Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Оценка степени регионарного распространения опухолевого процесса у больных первичной меланомой кожи

Авторы: д.м.н. В.В. Анисимов, З.А. Раджабова, д.м.н. проф. А.Г. Веснин, д.м.н. проф. А.С. Барчук


Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи

Федеральное государственное учреждение

Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова.

«УТВЕРЖДАЮ» Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Н.В. Юргель

Усовершенствованная медицинская технология, Санкт-Петербург, 2008 год

Введение

Объем и результаты хирургического лечения у больных первичной меланомой кожи в значительной степени зависят от состояния регионарного лимфатического аппарата. Как известно, одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов у больных с первичными меланомами кожи является факт наличия микрометастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах (1,5,12), которые не всегда могут быть определены клиническими методами исследования. По данным литературы, частота «скрытых» метастазов, выявляемых при гистологическом исследовании клинически не поражённых лимфатических узлов, колеблется от 5 до 50% (3,7,10,12). Установлено, что при наличии у пациентов не пальпируемых, но выявляемых при гистологическом исследовании метастазов меланомы в подмышечных лимфатических узлах, результаты 5-летней выживаемости после хирургического лечения составляют 73%. При наличии пальпируемых регионарных метастазов диаметром менее 2-х см, 2-4 см и более 4-х см. результаты 5-летней выживаемости, соответственно, равны 46, 22 и 18%. В том случае, если имеют место фиксированные, пальпаторно не смещаемые метастазы, только 13% таких больных переживают 5-летний срок наблюдения после удаления метастазов (5).

Для определения степени регионарного распространения первичной опухоли используются: визуальные методы, физикальные методы, телетермографическая диагностика, рентгенологическая диагностика, эхография, эхография с использованием цветного доплеровского картирования (ЦДК) (2,6). В последние годы, в онкологической практике для оценки степени распространения процесса применяется биопсия сторожевого регионарного лимфатического узла, выявляемого посредством радиоизотопного исследования (14,21,23,25). Однако, данный метод является весьма дорогостоящим и может быть применён только в крупных онкологи­ческих центрах, так как для его осуществления необходимо наличие портативной гамма - камеры. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о невысокой чувствительности биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в диагностике регионарных метастазов у больных первичной меланомой кожи (18, 22). Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает ведущее место среди неионизирующих методов диагностики метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах. Однако, диагностическая эффективность сонографии в настоящее время является недостаточной (11,16)

Ультразвуковая доплерография основана на эффекте, описанном австрийским физиком К. Доплером в 1842 г., суть которого заключается в изменении длины звуковой волны при её отражении от движущегося объекта. Приближение объекта к источнику сигнала вызывает увеличение частоты колебаний, а удаление - к её уменьшению. При сопоставлении исходной частоты УЗ с изменённой можно определить доплеровский сдвиг и рассчитать скорость движения объекта и охарактеризовать потоки крови в сосудах. Доплерография может быть непрерывной (CW - постоянно-волновой режим, когда один пьезоэлемент излучает, а второй принимает УЗ) и импульсной (PW - режим, когда один датчик поочерёдно излучает и отражает). Дуплексное сканирование - сочетание обычного режима серой шкалы с режимом цветового доплеровского картирования. (8) Имеются сведения о применении данного метода у больных с карциномой молочной железы, щитовидной железы, для выявления реваскуляризации опухоли почки, а также при других локализациях опухолей. (13,14,15,17,19,20,24,). Данный метод не является дорогостоящим и не требует затрат. В доступной литературе мы не обнаружили сведений о применении этого метода в диагностике метастазов в лимфатических узлах у больных с первичной меланомой кожи.

Исходя из собственного клинического опыта, мы полагаем что ЦДК регионарных лимфатических узлов должно обязательно выполняться у больных первичной меланомой кожи. Раннее выявление метастазов (микрометастазов) меланомы в не пальпируемых регионарных лимфатических узлах позволит улучшить результаты лечения пациентов.

Показания к применению ЦДК не увеличенных регионарных лимфатических узлов:

Противопоказаний к применению ЦДК нет.

Показания к выполнению биопсии не увеличенных регионарных лимфатических узлов:

Противопоказания к выполнению биопсии не увеличенных регионарных лимфатических узлов:

Материально-техническое обеспечение метода

Материально техническое обеспечение включает:

Описание методов.

Ультразвуковой этап.

Процедура проводится в положении больного на спине или на боку. При ультразвуковом исследовании используется цветное доплеровское картирование (ЦДК). При этом применяются секторный и линейный датчики с рабочей частотой от 7 до 10 МГц, которые устанавливаются в области ворот лимфатического узла. Ниже представлен рисунок 1, где схематически изображен лимфатический узел и питающие его сосуды в области ворот (4).

Рисунок 1. Схематическое изображение ЛУ и питающих его сосудов.

  1. Капсула
  2. Трабекула
  3. Корковое вещество
  4. Фолликулы
  5. Мозговое вещество
  6. Синусы
  7. Приносящие лимфатические сосуды вместе с кровеносными сосудами
  8. Выносящие лимфатические сосуды вместе с кровеносными сосудами
  9. Ворота лимфатического узла
  10. Мелкие лимфатические и кровеносные сосуды

Производится сравнительная оценка сосудистого рисунка неизмененного и метастатически пораженного лимфатического узла. В момент исследования оценивается несколько факторов: форма лимфатического узла, его контур, эхоструктура, размеры лимфатических узлов, их количество, васкуляризация. Неизмененные лимфатические узлы характеризуются округлой или продолговатой формой с четким контуром и гомогенной эхоструктурой, с четкой границей между мозговым и корковым веществом лимфатического узла (изображение 2). Чаще всего они имеют один или два питающих их сосуда.

Рисунок 2. УЗИ. Неизмененный лимфатический узел левой подмышечной области

Пораженные лимфатические узлы неправильной формы с неровными контурами (рисунок 4). Эхоструктура оценивается по нескольким критериям: как солидный узел, “узел в узле”, лимфатический узел с сохранением коркового слоя и с полостью распада и лимфатический узел без сохранения коркового слоя и с полостью распада. Выполняется сравнительная характеристика показателей ЦДК по пульсационному индексу (PI), индексу резистентности (RI), пиковой систолической скорости кровотока (PSV), конечной диастолической скорости (EDV), индексу Стюарта. Эти показатели оцениваются в сосуде, входящем в лимфатический узел, в области ворот (рисунок 3,5). 

Рисунок 3. ЦДК. Неизмененный лимфатический узел левой подмышечной области


Рисунок 4. УЗИ Метастатически пораженный лимфатический узел правой пахово-бедренной области


Рисунок 5. ЦДК Метастатически пораженного лимфатического узла правой паховобедренной области

Результаты заносятся в протокол ультразвукового исследования, представленный ниже (приложение 1).

Приложение 1. Протокол ультразвукового исследования лимфатических узлов.

Узи регионарного лимфатического коллектора.

Дата:                                Ф. И. О. больного:

№ истории болезни: ЭГИ №:

I. Анатомическая группа исследуемых л/узлов:

II. Размеры лимфатических узлов:

III. Количество лимфатических узлов:

IV. Форма лимфатических узлов:

V. Контур лимфатического узла:

VI. Эхоструктура лимфатического узла:

VII. ЦДК:

VIII. Количество сосудов:

IX. Связь л/у с кожей:

X. Отношение лимфатических узлов к магистральным сосудам:

Заключение:

Методика выполнения:

Эта функция вычисляет индекс резистентности R1 и индекс Стюарта S/D по двум значениям скоростей (PSV и EDV) по доплеровской спектрограмме.

Индекс резистентности R=(PSV- EDV) / PSV

Индекс Стюарта S/D = PSV / EDV

PSV - пиковая систолическая скорость

EDV - конечная диастолическая скорость

Результаты показателей ЦДК:

Показатели ЦДК неизмененного лимфатического узла:

Показатели ЦДК у пораженного метастазами лимфатического узла:

Хирургический этап.

Под общим наркозом пациенту выполняется широкое иссечение первичной меланомы кожи с пластическим замещением раневого дефекта местными тканями, либо свободным кожным лоскутом. При наличии у пациента сонографических данных и показателей ЦДК, свидетельствующих о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, производится их эксцизионная биопсия со срочным гистологическим исследованием. При отсутствии микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, регионарная лимфадэнэктомия не выполняется и операция на этом заканчивается. При наличии микрометастазов опухоли в лимфатических узлах одномоментно выполняется лечебная регионарная лимфаденэктомия.

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Осложнений при выполнении данных методик мы не наблюдали.

Эффективность использования метода

Цветное доплеровское картирование регионарных ЛУ выполнено у 152 больных с первичной меланомой кожи без клинически определяемых регионарных и отдаленных метастазов. Все пациенты были разделены на 2 группы. К первой группе (опытная) были отнесены 52 пациента, которым после сонографии и ЦДК регионарных лимфатических узлов была выполнена их биопсия. Вторая группа (контрольная) составила 100 человек, которым после сонографии и ЦДК биопсия лимфатических узлов не выполнялась.

Из первой группы (52 человека) у 11 (21.2%) человек при ЦДК выявлены высокие показатели PSV (пиковая систолическая скорость), EDV (конечная диастолическая скорость), S/D (индекс Стюарта) кровотока в воротах исследованного лимфатического узла, a PI (пульсационный индекс) <1.000. На основании этих данных исследованные ЛУ были расценены как метастатически пораженные. У оставшихся 41(78.8%) пациентов

показатели PSV (пиковая систолическая скорость) и PI (пульсационный индекс) тоже оставались высокими, но EDV (конечная диастолическая скорость) равна нулю, S/D- индекс Стюарта вообще не определялся. Н а основании полученных данных ЦЦК лимфатические узлы у этих 41 больных были расценены как непораженные.

Всем этим 52 больным выполнена биопсия лимфатических узлов, с последующим гистологическим исследованием. Данные гистологического исследования были сопоставлены с результатами сонографии и ЦДК. Из данного числа больных, у 11(21.2%) пациентов при гистологическом исследовании установлены метастазы в макроскопически неизмененных, лимфатических узлах. В 41(78.8%) случаях при морфологическом исследовании лимфатические узлы оказались метастатически непораженными, подтвержденные иммуногистохимическим исследованием с НМВ 45b и CD63. Таким образом, было получено гистологическое подтверждение точности метода ЦДК и гипердиагностики сонографии.

Судьба всех 152 больных, включенных в исследование, прослежена в течение двухлетнего периода. В опытной группе из 41 оперированного, которые ранее были подвергнуты биопсии лимфатических узлов, без обнаружения метастазов, появились метастазы опухоли в лимфатических узлах того же регионарного коллектора только у двух пациенток через 1.5 года, а у остальных прогрессирование процесса не было отмечено. У контрольной группы (100 пациентов) в течение 2 лет клинических данных за регионарные и отдаленные метастазы опухоли не получено. Таким образом, чувствительность и диагностическая эффективность (9) метода ЦДК приближаются к 100 %.

Список литературы

  1. Анисимов В. В., Горделадзе А. С., Барчук А. С. и др. Меланома кожи: Атлас клинико­морфологической диагностики. СПБ.: «Наука». 1999. 107 с.
  2. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи; Ч. 1. СПБ.: «Наука». 1995.151 с.
  3. А.С.Барчук, В.В.Анисимов. Показания к выполнению профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных первичной меланомой кожи// Пособие для врачей 2005г стр. 12
  4. Бронников С.М. Анатомия и топография л/узлов взрослого человека. / Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1978. 25 с.
  5. Вагнер Р. И., Анисимов В. В„ Барчук А. С. Меланома кожи; ч,2. СПБ.: «Наука». 1996.274 с.
  6. Вагнер Р. И., Хачатурян Л. М. Показания к регионарной лимфаденэктомии при меланобластомах кожи конечностей //Вопросы онкологии. 1974. № 9. С. 33—38.
  7. Вагнер Р. И., Анисимов В. В. Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии при первичных меланомах кожи головы и шеи // Вестник хирургии. 1988. №10. С. 8-12.
  8. Важенин А.В., Воронин М.И., Ваганов Н.В., Васильченко М. В., Брежнева Л. Э., Шарабура Т. М. //Лучевая диагностика и лучевая терапия,- Челябинск, «Иероглиф», 2003-136с.
  9. Власов В.В. Эффективность диагностических методов. М.,1988. 256с.
  10. Журавлёв К. В., Барчук А. С, Вагнер Р. П., Анисимов В. В. Профилактические лимфаденэктомии при меланомах кожи нижних конечностей // Вопросы онкологии. 1994. № 1-3. С. 59-64.
  11. Заболотская Н.В. Возможности ультразвукового метода исследования при поражении лимфатических узлов: Тез. докл. V междунар. конфер: "Ультразвуковая диагностика и дополнительные методы исследований. М., 15- 16 мая 1995 г. М., 1995. С. 21
  12. Кудрявцева Г. Т., Втюрин Б. М., Чикваидзе Г. Г.. Медведев В. С. Комплексное лечение меланом кожи головы и шеи // Рос. Онкол. журнал. 1999. №2. С. 12-14.
  13. Трофимова Е.Ю. Сосуды молочной железы. Глава на лазерном диске «Ультразвук и сосуды. Диагностическая практика».-М., 1999.
  14. Трофимова Е. Ю. Особенности ультразвуковой допплерографии при раке молочной железы //Ультразвуковая диагностика. -2000. -№2. -С.26-29.
  15. Фисенко Е.П., В.А. Сандриков. Результаты комплексного ультразвукового исследования объемных образований молочной железы. //Ультразвуковая диагностика,- 1998.-ЖЗ. -С.39-43.
  16. Asai S., Miyachi Н., Oshima S., Kawakami С., Kubota М., Ando Y. A scoring system for ultrasonographic differentiation between cervical malignant lymphoma and benign lymphadenitis. Rinsho Byori. 2001 Jun; 49(6):613-9. Related Articles, Links.
  17. Birdwell R.L. Ikeda D.M., Jeffrey S.S. et al. Jr. Preliminary experience with power Doppler imaging of solid breast masses. // AJR:-1997. Vol. 169, №3.-P.703-7.
  18. Boan J.F., Santisteban М., Garcia - Velloso M.J. et.al. Clinical usefulness of node biopsy and 18F-FDG-PET in the initial regional lymph node staging,
  19. Buadu L.D., Murakama J., Murayama-S. et al. Colour Doppler sonography of breast masses: a multiparameter analysis //Clin. Radiol.-1997. -Vol.52, №12/-P.917-23.
  20. Burke W., Daly M, Garber J. et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2. Cancer Genetics Studies Consortium.//JAMA.-1997. -Vol.26, №12. -P.997-1003.
  21. Kazuyuki I., Toshiaki S., Akifumi Y. Update statistical date for malignant melanoma in Japan // Int. J. Clin. Oncol. 2001. V. 6. P. 109-116.
  22. Kuhn J.A., McCarty T.M. Malignant melanoma and sentinel lymph node biopsy // Cancer invest. 1999. V. 17. № 1. P. 39-46
  23. Recent Results Cancer Res 2001;158:129-36 The predictive value of the sentinel lymph node in malignant melanomas. Bachter D, Michl C, Buchels H, Vogt H, Balda BR. Klinik fur Dermatologie und Allergologie, Augsburg, Germany.
  24. Takeuchi Y, Suzuki H, Omura K, Shigehara T, Yamashita T, Okumura K, Shimada F. Differential diagnosis of cervical lymph nodes in head and neck cancer by ultrasonography Auris Nasus Larynx. 1999 Jul; 26(3):331-6. Related Articles, Books, LinkOut
  25. Wrone-DA; Tanabe-KK; Cosimi-AB; Gadd-MA; Souba-WW; Sober-AJ AD: Lymphedema after sentinel lymph node biopsy for cutaneous melanoma: a report of 5 cases. Massachusetts General Hospital Melanoma Center, Department of Dermatology, Massachusetts General Hospital, Boston 02114, USA. SO: Arch-Dermatol. 2000 Apr; 136(4): 511-4

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ