Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Местные рецидивы меланом кожи(факторы, способствующие их развитию, профилактика, лечение)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность 14.00.14 - онкология

Автор: В.В. Анисимов

Местные рецидивы меланом кожи(факторы, способствующие их развитию, профилактика, лечение)

Работа выполнена во II хирургическом отделении ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Р.И.ВАГНЕР

Консультант - кандидат медицинских наук Г.А.БЛИНОВА

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор А.В. ГУБАРЕВА, доктор медицинских наук В. В. МАРТЫНЮК

Ведущее учреждение - МНИОИ им.П.А.Герцена

Защита диссертации состоится 27 ноября 1964 г. в 14.00 на заседании специализированного совета по защите кандидатских диссертаций ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР K.074.38.01 (188646, Ленинград, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР.

Автореферат разослан 30 мая 1984 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук В.В.Худолей

Актуальность проблемы. Меланома кожи является одной из наиболее агрессивно протекающих опухолей человека. Она характеризуется ранним появлением и быстрым развитием регионарных и отдаленных метастазов, а также местных рецидивов после хирургического иссечения первичной опухоли.

Проблема лечения меланом кожи с каждым годом приобретает все большее значение, в связи с увеличением заболеваемости и неудовлетворительными результатами лечения больных ( Devis с соавт., 1976; Iscovich 1979; Holman с соавт., 1980; Schwartz с соавт., 1980; Balda 1981; Knut 1981; Szekeres, 1982).

Хирургическое вмешательство по-прежнему является наиболее эффективным методом лечения меланом кожи I и II стадий заболевания по Sylven (Демин В.Н. с соавт., 1965; Хачатурян Л.М., 1965; Баженова А.П., 1975; Трапезников Н.Н. с соавт., 1976;

Ward с соавт., 1968; Veronesi с соавт, 1980; Bodurtha с соавт., 1982; Lopez, 1983). Как ни странно, после экономных под местной инфильтрационной анестезией иссечений первичной опухоли местные ее рецидивы возникают далеко не всегда. С другой стороны, широкое, даже сверхрадикальное иссечение меланомы не является гарантией стойкого излечения больного, так как со временем в области послеоперационного рубца или пересаженного кожного лоскута может развиться рецидив первичной опухоли.

Ряд авторов отмечает, что продолжительность жизни пациентов значительно снижается при возникновении местных рецидивов меланом кожи (Mattsson с соавт., 1973; Сох 1974; Lee, 1980).

Поэтому изучение клинико-морфологических факторов, влияющих на возникновение местных рецидивов и определение путей профилактики последних приобретают важное практическое значение, так как в конечном итоге будут способствовать улучшению отдаленных результатов лечения меланом кожи.

Кроме того, нуждается в унификации и сам термин "местный рецидив" заболевания, поскольку до настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о том, что понимать под местным рецидивом меланомы кожи после ее хирургического иссечения (Сергеев С.И., 1972; Хачатурян Л.М., с соавт., 1972; Olsen, 1966; Koops с соавт., 1977; Pitt 1977; Karakousis с соавт., 1980; Couture 1982; Roses с соавт., 1983).

Стремление выявить причины развития местных рецидивов после хирургического иссечения первичных опухолей и в конечном итоге улучшить результаты лечения меланом кожи определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Основной целью исследования явилось определение понятия "местный рецидив" меланомы кожи после ее хирургического иссечения, выявление клинико-морфологических факторов, способствующих развитию местных рецидивов и выработка адекватных методов их лечения и профилактики.

Основными задачами исследования явились:

  1. Определение патогенеза местных рецидивов меланом кожи.
  2. Изучение влияния клинико-морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного, на частоту возникновения местных рецидивов меланом кожи.
  3. Определение оптимального подхода к лечению местных рецидивов меланом кожи.
  4. Изучение прогноза заболевания при возникновении местных рецидивов меланом кожи.
  5. Выработка адекватных путей профилактики местных рецидивов меланом кожи.

Научная новизна. Данное исследование является одним из первых в отечественной и зарубежной литературе, в котором на основании подробного клинико-морфологического анализа первичных меланом кожи и их рецидивных новообразований, возникших в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута установлено, что эмпирически сложившееся клиническое понятие местных рецидивов после хирургического иссечения меланом кожи не является патогенетически однородным.

На основании выявленных патогенетических особенностей рецидивных опухолей, клинически проявлявшихся как местные рецидивы, автором предложено морфологически обусловленное понятие "истинных местных рецидивов" меланом кожи, в которое включены повторно растущие опухоли, непосредственно связанные с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом, развившиеся либо из остатков первичных меланом, либо в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленных первичных меланом в рану в момент оперативного вмешательства.

В работе впервые в СССР посредством ретроспективного клинико-морфологического анализа определены факторы, способствующие возникновению рецидивных новообразований в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута. Изучен прогноз заболевания в зависимости от патогенеза рецидивных новообразований, намечены адекватные пути их лечения и профилактики.

Практическая ценность работы. Знание факторов, способствующих возникновению рецидивных новообразований меланом кожи позволило наметить пути профилактики клинических местных рецидивов. Выделение входящей в понятие клинических местных рецидивов патогенетической группы метахронных первично-множественных эпидер- модермальных меланом и их относительно хороший прогноз позволили дифференцированно подойти к хирургическому лечению клинических местных рецидивов.

Апробация работы. Материалы работы доложены 9 июня 1983 года на совместном заседании отделения опухолей легких и органов средостения, анестезиологии и реаниматологии, амбулаторной диагностики и терапии опухолей, лекарственной терапии опухолей, опухолей молочной железы, лаборатории экспериментальной и клинической патоморфологии, лаборатории экспериментальных опухолей, кафедры онкологии I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им.акад.И.П.Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 46  таблицами, 53 фотографиями. Указатель литературы содержит 90  названий работ отечественных и 214 иностранных авторов.

Материал и методика исследования

Клинический раздел работы. Материалом для исследования послужили истории болезни 1334 больных с гистологически верифицированной меланомой кожи I и II стадий заболевания по Sylven (1949), леченых в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова М3 СССР за период с 1946 по 1980 год включительно. Из 1334 больных у 976 первичная опухоль широко (отступя не менее 3 см от края) иссекалась в НИИ онкологии; у остальных 358 пациентов меланома кожи была иссечена в других лечебных учреждениях и они поступили в

Институт с развившимися местными рецидивами или метастазами опухоли. Границы иссечения первичной опухоли у этих 358 больных колебались.. от 0,1 до 5,0 см.

Клинический диагноз местного рецидива после хирургического иссечения меланомы кожи из 976 первичных больных был поставлен 53 (5,4±0,7%) пациентам, а из 358 больных, оперированных в других лечебных учреждениях - 122 (34,1±2,5%): всего 175 больным. При подробном анализе исследуемого материала выяснилось, что в понятие местных рецидивов меланом кожи a priori были включены все повторно растущие после иссечения первичных меланом кожи опухоли, располагавшиеся в пределах послеоперационного рубца (89 наблюдений), трансплантированного кожного лоскута (21 наблюдение), а также в коже и(или) подкожной клетчатке на расстоянии до 5 см включительно от рубца или края пересаженного лоскута (65 наблюдений). Учитывая ретроспективно и эмпирически сложившийся в НИИ онкологии единый подход к терминологии всех рецидивных новообразований меланом кожи, возникших в указанных областях, мы для ясности последующего изложения условились называть эти рецидивные новообразования "клиническими местными рецидивами" меланом кожи.

Иэ 175 больных с клиническими местными рецидивами последние возникли в течение первого года после иссечения первичной опухоли у 95 пациентов (54,3±3,8%); в течение 2 лет с момента иссечения первичной опухоли - у 138 больных (78,9±3,1%); в течение 3 лет - у 154 (88,0±2,5%) и в течение 5 лет с момента иссечения первичной опухоли - у 162 пациентов (96,2±2,0%).

Из 175 больных радикальному хирургическому лечению были подвергнуты 161, так как у 14 пациентов возникший клинический местный рецидив сочетался с отдаленными метастазами первичной опухоли.

Из клинических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного, и предположительно могущих оказывать влияние на возникновение и течение клинических местных рецидивов меланом кожи проанализированы: форма роста первичной опухоли, ее анатомическая локализация, клиническая симптоматика, наличие или отсутствие макроскопических сателлитов вокруг первичной меланомы, фон развития первичной опухоли по данным анамнеза, ее цвет, линейные размеры, стадия заболевания, пол и возраст больных, групповая принадлежность крови и Rh -фактор, вид лечения, объем иссечения первичной опухоли, вид обезболивания при операции и способ кожной пластики при закрытии раневого дефекта после иссечения первичных меланом кожи.

Морфологический раздел работы. Морфологическая часть работы включала в себя: I. Исследование макро- и микропрепаратов первичных опухолей, удаленных у 976 больных; 2. Исследование макро- и микропрепаратов клинических местных рецидивов, удаленных у 161 пациента.

Из гистологических факторов, характеризующих первичную опухоль и предположительно могущих оказывать влияние на возникновение клинических местных рецидивов проанализированы: клеточный тип первичной опухоли, фон ее развития, степень пигментации, интенсивность и клеточный состав лимфоидного инфильтрата в опухоли и окружающих ее тканях, наличие или отсутствие инвазии опухолевыми клетками вышележащего эпидермиса, изъязвления опухоли, микроскопических сателлитов, латеральной активности (пролиферации) пограничных меланобластов эпидермиса, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах, псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса над опухолью, инконтиненции пигмента, диссеминации опухоли в подлежащие ткани, кровоизлияний и некрозов в опухоли. Уровень инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани определялся согласно критериям, изложенным в работе Clark с соавт. (1969). Толщина первичной опухоли по Breslow (1970) измерялась посредством окуляр-микрометра при 105-кратном увеличении с точностью до 0,01 мм. Гистогенетический тип меланомы определялся на основании критериев, приведенных в работах Г.А.Блиновой (1969, 1971), согласно которым меланомы кожи по их гистогенезу подразделяются на эпидермодермальные и интрадермальные, возникающие, соответственно, из меланоцитов эпидермиса и меланоцитов, лежащих в дерме. Интенсивность лимфоидного инфильтрата в окружающих первичную опухоль тканях оценивалась по предложенной нами 6-балльной системе: 0 баллов - отсутствие инфильтрата, I балл - инфильтрат охватывает не более 1/4 окружности инвазивной части опухоли, 2 балла - инфильтрат охватывает не более 1/2 окружности инвазивной части опухоли, 3 балла - инфильтрат охватывает не более 3/4 окружности инвазивной части опухоли, 4 балла - инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его менее 0,1 мм; 5 баллов - инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его более 0,1 мм.

Из гистологических факторов, характеризующих клинический местный рецидив и предположительно могущих оказывать влияние на прогноз заболевания проанализированы: клеточный тип клинического местного рецидива, его локализация в тканях и слоях кожи, степень пигментации, гистологическая связь с послеоперационным рубцом или пересаженным кожным лоскутом или расстояние от них, толщина клинического местного рецидива, наличие или отсутствие инвазии опухолевыми клетками вышележащего эпидермиса, его изъязвления и активности (пролиферации) пограничных меланобластов.

Статистический раздел работы. По разработанной нами анкете на каждого больного была заполнена статистическая карта, удобная для обработки на ЭВМ и состоящая из 80 признаков, значения которых варьируют в пределах от 2 до 10. Исследование проводилось в 3 этапа по методике предложенной Ю.Кюном (1981). Обработка статистических данных в ходе исследования проводилась с использованием ЭВМ Минск-32 по 3 программам, составленным в НИИ кибернетики АН ЭССР (Петерсон И.П., 1970).

Результаты исследования

Патогенез клинических местных рецидивов меланом кожи

На основании клинических данных, а также изучения макро- и микропрепаратов клинических местных рецидивов меланом кожи у 161 больного все рецидивные новообразования удалось разделить на 6 анатомо-гистологических форм (табл.1).

Таблица 1

Частота различных анатомо-гистологических форм рецидивных новообразований меланом кожи

Порядковый номер формы Анатомо-гистологическая форма рецидивного новообразования Число наблюдений
абс. m
1 Одиночный узел с ровными краями 45 28,0±3,5
2 Множественные скопления опухолевых клеток по ходу сосудов и нервов 12 7,5±2,1
3 Опухолевый инфильтрат 27 16,8±2,9
4 Множественные неправильной формы узлы 21 13,0±2,7
5 Новые первичные опухоли 43 26,7±3,5
6 Сочетание форм 13 8,0±2,2
Всего Все формы 161 100,0

К первой анатомо-гистологической форме клинических местных рецидивов были отнесены одиночные, округлой формы опухолевые узлы с ровными четкими краями. В большинстве своем (75,6±6,5%) эти узлы не были связаны с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом и возникали вблизи от них преимущественно в подкожной клетчатке, независимо от объема иссечения первичной опухоли. В 64,6±7,2% наблюдений узлы имели размеры от 3,0 до 10,0 мм и появлялись в самые различные периоды времени после иссечения первичных меланом кожи III-У уровней инвазии по Clark с соавт. (1969). Из 34 рецидивных опухолей этой формы, не связанных с послеоперационным рубцом или пересаженным кожным лоскутом, 33 локализовались в подкожной клетчатке проксимально рубца или лоскута и дистально по отношению к регионарным лимфатическим узлам, то есть между бывшей первичной меланомой и регионарным лимфатическим коллектором. Учитывая вышеприведенные данные, можно заключить, что эта форма клинических местных рецидивов фактически является одиночными транзитными метастазами ранее иссеченной первичной меланомы в подкожную клетчатку и кожу вблизи бывшей первичной опухоли.

Вторая анатомо-гистологическая форма клинических местных рецидивов представляла собой множественные, мелкие, неправильной формы скопления опухолевых клеток по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов. В 50,0±5,1% наблюдений эти рецидивы были связаны с послеоперационным рубцом или пересаженным кожным лоскутом и возникали чаще после экономных под местной инфильтрационной анестезией иссечений первичных опухолей, имевших различную глубину инвазии в подлежащие ткани. Преимущественно они локализовались в подкожной клетчатке или в коже и подкожной клетчатке и в 41,7±14,9/6 наблюдений имели размеры менее 3,0 мм. В 91,7±4,2% случаев эти рецидивные новообразования возникали в течение первых 2 лет с момента иссечения первичной опухоли. 8 из 12 рецидивов этого строения были выявлены при профилактической реэксцизии послеоперационного рубца после экономного иссечения первичной опухоли, когда сам рецидив клинически еще не определялся.

По нашему мнению эта форма клинических местных рецидивов явилась результатом опухолевого лимфангита по сосудам и периневральным пространствам, развившегося после экономного иссечения первичных меланом кожи, когда удалялась только опухоль с окружающей ее кожей без необходимого слоя подкожной жировой клетчатки. Не исключено, что в развитии этой анатомо-гистологической формы клинических местных рецидивов свою роль сыграла местная инфильтрационная анестезия вследствие гидравлической препаровки окружающих первичную опухоль тканей.

К третьей форме клинических местных рецидивов отнесены опухолевые инфильтраты. Эти рецидивы, возникшие в 96,3±5,7% наблюдений после экономных иссечений первичных опухолей, в 88,0±6,2% случаев были связаны с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом и преимущественно локализовались в коже или в коже и подкожной клетчатке. В большинстве своем эти рецидивы возникли в течение первого года с момента иссечения первичных меланом кожи, которые, в свою очередь, преимущественно имели У уровень инвазии в подлежащие ткани. Все это говорит о том, что данная форма клинических местных рецидивов является опухолями, развившимися из остатков не полностью удаленных первичных меланом кожи, или так называемыми "процидивами".

Четвертую анатомо-гистологическую форму клинических местных рецидивов составили полициклической формы множественные опухолевые узлы. В 71,4±1,1% наблюдений эти узлы были связаны с послеоперационным рубцом или пересаженным кожным лоскутом и в 66,7±0,5% случаев возникли после экономных иссечений первичных опухолей. В 57,1±11,1% наблюдений опухолевые узлы имели размеры более 10,0 мм, возникали в самые различные сроки после иссечений первичных опухолей, преимущественно имевших III-У уровни инвазии в подлежащие ткани. У 54,5±15,7% больных с данной формой клинических местных рецидивов имело место изъязвление эпидермиса над первичной опухолью, а в 33,3±10,5% наблюдений при отсутствии изъязвления выявлена инвазия вышележащего эпидермиса клетками опухоли. Мы полагаем, что данная анатомо-гистологическая форма клинических местных рецидивов явилась результатом имплантации опухолевых клеток с поверхности изъязвленной первичной опухоли в рану в момент оперативного вмешательства, что объясняет множественность рецидивных узлов и локализацию части их в подкожной клетчатке под послеоперационным рубцом или пересаженным кожным лоскутом.

К пятой анатомо-гистологической форме клинических местных рецидивов меланом кожи отнесены новые первичные опухоли, имевшие вид либо узлов на ножке или широком основании, либо слегка возвышавшихся плоских пятен на поверхности кожи. Преобладание горизонтального роста над вертикальным в этих опухолях, ясно прослеживаемый в некоторых наблюдениях погружной рост в подлежащие ткани, наличие в 76,6±6,5% наблюдений пролиферации пограничных меланобластов эпидермиса над рецидивной опухолью, 100% локализация в толще кожи позволили заключить, что данная форма клинических местных рецидивов является результатом возникновения метахронных первично-множественных меланом в большинстве своем эпидермодермального генеза. В подтверждение этому выводу следует отметить относительно хороший прогноз заболевания у больных с данной формой клинических местных рецидивов: 54,1±8,3% пациентов живы 5 и более лет с момента иссечения рецидивных новообразований.

Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов о том, что первичная множественность опухолевого процесса при меланомах кожи не ухудшает прогноз заболевания (0.А.Романова с соавт., 1977; Р.И.Вагнер с соавт., 1980; Veronesi с соавт., 1976). Кроме того, имеется достаточно много сведений об увеличении в эпидермисе вокруг первичной меланом кожи популяций меланоцитов, содержащих нестабильные клетки, которые могут трансформироваться в злокачественные под воздействием различных факторов ( Wong, 1970; Cochran 1971). Наконец, еще в работах основоположника отечественной онкологии проф.Н.Н.Петрова (1910, 1961) отмечено, что рецидивы могут возникать вследствие местной первичной множественности опухолевого процесса. Все это, по нашему мнению, полностью согласуется с теорией Willie (1950) об опухолевом поле с его зонами, последовательно вовлекаемыми в опухолевый процесс. Исходя из этого, допустимо заключить, что клинические местные рецидивы данной (пятой) анатомо-гистологической формы возникли после того, как первичная опухоль была удалена, а опухолевое поле оставлено, так как установить истинные размеры этого поля на современном этапе развития онкологии не представляется возможный.

К последней, шестой форме клинических местных рецидивов отнесены те рецидивные новообразования, в которых имело место сочетание вышеописанных анатомо-гистологических форм.

Таким образом, ретроспективный анализ 161 наблюдения клинических местных рецидивов показал, что этим термином в клинической практике а priori были названы различные по происхождению, расположению в коже и мягких тканях, характеру роста рецидивные очаги меланомы. Согласно полученным нами данным, повторно растущие в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута опухоли, клинически расцениваемые как местные рецидивы, на самом деле патогенетически могут быть представлены: I. Транзитными метастазами первичных меланом кожи; 2. Остатками не полностью удаленных первичных меланом кожи; 3. Опухолями, возникшими в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленных первичных меланом в рану в момент оперативного вмешательства; 4. Первично-множественными метахронными меланомами кожи.

Признавая, в принципе, тот факт, что эмпирически сложившееся понятие клинических местных рецидивов после хирургического иссечения меланом кожи имеет право на существование, мы на основании полученных результатов сочни возможным предложить морфологически и патогенетически обусловленное понятие "истинных местных рецидивов”, в которое включили повторю растущие опухоли непосредственно связанные с послеоперационным рубцом или трансплантированным к самым лоскутом, развившиеся либо из остатков первичных меланом, либо в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленных первичных меланом в рану в момент оперативного вмешательства. Подобный подход к сущности и патогенезу местных рецидивов подтверждается исследованиями о местных рецидивов после хирургического лечения опухолей других локализаций, в частности, молочной железы и толстого кишечника (Ибрагимов Э.И., 1963; Дымарский Л.Ю., 1965; Столяров В.И., 1965; Руссу П.М., 1981). Транзитные метастазы первичной меланомы и первично-множественные метахронные меланомы, возникшие в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута по нашему мнению не должны входить в понятие "истинных местных рецидивов".

Переходя к характеристике клинико-морфологических факторов, способствующих возникновению рецидивных новообразований, результатов их лечения, особенностей прогноза заболевания и профилактики, мы вынуждены были учитывать следующие моменты:

  1. В настоящее время эмпирически сложившееся понятие "клинических местных рецидивов" используется как в клинической практике, так и в научной литературе. Это, на наш взгляд, объясняется прежде всего тем, что визуально различить описанные нами анатомо-гистологические формы рецидивных новообразований не всегда возможно.
  2. Ретроспективный характер настоящей работы обусловил единый клинический подход к лечению каждого из 161 больного с клиническим местным рецидивом меланомы кожи.

Исходя из изложенного, во всех остальных разделах настоящей работы исследуемый материал рассматривается применительно к группе больных, объединенных понятием "клинических местных рецидивов". Вместе с тем, клинико-морфологические данные проанализированы также по отдельным патогенетическим группам рецидивных новообразований.

Факторы, способствующие возникновению клинических местных рецидивов меланом кожи

В настоящем разделе работы проанализировано влияние 15 клинических и 17 морфологических факторов (см.раздел "материал и методика"), характеризующих первичную опухоль и организм больного, на частоту возникновения рецидивных новообразований. Выявлено, что факторами, способствующими возникновению клинических местных рецидивов являются:

  1. Нодулярная форма роста первичной меланомы кожи (Р< 0,05).
  2. Визуально слабая пигментация первичной опухоли (Р< 0,02).
  3. Смешанноклеточный тип первичной опухоли (Р< 0,05).
  4. Развитие первичной меланомы кожи на фоне интрадермального невуса и, соответственно, интрадермальный гистогенетический ее тип (Р< 0,05).
  5. Явление диссеминации в основании первичной опухоли (Р< 0,05).
  6. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса над первичной меланомой кожи (Р< 0,05).
  7. Отсутствие инфильтрации первичных меланом кожи и окружающих их тканей иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда (Р<0,02).
  8. Наличие в клеточном инфильтрате, окружающем инвазивную часть первичной опухоли плазмоцитов (Р< 0,02).
  9. Местная инфильтрационная анестезия при оперативном вмешательстве по поводу первичной меланомы кожи (Р< 0,001).
  10. Экономное иссечение первичной меланомы, отступя от ее видимых границ 2,0 см и менее (Р< 0,001).
  11. Пластика раневого дефекта после иссечения первичной опухоли местными тканями, исключая локализацию меланомы на коже туловища (Р<0,05).

Выявлена статистически достоверная прямая линейная зависимость частоты возникновения клинических местных рецидивов от уровня инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по Clark с соавт. („г "= +0,9; Р< 0,05) и статистически достоверная обратная линейная зависимость частоты возникновения клинических местных рецидивов от интенсивности клеточного инфильтрата вокруг инвазивной части первичной опухоли („г "= -0,917; Р<0,01).

Наконец, следует отметить, что по нашим данным клинические местные рецидивы не наблюдались:

  1. У больных моложе 21 года.
  2. При линейных размерах первичной опухоли менее 0,5 см.
  3. При таких клинических симптомах первичной опухоли, как изменение окраски (связанная депигментация) или инфильтративное воспаление в окружающих первичную меланому тканях.
  4. При толщине первичной опухоли по Breslow (1970) менее 1,0 мм.
  5. При I уровне инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по Clark с соавт. (1969).

При анализе влияния вышеперечисленных клинико-морфологических факторов на частоту возникновения той или иной патогенетической группы клинических местных рецидивов установлено, что развитию транзитных метастазов первичной опухоли в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута способствуют:

  1. Нодулярная форма роста первичной опухоли (Р< 0,005).
  2. Смешанноклеточный тип первичной меланомы (Р<0,05).
  3. Латеральная пограничная активность (пролиферация) пограничных меланобластов эпидермиса за пределами первичной опухоли (Р<0,05).
  4. Инконтиненция пигмента в основании первичной опухоли (Р< 0,02).
  5. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса над первичной меланомой кожи (Р < 0,005).

Отмечены статистически достоверные прямые линейные зависимости частоты возникновения транзитных метастазов от толщины первичной опухоли по Breslow („г "= +0,96; Р< 0,01) и от уровня инвазия первичной опухоли в подлежащие ткани по Clark с соавт. („г "= +0,91; Р<0,05).

Определено, что факторами, способствующими возникновению рецидивных новообразований вследствие имплантации опухолевых клеток в рану во время операции, наряду с изъязвлением первичной опухоли, являются:

  1. Линейные размеры первичной опухоли более 3,5 см (Р< 0,01).
  2. Явление диссеминации в основании первичной меланомы кожи (Р< 0,001).

Выявлено, что метахронные первично-множественные опухоли в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута статистически достоверно чаще имели место:

  1. При плоской форме роста первичной меланомы кожи (Р< 0,05).
  2. В том случае, если первичная опухоль по данным анамнеза возникла на фоне приобретенного, а не врожденного пигментного пятна (Р< 0,02).

Лечение клинических местных рецидивов и его результаты

Радикальное хирургическое лечение было проведено 161 больному клиническим местным рецидивом. У всех пациентов рецидивная опухоль широко иссекалась, отступя от ее видимого края не менее 3 см с последующей пластикой раневого дефекта местными тканями, либо свободным кожным лоскутом. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов, подозрительных на метастазы, синхронно выполнялась регионарная лимфаденэктомия. У 17 больных из 161 хирургическое лечение было дополнено либо системной полихимио- и иммунотерапией, либо регионарной перфузией сарколизином. Различие в результатах 5-летней выживаемости между двумя группами больных, получавших, соответственно, только хирургическое или комплексное лечение оказалось статистически не достоверным (Р>0,05).

Из 161 больного, леченого радикально, ампутация была произведена в 15 случаях, в том числе ампутация пальца - у 10 пациентов, ампутация стопы - у 3 и ампутация голени - у 2 больных. По нашим данным не отмечено статистически достоверных различий в результатах 5-летней выживаемости между группами пациентов, которым были выполнены, соответственно, иссечение рецидива и ампутация конечности (Р> 0,05).

При анализе значения вида кожной пластики при иссечении клинических местных рецидивов выяснилось, что больные, у которых при хирургическом лечении использовалась свободная кожная пластика, имеют статистически достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости по сравнению е пациентами, у которых рецидивная опухоль была иссечена с последующей пластикой местными тканями (Р<0,05).

Нами также была изучена целесообразность профилактической регионарной лимфаденэктомии при клинических местных рецидивах меланом кожи. Отмечено более частое поражение метастазами регионарных лимфатических узлов у больных клиническими местными рецидивами меланом кожи по сравнению с больными первичной меланомой кожи (Р< 0,001). Кроме того, нами выявлено, что регионарные метастазы в лимфатических узлах у больных клиническими местными рецидивами после иссечения последних развиваются статистически достоверно чаще, нежели у пациентов с первичной меланомой кожи после ее иссечения (Р< 0,05). Вследствие этого, нам представляется целесообразным рекомендовать профилактическую регионарную лимфаденэктомии) при хирургическом лечении клинических местных рецидивов меланом кожи.

Вместе с тем, к этому вопросу следует подходить дифференцированно, учитывая патогенез рецидивных новообразований. Как следует из таблицы 2, ухудшение отдаленных результатов лечения при клинических местных рецидивах меланом кожи в основном наблюдалось в тех случаях, когда клинический местный рецидив являлся следствием метастазирования первичной опухоли (I форма), результатом лимфангита (2 форма), дальнейшим ростом остатка не полностью удаленной первичной меланомы (3 форма) и имплантацией опухолевых клеток в ране во время операции (4 форма). Для этих 4 форм клинических местных рецидивов общие результаты 5-летней выживаемости больных составили 23,3±4,2%. В противоположность этому, результаты 5-летней выживаемости больных, у которых клинический местный рецидив представлял собой метахронную первично-множественную меланому кожи, составили 54,1±8,3% (5 форма) и статистически достоверно отличались от результатов лечения рецидивных новообразований первых 4 форм (Р< 0,005). Однако, в 5 анатомо-гистологическую форму включены 43 рецидивных новообразования, представляющие собой первично-множественные опухоли как эпидермодермального, так и интрадермального генезов, прогноз заболевания при которых различен. На основании гистогенетических особенностей первичных меланом кожи, из всех метахронных первично-множественных опухолей 5 формы мы выделили 33 эпидермодермальных и 10 интрадермальных. Из 33 пациентов,у которых клинический местный рецидив представлял собой эпидермодермальную опухоль, 5 лет после ее иссечения прожили 18 больных (54,5±8,8%), а из 10 пациентов, у которых клинический местный рецидив явился интрадермальной опухолью, 5 лет прожили только 2 больных (20,0±13,3%).

Таблица 2

Результаты 5-летней выживаемости пациентов при различных анатомо-гистологических формах клинических местных рецидивов меланом кожи

Порядковый номер формы Общее число больных Из них оперированы и прослежены 5 и более лет Число больных, живших 5 и более лет
абс. число %±m
1 45 39 9 23,1±6,8
2 12 10 3 30,0±15,3
3 27 24 5 20,8±8,5
4 21 19 5 26,3±10,4
5 43 37 20 54,1±8,3
6 13 II 2 18,3±12,2
Всего 161 140 44 31,4±3,9

Таким образом, первые 4 анатомо-гистологические формы клинических местных рецидивов и возникшие в области послеоперационного рубца или трансплантированного кожного лоскута метахронные первично-множественные опухоли интрадермального генеза, как раз и являются теми рецидивными новообразованиями, возникновение которых резко ухудшает прогноз заболевания.

Все изложенное выше дало нам основание рекомендовать дифференцированный подход к лечению клинических местных рецидивов меланом кожи в зависимости от их патогенеза. Так, если клинический местный рецидив представляет собой метахронную первично-множественную опухоль эпидермодермального генеза, то достаточным лечебным мероприятием будет его широкое иссечение со свободной кожной пластикой раневого дефекта, исключая локализацию рецидивного новообразования на коже туловища, где возможна пластика местными тканями. При всех остальных формах клинических местных рецидивов целесообразно не только широкое иссечение рецидивного новообразования, но и выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии.

С момента иссечения клинического местного рецидива 5 и более лет прослежены 140 больных. Из них в течение этого периода времени были живы 44 (31,4±3,9%). 10 и более лет после иссечения клинического местного рецидива прослежены 99 пациентов; из них в течение этого периода времени были живы 21 больной (21,2±4,1%).

Прогноз заболевания при клинических местных рецидивах меланом кожи

В настоящем разделе работы оценено влияние клинико-морфологических факторов, характеризующих рецидивное новообразование и организм больного (см.раздел "Материал и методика исследования") на результаты 5-летней выживаемости 161 больного клиническими местными рецидивами. Выявлено, что:

  1. Прогноз заболевания при клинических местных рецидивах меланом кожи в 1,84 раза хуже, чем при первичных меланомах кожи (Р< 0,001).
  2. Прогноз заболевания у женщин при клинических местных рецидивах лучше, чем у мужчин (Р< 0,01).
  3. Наихудший прогноз заболевания при клинических местных рецидивах имеет место у больных в возрасте от 21 до 40 лет (Р< 0,02).
  4. Прогноз заболевания при локализации клинического местного рецидива на коже туловища хуже, чем при локализации на коже конечностей (Р< 0,01).
  5. Прогноз заболевания резко ухудшается при сочетании клинического местного рецидива с метастазами первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы (P< 0,005).
  6. Прогноз заболевания зависит от времени возникновения клинических местных рецидивов: течение заболевания резко ухудшается в случае возникновения клинических местных рецидивов в сроки до 2 лет с момента иссечения первичной опухоли (Р< 0,05).
  7. Прогноз заболевания при веретеноклеточном строении клинического местного рецидива лучше, чем при смешанно- или эпителиоидноклеточном (Р< 0,05).
  8. Прогноз заболевания лучше при локализации клинического местного рецидива в коже, нежели в подкожной клетчатке (Р<0,05); особенно плохой прогноз имеет место при инвазии рецидивным новообразованием мышечной ткани. Отмечена статистически достоверная обратная линейная зависимость прогноза заболевания от глубины поражения кожи клиническим местным рецидивом („г "= -0,97; Р<0,01).
  9. Прогноз заболевания ухудшается при увеличении толщины клинического местного рецидива (Р<0,02).

Анализ зависимости прогноза заболевания от патогенеза клинических местных рецидивов показал, что транзитные метастазы, "имплантаты” и "остатки" первичных опухолей имеют примерно одинаковое плохое течение болезни. Наилучший прогноз заболевания имеет место в том случае, если клинический местный рецидив является метахронной первично-множественной опухолью эпидермодермального генеза (Р< 0,005).

Профилактика клинических местных рецидивов после хирургического иссечения меланом кожи

Результаты собственных исследований, изложенные выше, позволили нам наметить некоторые пути профилактики клинических местных рецидивов. Так, выявленные зависимости частоты возникновения последних от глубины инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани, от ее толщины и линейных размеров служат хорошим подтверждением необходимости ранней диагностики первичных меланом кожи в целях предупреждения возникновения после их хирургического лечения клинических местных рецидивов.

Учитывая, что из 95 пациентов с возникшими после экономных иссечений первичных опухолей клиническими местными рецидивами у 8 больных последние были обнаружены при гистологическом исследовании операционных препаратов после профилактических реэксцизий послеоперационных рубцов, а также то, что клинические местные рецидивы статистически достоверно чаще развиваются после экономных под местной инфильтрационной анестезией иссечений первичных меланом кожи, мы полагаем, что мерами профилактики клинических местных рецидивов могут служить: I) широкая реэксцизия послеоперационного рубца в случае предшествовавшего экономного под местной анестезией иссечения первичной меланомы кожи; 2) общее

обезболивание при оперативном вмешательстве по поводу первичных меланом кожи; 3) обязательное использование свободной кожной пластики для закрытия раневого дефекта после иссечения первичных меланом кожи, исключая локализацию первичной опухоли на туловище.

В результате отмеченной нами тенденции более частого возникновения клинических местных рецидивов при изъязвлении эпидермиса над первичной меланомой кожи, а также вывода о том, что определенная часть клинических местных рецидивов является следствием имплантации опухолевых клеток в рану с поверхности изъязвленных меланом в момент оперативного вмешательства, мы в целях профилактики клинических местных рецидивов рекомендуем закрытие первичной опухоли во время операции и тщательную обработку окружающей меланому кожи 70% раствором спирта и 5% раствором йода. Обработку кожи целесообразно начинать за несколько дней до операции.

Выводы

  1. При ретроспективном анализе 175 рецидивных новообразований меланом кожи установлено, что в понятие местных рецидивов после хирургического иссечения меланом кожи были включены повторно растущие опухоли, располагавшиеся в пределах послеоперационного рубца, трансплантированного кожного лоскута, а также в, коже и (или) подкожной клетчатке на расстоянии до 5 см включительно от рубца или лоскута.
  2. Эмпирически сложившееся клиническое понятие местных рецидивов после хирургического лечения меланом кожи оказалось патогенетически не однородным. Этим термином в клинической практике a priori были названы различные по происхождению, расположению в коже и мягких тканях, характеру роста рецидивные очаги меланом, а именно: транзитные метастазы первичных меланом; опухоли, возникшие из остатков не полностью удаленных первичных меланом; опухоли, развившиеся в результате имплантации клеток в рану с поверхности изъязвленных первичных меланом во время операции; первично-множественные метахронные меланомы.
  3. Автором предложено морфологически и патогенетически обусловленное понятие "истинных местных рецидивов" меланом кожи. Этим термином объединены повторно растущие после иссечения первичных меланом кожи опухоли, непосредственно связанные с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом, развившиеся либо из остатков не полностью удаленных первичных меланом, либо в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленных первичных меланом в рану во время операции. Таким образом, понятие "клинические местные рецидивы" и понятие "истинные местные рецидивы" меланом кожи не являются тождественными; второе понятие целиком и полностью входит в первое.
  4. Из 976 первичных радикально оперированных больных "клинические местные рецидивы" меланом кожи развились у 53 (5,4± 0,7%), "истинные местные рецидивы" - у II (1,1±0,3%).
  5. Факторами, способствующими возникновению клинических местных рецидивов меланом кожи являются: нодулярная форма роста первичной опухоли; ее визуально слабая пигментация; смешанноклеточный тип; развитие на фоне интрадермального невуса; явление диссеминации в основании первичной меланомы; псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса над первичной меланомой; нарастание глубины инвазии первичных опухолей в подлежащие ткани; отсутствие лимфоидной инфильтрации в первичной опухоли и окружающих ее тканях; наличие плазмоцитов в лимфоидном инфильтрате вокруг первичной меланомы; экономное иссечение первичной опухоли; местная инфильтрационная анестезия; пластика раневого дефекта местными тканями, исключая локализацию первичной опухоли на коже туловища.
  6. Факторами, способствующими развитию истинных местных рецидивов меланом кожи, наряду с экономным иссечением первичной опухоли и ее изъязвлением являются: линейные размеры первичной меланомы кожи более 3,5 см; явление диссеминации в основании первичных опухолей.
  7. Выделение входящей в понятие клинических местных рецидивов патогенетической группы первично-множественных метахронных эпидермодермальных опухолей и выявленный их относительно хороший прогноз являются основанием для дифференцированного подхода к хирургическому лечению клинических местных рецидивов. Если последний представляет собой первично-множественную метахронную эпидермодермальную меланому, достаточно эффективным методом лечения будет его широкое иссечение. В тех случаях, когда клинический местный рецидив является транзитным метастазом первичной опухоли, ее "остатком" или следствием имплантации опухолевых клеток в рану, а также метахронной первично-множественной опухолью интрадермального генеза, то, наряду с широким иссечением рецидивного новообразования/ необходимо производить профилактическую регионарную лимфаденэктомию.
  8. Методами профилактики клинических местных рецидивов после хирургического лечения меланом кожи являются: своевременная ранняя диагностика первичных меланом кожи; широкое иссечение первичных опухолей под общим обезболиванием; обязательное использование свободной кожной пластики для закрытия раневого дефекта после иссечения первичных меланом, кроме локализации их на коже туловища, где возможна пластика местными тканями; закрытие изъязвленных первичных опухолей во время операции; широкая реэксцизия послеоперационного рубца после экономного под местной инфильтрационной анестезией иссечения первичной меланомы кожи.

Форма внедрения (практические рекомендации)

Знание факторов, способствующих возникновению клинических местных рецидивов после хирургического лечения меланом кожи позволило наметить пути их профилактики, а также адекватную диспансеризацию больных меланомой кожи.

Выявленная патогенетическая неоднородность эмпирически сложившегося клинического понятия местных рецидивов после хирургического лечения меланом кожи дала основание рекомендовать дифференцированный подход к лечению клинических местных рецидивов. Так, если клинический местный рецидив представляет собой метахронную первично-множественную эпидермодермальную меланому, то достаточным лечебным мероприятием будет его широкое иссечение. Для всех остальных патогенетических групп клинических местных рецидивов необходимым является не только широкое иссечение рецидивного новообразования, но и выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии. В дифференциальной диагностике различных патогенетических групп клинических местных рецидивов имеют значение как визуальная клиническая картина, характерная для метахронных первично-множественных опухолей, так и спешное суб-операционное гистологическое исследование.

Полученные результаты исследования используются и внедрены в практику НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР, Ленинградского городского онкологического диспансера. Практические рекомендации внедряются в онкологических институтах, диспансерах и поликлиниках страны.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Сроки возникновения местных рецидивов и отдаленные результаты лечения меланом кожи после хирургического иссечения первичной опухоли. - Вопр.онкологии, 1983, № 5, с.25-28.
  2. Факторы, способствующие возникновению местных рецидивов меланом кожи после хирургического лечения. - Вопр.онкологии, 1983, № 9, с.16-20.
  3. Местный рецидив и синхронно развившиеся первично-множественные меланобластомы кожи. Протокол 268 заседания научного общества онкологов Ленинграда и Лен.области от 11.06.81 г. - Вопр. онкологии, 1981, № 4, с 111-112. (Соавт. А.Е.Колосов).
  4. Первично-множественные меланобластомы кожи. - Вопр.онкологии, 1980, № II, с.79-83. (Соавт.Р.И.Вагнер, А.Е.Колосов).
  5. Результаты лечения первично-множественных меланом кожи. - В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с.27-29. (Соавт.Р.И.Вагнер, А.Е.Колосов).
  6. Влияние объема иссечения меланомы кожи на частоту возникновения местных рецидивов. - Вестн.хирургии, 1984, № 6, с.44 - 48. (Соавт. Р.И.Вагнер).
  7. Меланомы кожи ушной раковины. - Вопр.онкологии, 1984, № 7, с. 40-45 (Coaв. Р.И.Вагнер, А.Г.Пахомов).

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ