровнями инвазии в подлежащие ткани по Кларку, а у 27,4% пациентов - уже имеют место метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы (Конопацкова О. M., Жандарова Л.Ф. ,1990).

Согласно данным зарубежных специалистов, точность клинической диагностики первичных меланом кожи у врачей общего профиля составляет только 37%. В основном преобладает гипердиагностика, причём, наибольшее число ошибочных диагнозов имеет место при «тонких», поверхностно-распространяющихся опухолях (Carli Р. et al.,1998; Morton С. et al ,1998). Следует отметить, что в зарубежных странах ранняя клиническая диагностика первичной меланомы кожи преимущественно основывается на так называемом правиле ABCD, предложенным Friedman et al. Данная английская аббревиатура расшифровывается как асимметрия пигментного пятна, неровность (неравномерность) его границ, изменение окраски и диаметр более 6 мм. В последние годы к вышеперечисленным признакам ранней меланомы кожи добавлен ещё символ Е - возвышение пигментного пятна (Hazen В. et al.,1999)

Ещё 10-15 лет тому назад меланома кожи считалась одной из самых злокачественных опухолей человека с непредсказуемым прогнозом заболевания. Однако, за последние годы мнение о меланоме, как об опухоли с непременным фатальном исходом не подтверждается (Демидов Л. В.,1998). По нашему мнению этот факт объясняется прежде всего, реализацией возможностей ранней своевременной диагностики первичных меланом кожи, что в свою очередь, приводит к улучшению прогноза заболевания.

К сожалению, результаты 5-летней выживаемости больных меланомой кожи после радикального лечения пока остаются невысокими. Так. при I стадии заболевания по Сильвену, когда имеется только первичная опухоль без клинически определяемых метастазов, 5 летние результаты лечения не превышают 80% (Кудрявцева Г. Т. и соавт.,1999; Rudolf Z., et al 1992, Vrouenraets В. et al ,1993: Ringborg U.,1996). При II стадии заболевания (имеются метастазы первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах) 5-летний срок даже после комбинированных методов лечения по данным различных авторов переживают не более 49% больных (Кудрявцева Г.Т. и соавт,1999; Drepper Н. et.al ,1993; Retsas S. et al.,1994; Cascinelli N. et al.,1998). При III стадии (имеются отдаленные метастазы первичной опухоли) - только единичные пациенты переживают 3-летний период после сложных комбинированных методов лечения (Гершанович М. Л. и соавт.,1996; Becker J.,1993: Barth A., et al ,1994: Garcia E., et al.,1999).

На сегодняшний день остаётся нерешённым вопрос об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи. Так. если большинству исследователей уже удалось подтвердить данные Сотрудничающего центра ВОЗ по диагностике и лечению меланом кожи о возможности экономного иссечения «тонких» (до 2,0 мм) опухолей, отступя 1,0 см от края, то вопрос о границах иссечения более «толстых» мепаном кожи нуждается в дальнейшем изучении (Ringborg U.,1996; Bono A., et al.,1997).

Несмотря на тот факт, что результаты исследования Сотрудничающего центра ВОЗ показали неэффективность использования профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных первичной мела номой кожи конечностей (Veronesi U. et al., 1977), в настоящее время среди клиницистов нет единого мнения по этому вопросу: имеются как приверженцы (Kelley S. et al., 2000), так и противники (Ringborg U., et al., 1996 Axelsson Ch. et al.,1999) выполнения этой операции. Некоторые авторы рекомендуют ее выполнение только при высокой вероятности поражения метастазами регионарных лимфатичесхих узлов (Cascinelli N. et al.,1998).

Интенсивно разрабатывается предложенная Morton D в 1994 году методика интраоперационной биопсии так называемого «сторожевого» регионарного лимфатического узла с целью определения показаний к элективной регионарной лимфаденэктомии (Ross М..1997; Fraile Н et al., 1999; Kuhn J et al., 1999).

Учитывая достаточно невысокие результаты хирургического лечения больных меланомой кожи, разрабатываются показания к проведению им адъювантной терапии на основании наличия неблагоприятных факторов прогноза заболевания (Трапезников Н.Н. и соавт ,1998; Cochran A. et al., 2000; Negrier S. et al., 2000; Weiss J. et al., 2000).

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что сегодня в концепции лечения больных меланомой кожи остаются нерешенными такие важные вопросы, как определение адекватных границ иссечения первичных меланом кожи толщиной более 2,0 мм по Бреслоу, а также возможность и целесообразность выполнения профилактической регионарной лимфаденэктомии больным I стадии заболевания по Сильвену. Кроме того, не сформулированы чёткие показания к использованию адъювантной терапии и не определен тот контингент пациентов, которым эта терапия была бы показана.

К сожалению, в настоящее время отечественными исследователями недостаточное внимание уделяется вопросам этиологии и патогенеза меланом кожи. Вместе с тем, изучение именно этих аспектов проблемы будет способствовать определению групп риска возникновения этой опухоли, разработке адекватных программ скрининга меланомы кожи и созданию рациональной системы профилактики этого заболевания.

Наконец, нуждаются в дальнейшем изучении особенности клинического течения меланомы кожи, разработка которых позволит индивидуализировать план лечения для каждого конкретного больного меланомой кожи.

Из всего вышеизложенного становится очевидным, что сегодня дальнейшая разработка проблемы меланомы кожи является весьма актуальной, тем более, что по данным большинства авторов пик заболеваемости меланомой кожи приходится на людей в возрасте 40 - 50 лет, находящихся в расцвете своих творческих и физических сил

Однако, для достижения адекватных результатов необходима не односторонняя, а именно многогранная разработка данной проблемы, включающая в себя изучение этиологии, патогенеза, профилактики, клиники, методов лечения и прогноза заболевания. Именно такой подход к решению поставленной задачи позволит, во-первых, реально снизить уровень заболеваемости населения меланомой кожи и, во-вторых, улучшить результаты лечения пациентов. В свою очередь, возвращение большей части больных к активной трудовой деятельности, несомненно, окажет значимый социальный и экономический эффект.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ