Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Показания к выполнению профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных первичной меланомой кожи

Авторы: проф. А. С. Барчук, д. м. н. В. В. Анисимов

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации Государственное учреждение науки

Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова

«УТВЕРЖДАЮ» Председатель секции по онкологии УС М3 и СР РФ академик РАМН, профессор В. И. Чиссов

Пособие для врачей, Санкт-Петербург, 2005

Введение

Одним из наиболее спорных моментов в проблеме лечения больных первичной меланомой кожи является вопрос о необходимости и целесообразности выполнения этим пациентам, наряду с широким иссечением первичной опухоли, профилактической регионарной лимфаденэктомии (ПРЛЭ), то есть удаления клинически не поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов (1,13).

В настоящее время уже трудно выяснить, кто из авторов впервые предложил выполнять эту профилактическую операцию. Однако, вот уже в течение последних 50 лет в литературе проводится неослабевающая дискуссия о том, нуждаются ли больные первичной меланомой кожи без клинически определяемых регионарных метастазов в выполнении им ПРЛЭ (8,10,12).

Как известно, одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов у больных с первичными меланомами кожи является факт наличия метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах (2,7,9). По данным литературы, частота «скрытых» метастазов, выявляемых при гистологическом исследовании клинически не поражённых лимфатических узлов колеблется от 5 до 50% (3). Установлено, что при наличии у пациентов непальпируемых, но выявляемых гистологически метастазов меланомы в подмышечных лимфатических узлах результаты 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения составляют 73%. При наличии пальпируемых регионарных метастазов диаметром менее 2-х см, 2—4 см и более 4-х см, результаты 5-летней выживаемости, соответственно, равны 46, 22 и 18%. В том случае, если имеют место фиксированные, пальпаторно не смещаемые метастазы, только 13% таких больных переживают 5-летний срок наблюдения после удаления метастазов (7).

Сама идея о необходимости профилактического удаления клинически не поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов первоначально основывалась на положении о том, что у больных первичной меланомой кожи метастазирование опухоли имеет двухэтапный характер. В первую очередь происходит лимфогенное распространение метастазов с поражением регионарных лимфатических узлов, и только позже наблюдается гематогенное метастазирование с возникновением отдалённых метастазов. По данным многочисленных авторов к моменту выявления первичной меланомы кожи у значительной части больных уже имеют место микрометастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах (4,5).

Поэтому теоретическим обоснованием ПРЛЭ является реальная вероятность того, что эти микрометастазы в дальнейшем могут стать источником диссеминации опухолевого процесса. Иными словами, выполнение профилактического удаления регионарного лимфатического коллектора может исключить потенциально существующую возможность дальнейшего метастазирования опухоли. Таким образом, выполнение ПРЛЭ направлено прежде всего на профилактику метастазирования меланомы кожи.

Начиная с 1967 года под эгидой ВОЗ проводилось кооперированное рандомизированное исследование по изучению целесообразности выполнения ПРЛЭ больным первичной меланомой кожи нижних конечностей (протокол № 1). Результаты этого исследования, опубликованные в 1977 году не выявили преимущества ПРЛЭ по сравнению с лечебной регионарной лимфаденэктомией, выполненной пациентам при наличии у них клинически поражённых метастазами лимфатических узлов. На основании этого вывода меланомная группа ВОЗ приняла решение не рекомендовать выполнение ПРЛЭ больным с первичными меланомами кожи нижних конечностей (17).

Однако, по нашему мнению, данное клиническое испытание с самого начала было запланировано нерационально; поэтому его результаты на некоторое время отодвинули адекватное решение проблемы о целесообразности выполнения ПРЛЭ. Дело в том, что в этом исследовании ПРЛЭ выполнялась случайно отобранным больным с первичной меланомой кожи нижних конечностей без учёта наличия или отсутствия у них клинико-морфологических факторов, способствующих регионарному метастазированию. Поэтому основной вывод проведенного исследования заключался отнюдь не в полном отрицании целесообразности выполнения ПРЛЭ, а в том, что эта операция просто не должна выполняться всем больным с первичной меланомой кожи нижних конечностей.

В течение последних 10 лет интенсивно изучается вопрос о показаниях к выполнению ПРЛЭ на основании биопсии у пациента так называемого «сторожевого» регионарного лимфатического узла, выявляемого посредством радиоизотопного исследования (14,15). Однако, данный метод является весьма дорогостоящим и может быть применён только в крупных онкологических центрах, так как для его осуществления необходимо наличие портативной гамма - камеры. Кроме того, литературные данные свидетельствуют о невысокой чувствительности биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в диагностике регионарных метастазов у больных первичной меланомой кожи (11,16).

Исходя из собственного клинического опыта мы убеждены в том, что выполнение ПРЛЭ необходимо, но только строго определённому контингенту больных первичной меланомой кожи с наличием у них клиникоморфологических факторов, способствующих регионарному метастазированию. Как показывают наши исследования, при возникновении у больных первичной меланомой кожи клинически определяемых регионарных метастазов прогноз заболевания ухудшается в среднем в 1,8 раза (6,8).

Показания и противопоказания к применению профилактической регионарной лимфаденэктомии

Показания:

Противопоказания:

Материально-техническое обеспечение метода

Материально техническое обеспечение данного метода включает стандартный набор хирургического инструментария, например, регистрационные номера 97/265, 97/727.

Описание метода

Для определения показаний к выполнению ПРЛЭ была исследована зависимость частоты регионарного метастазирования у больных первичной меланомой кожи от 12 клинико-морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного: пол и возраст пациентов, анатомическая локализация первичной опухоли, линейные размеры меланомы, её визуальная окраска и клиническая симптоматика, критерии Кларка и Бреслоу, фон возникновения первичной опухоли, клеточный тип, степень пигментации, факт наличия или отсутствия изъязвления эпидермиса над меланомой.

Всего в исследование были включены 524 больных первичной меланомой кожи, которым выполнялось только широкое иссечение первичной опухоли без ПРЛЭ и каких-либо дополнительных методов лечения. Судьба всех пациентов была прослежена в сроки не менее 5 лет и обязательно с учётом возникновения у них регионарных метастазов в течение этого времени. Поскольку анатомическая локализация первичной опухоли является одним из наиболее важных прогностических факторов, все пациенты были разделены по этому фактору на 4 группы (Таблица 1).

Таблица 1

Частота регионарного метастазирования в течение 5 лет и степень ухудшения прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи в зависимости от анатомической локализации первичной опухоли

Локализация первичной меланомы кожи Общее число больных Частота регионарного метастазирования (%) Степень ухудшения прогноза (%)
Голова и шея 53 20,9 20,2 (в 1,6 раза)
Верхние конечности 79 15,2 17,6 (в 1,3 раза)
Туловище 163 28,8 29,5 (в 2,1 раза)
Нижние конечности 229 20,9 31,9 (в 1,72 раза)
Всего 524 - -

В результате факторного анализа были выявлены только те клиникоморфологические факторы, которые статистически достоверно влияли на частоту метахронного регионарного метастазирования. Таким образом, у пациентов для каждой конкретной анатомической локализации первичной опухоли были определены статистически достоверные факторы риска регионарного метастазирования.

Последующий многофакторный анализ позволил идентифицировать те строго ограниченные группы больных первичной меланомой кожи, у которых сочетание нескольких факторов риска резко повышало вероятность возникновения регионарных метастазов более чем на 50%. Это значит, что выполнение ПРЛЭ может считаться клинически оправданным, по меньшей мере, у каждого второго из таких пациентов, так как при гистологическом исследовании профилактически удалённых регионарных лимфатических узлов более чем у 50% больных были обнаружены микрометастазы.

1. Локализация первичной опухоли на коже головы и шеи

На основании анализа результатов радикального хирургического лечения больных с первичными меланомами кожи головы и шеи выявлено 5 клиникоморфологических факторов риска регионарного метастазирования для пациентов с данной анатомической локализацией первичных опухолей (Р < 0,05):

  1. Мужской пол.
  2. Толщина первичной опухоли более 3,0 мм по Бреслоу.
  3. Глубина инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани IV - V по Кларку.
  4. Возраст 50—69 лет.
  5. Локализация первичной опухоли на коже шеи или височной области.

Многофакторный анализ показал, что при наличии у каждого конкретного пациента двух и более любых факторов риска частота возникновения в последующем регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи значительно повышается. Так, при отсутствии у пациентов с первичными меланомами кожи головы и шеи факторов риска регионарного метастазирования частота возникновения регионарных метастазов составляет 11,1%. При наличии у пациентов только одного фактора риска регионарного метастазирования частота возникновения регионарных метастазов составляет 5,9, двух - 58,3, трёх - 54,5, четырёх - 66,7 и всех пяти факторов риска - 100,0%.

При наличии у пациента с первичной меланомой кожи области головы и шеи любых 2-х и более из 5 вышеприведенных факторов риска регионарного метастазирования, наряду с широким иссечением первичной опухоли, целесообразно выполнять профилактическое удаление шейных регионарных лимфатических узлов.

При хирургическом лечении первичных меланом кожи области головы и шеи удаление только отдельных групп лимфатических узлов шеи даже с профилактической целью не оправдано. Поэтому профилактическая лимфаденэктомия при локализации меланом на коже нижней половины лица должна выполняться в объёме операции Ванаха по второму варианту (удаление подбородочных, подчелюстных лимфатических узлов, а также глубоких шейных лимфатических узлов из сонного треугольника шеи). Для всех остальных локализаций первичной опухоли в пределах кожи головы и шеи профилактическую лимфаденэктомию целесообразно производить в объёме футлярно-фасциального иссечения клетчатки и лимфатических узлов шеи или в объёме операции Крайля с обязательным сохранением лицевого и добавочного нервов, что позволяет избежать функциональных и косметических дефектов у пациентов.

2. Локализация первичной опухоли на коже верхних конечностей

Определены 3 клинико-морфологических фактора риска регионарного метастазирования для пациентов с локализацией первичной опухоли на коже верхних конечностей ( Р < 0,05):

  1. Толщина первичной опухоли более 4,0 мм по Бреслоу;
  2. Уровень инвазии первичной опухоли III — V по Кларку;
  3. Наличие изъязвления эпидермиса над первичной опухолью.

При наличии у каждого конкретного пациента этих трёх факторов риска частота возникающих в процессе наблюдения регионарных метастазов значительно повышается (Таблица 2).

Таблица 2

Частота возникновения регионарных метастазов меланом кожи верхних конечностей в зависимости от числа сочетающихся факторов риска

Число сочетающихся факторов Общее число больных Из них развились регионарные метастазы
Абс. число %
0 13 0 0
1 17 1 5,9
2 24 6 25,0
3 10 5 50,0

При наличии у пациента с первичной меланомой кожи верхних конечностей вышеприведенных всех трёх факторов риска регионарного метастазирования, наряду с широким иссечением первичной опухоли, целесообразно выполнение профилактической подмышечной регионарной лимфаденэктомии. Профилактическая операция должна выполняться в стандартном объёме с удалением подключичных, межпекторальных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов.

3. Локализация первичной опухоли на коже туловища

Выявлено 5 клинико-морфологических факторов риска регионарного метастазирования для пациентов с локализацией первичной опухоли на коже туловища (Р < 0,05), (Таблица 3). Многофакторный анализ показал, что при наличии у того или иного пациента с первичной меланомой кожи туловища сочетания любых трёх и более факторов риска частота возникновения регионарных метастазов значительно повышается (Таблица 4).

Таблица 3

Частота возникновения регионарных метастазов меланом кожи туловища в зависимости от числа сочетающихся факторов риска.

Факторы риска Частота регионарного метастазирования (%)
Толщина первичной опухоли более 2 мм по Бреслоу 55,4
Уровень инвазии первичной опухоли III — V по Кларку 48,7
Мужской пол 51,5
Изъязвление эпидермиса над опухолью 49,5
Возникновение первичной опухоли на фоне неизменённой кожи (de novo) 49,4

Таблица 4

Частота возникновения регионарных метастазов меланом кожи туловища в зависимости от числа любых сочетающихся факторов риска.

Число сочетающихся факторов Общее число больных Из них развились регионарные метастазы
Абс. число %
0 8 0 0
1 28 4 14,3
2 36 7 19,4
3 38 18 47,4
4 33 18 54,5
5 20 17 85,0

Таким образом, при наличии у пациента с первичной меланомой кожи туловища сочетания 3-х и более вышеприведенных факторов риска регионарного метастазирования, целесообразно помимо широкого иссечения первичной опухоли выполнять также и профилактическую регионарную лимфаденэктомию.

Для рационального выполнения этой операции необходимо знать, какой из лимфатических коллекторов (надключичный, паховый, подмышечный) является регионарным для каждой конкретной локализации меланомы кожи туловища. Иными словами, в каком регионарном лимфатическом коллекторе в данном случае следует ожидать возникновение метастазов. Лимфоотток от кожных покровов туловища в основном направлен в 3 билатеральные группы регионарных лимфатических узлов: паховую, подмышечную и надключичную (боковой треугольник шеи). Однако, имеющиеся анастомозы между отводящими контралатеральными лимфатическими сосудами кожи создают возможность так называемого перекрёстного метастазирования в лимфатические узлы противоположной половины туловища, как в сагиттальной, так и в горизонтальной плоскостях.

При анализе клинического течения заболевания у 222 больных первичной меланомой кожи туловища выделены пограничные полосы направления лимфооттока. Зоной перекрёстного метастазирования в сагиттальной плоскости (между правыми и левыми подмышечными, а также между правыми и левыми паховыми лимфатическими узлами), как по передней, так и по задней поверхности туловища является полоса кожи шириной 6 см с центром по средней линии туловища (по 3 см вправо и влево от неё). Зоной перекрёстного метастазирования в горизонтальной плоскости (между правыми подмышечными и правыми паховыми, а также между левыми подмышечными и левыми паховыми лимфатическими узлами) является полоса кожи шириной 3 см с центром по линии, соединяющей правую и левую передние верхние подвздошные ости, билатерально продолжающейся на заднюю поверхность туловища к проекции остистого отростка 2-го поясничного позвонка (на 1,5 см вверх и вниз отданной линии).

Таким образом, больным с меланомой кожи туловища при локализации первичной опухоли в зоне перекрёстного метастазирования выполнение ПРЛЭ не показано.

4. Локализация первичной опухоли на коже нижних конечностей

Выявлены 5 клинико-морфологических факторов риска регионарного метастазирования для больных с локализацией меланом на коже нижних конечностей (Р < 0,05) (Таблица 5).

Таблица 5

Факторы риска регионарного метастазирования меланом кожи нижних конечностей

Факторы риска Частота регионарного метастазирования (%)
Толщина первичной опухоли более 3 мм по Бреслоу 44,7
Глубина инвазии первичной опухоли IV - V по Кларку 33,3
Локализация первичной опухоли на коже стопы 41,0
Возраст 40-59 лет 29,5
Мужской пол 44,4

Многофакторный анализ показал, что при наличии у того или иного пациента с первичной меланомой кожи нижних конечностей сочетания любых трёх и более факторов риска частота возникновения регионарных метастазов значительно повышается (Таблица 6 ).

Таблица 6

Частота возникновения регионарных метастазов меланом кожи нижних конечностей в зависимости от числа любых сочетающихся факторов риска

Число сочетающихся факторов Общее число больных Число больных с развившимися регионарными метастазами
Абс. число %
0 39 3 7,7
1 77 14 18,2
2 58 10 17,2
3 36 17 47,2
4 17 11 64,7
5 2 1 50,0

На основании полученных данных следует, что при наличии у пациента с первичной меланомой кожи нижних конечностей 3-х и более факторов риска, наряду с широким иссечением первичной опухоли, целесообразно выполнение профилактической лимфаденэктомии в объёме операции Дюкена (удаление бедренных и паховых лимфатических узлов).

Сводные данные о показаниях к выполнению ПРЛЭ в зависимости от анатомической локализации первичной меланомы кожи представлены в приложении.

5. Локализация первичной меланомы кожи в зоне регионарного лимфатического коллектора

Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что у больных с первичной меланомой кожи при близком расположении первичной опухоли к регионарным лимфатическим узлам целесообразно выполнять широкое иссечение меланомы и ПРЛЭ одним блоком. Наши собственные наблюдения показывают, что такой подход клинически и хирургически является оправданным при локализации первичной опухоли непосредственно в зоне регионарного лимфатического коллектора, а также на расстоянии до 5 см от него. Несоблюдение этого правила может повлечь за собой неадекватность выполнения последующей (при возникновении клинически определяемых метастазов) лечебной регионарной лимфаденэктомии. Очевидно, что наличие послеоперационного рубца в зоне лимфатического коллектора не только дезорганизует направление лимфооттока, но также затрудняет осуществление принципов зональности и футлярности при выполнении лечебной лимфаденэктомии.

Возможные осложнения, их профилактика и купирование

Имеющийся в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова опыт свидетельствует о том, что частота послеоперационных осложнений при выполнении больным ПРЛЭ не превышает частоту послеоперационных осложнений при традиционных (лечебных) лимфаденэктомиях. Летальных исходов после выполнения ПРЛЭ мы не наблюдали.

Характер и частота послеоперационных осложнений при выполнении ПРЛЭ

Самым серьёзным осложнением у пациентов является тромбэмболия ветвей лёгочной артерии. Поэтому для профилактики данного осложнения со вторых суток после операции пациентам должны быть назначены антикоагулянты. Обычно используется введение гепарина по 5000 ед. подкожно 3 раза в сутки в течение 5-7 суток под контролем данных коагулограммы крови.

Эффективность использования метода

В проспективное исследование были включены 67 больных первичной меланомой кожи нижних конечностей без клинически определяемых транзитных, регионарных или отдалённых метастазов с наличием у них 3-х и более факторов регионарного метастазирования.

Все больные были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 22 больных, которым наряду с широким иссечением первичной опухоли была выполнена ПРЛЭ. Ко второй (контрольной) группе были отнесены 45 пациентов, которым выполнялось только широкое иссечение первичной меланомы кожи. Из этих 45 больных 25-и (55,5%) в различные сроки было выполнено удаление регионарных лимфатических узлов только при наличии клинических признаков их метастатического поражения. Судьба всех 67 больных была прослежена в сроки не менее 10 лет с момента иссечения первичной опухоли. Следует отметить высокую однородность сравниваемых двух групп больных по основным клинико-морфологическим показателям (пол, возраст, критерии Кларка и Бреслоу), что позволило получить достоверные результаты.

Сравнительный анализ двух групп пациентов показал, что у больных основной группы (ПРЛЭ) гораздо чаще имело место поражение метастазами только одного регионарного лимфатического узла, а максимальное число поражённых метастазами лимфатических узлов было равно трём. Напротив, в контрольной группе больных (ЛРЛЭ) чаще имело место множественное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а максимальное число поражённых лимфатических узлов составило 8. Таким образом, при выполнении ПРЛЭ среднее число поражённых лимфатических узлов у одного больного значительно меньше, чем при лечебной операции.

При сравнении топографии поражённых метастазами лимфатических узлов между группами пациентов отмечено, что ни у одного больного основной группы не было обнаружено поражение подвздошной группы лимфатических узлов, тогда как у 11,1% пациентов контрольной группы, наряду с поражением паховых лимфоузлов также имелись метастазы в подвздошные лимфатические узлы.

Сравнительные результаты выживаемости больных обеих групп представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительные результаты лечения больных меланомой кожи нижних конечностей в зависимости от выполнения профилактической или лечебной регионарной лимфаденэктомии (М ± m)

Группы пациентов Общее число больных Число больных, проживших 5 лет Число больных, проживших 10 лет
абс. число % абс. число %
Основная (ПРЛЭ) 22 17 77,2 ± 9,2 13 59,1 ± 10,7
Контрольная (ЛРЛЭ) 45 22 48,9 ± 7,4 21 48,8 ± 7,6

Таким образом, профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов у больных первичной меланомой кожи нижних конечностей позволяет добиться существенного (на 28,3 %) улучшения результатов 5-летней выживаемости больных (Р<0,02). В то же время различие результатов 10-летней выживаемости между группами пациентов в 10,3% позволяет говорить только о тенденции улучшения 10-летних результатов лечения после выполнения ПРЛЭ.

Больные меланомой кожи составляют значительную группу в контингенте пациентов, находящихся под наблюдением онколога. Как показывают наши наблюдения, сегодня у 20—30% радикально оперированных больных с первичной меланомой кожи уже имеют место клинически неопределяемые (скрытые) регионарные метастазы. В значительной степени этот факт и объясняет неудовлетворительные результаты лечения пациентов. Предложенная нами избирательная ПРЛЭ, выполняемая на основании наличия у больного с первичной меланомой кожи клинико-морфологических факторов риска регионарного метастазирования, направлена прежде всего на профилактику регионарных метастазов, что позволяет добиться существенного улучшения результатов 5-летней выживаемости пациентов. Внедрение в практическое здравоохранение принципов хирургического лечения больных первичной меланомой кожи с учетом показаний к выполнению ПРЛЭ будет способствовать значительному повышению медицинской и экономической эффективности терапии пациентов.

Список литературы

  1. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи; Ч. 1. СПБ.: «Наука». 1995. 151 с.
  2. Анисимов В. В., Горделадзе А. С., Барчук А. С. и др. Меланома кожи: Атлас клинико-морфологической диагностики. СПБ.: «Наука». 1999. 107 с.
  3. Вагнер Р. И., Анисимов В. В. Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии при меланомах кожи нижних конечностей // Вопр. Онкологии. 1986. № 12. С. 13-18.
  4. Вагнер Р. П., Анисимов В. В. Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии при первичных меланомах кожи туловища.// Вестн. Хирургии. 1986. № 11. С. 40 - 43.
  5. Вагнер Р. И., Анисимов В. В. Показания к профилактической подмышечной лимфаденэктомии при меланомах кожи верхней конечности // Вестн. Хирургии. 1987. № 10. С. 46-50.
  6. Вагнер Р. И., Анисимов В. В. Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии при первичных меланомах кожи головы и шеи // Вестн. Хирургии. 1988. № 10. С. 8-12.
  7. Вагнер Р. И., Анисимов В. В., Барчук А. С. Меланома кожи; 4.2. СПБ.: «Наука». 1996. 274 с.
  8. Журавлёв К. В., Барчук А. С., Вагнер Р. И., Анисимов В. В. Профилактические лимфаденэктомии при меланомах кожи нижних конечностей // Вопр. Онкологии. 1994. № 1-3. С. 59-64.
  9. Кудрявцева Г. Т., Втюрин Б. М., Чикваидзе Г. Г., Медведев В. С. Комплексное лечение меланом кожи головы и шеи // Рос. Онкол. журнал. 1999. №2. С. 12-14.
  10. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. Минск «Беларусь». 2000.221 с.
  11. Boan J.F., Santisteban М., Garcia - Velloso M.J. et.al. Clinical usefulness of node biopsy and 18F-FDG-PET in the initial regional lymph node staging of cutaneous malignant melanoma // Eur. J. Nucl. Med. and Mol. Imag. 2002. V. 29. P. 64.
  12. Cascinelli N., Morabito A., Santinami М., Mackie R. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk. A randomized trial // Lancet. 1998. V. 351. № 9105. P. 793-796.
  13. Hersey P. Advances in management of melanoma // Austr. and N.Z.J. Med. 1999. is. 3. P. 292-299.
  14. Kaufmann R. Operative Therapie des malignen Melanoms // H + G. 2000. Bd. 75. S. 526-531.
  15. Kazuyuki I., Toshiaki S., Akifumi Y. Update statistical date for malignant melanoma in Japan // Int. J. Clin. Oncol. 2001. V. 6. P. 109-116.
  16. Kuhn J.A., McCarty T.M. Malignant melanoma and sentinel lymph node biopsy //Cancer invest. 1999. V. 17. № 1. P. 39-46.
  17. Veronesi U., Adamus J., Bandiera . et al. Stage I melanoma of the limbs: immediate versus delayed node dissection // Tumori. 1980. v. 66. P. 372-396.

Приложение

Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных с первичной меланомой кожи.

Анатомическая локализация первичной опухоли Факторы риска регионарного метастазирования Необходимое число факторов для выполнения операции Частота ожидаемого регионарного метастазирования (%)
Голова и шея
  1. Мужской пол
  2. Возраст 50-69 лет
  3. Локализация на коже шеи или височной области
  4. Толщина опухоли 3,0 и более мм по Бреслоу
  5. Уровень инвазии IV - V по Кларку
2 и более факторов 59,3
Верхние конечности
  1. Наличие изъязвления эпидермиса над опухолью
  2. Толщина опухоли 4,0 и более мм по Бреслоу
  3. Уровень инвазии V по Кларку
все 3 фактора 50,0
Туловище
  1. Мужской пол
  2. Факт возникновения меланомы de novo
  3. Наличие изъязвления эпидермиса над опухолью
  4. Толщина опухоли 2,0 и более мм по Бреслоу
  5. Уровень инвазии III - V по Кларку
3 и более факторов 58,2
Нижние конечности
  1. Мужской пол
  2. Возраст 40-59 лет
  3. Локализация опухоли на коже стопы
  4. Толщина опухоли 3,0 и более мм по Бреслоу
  5. Уровень инвазии IV — V по Кларку
3 и более факторов 52,7

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ