Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

Заключение

Настоящая книга является непосредственным продолжением монографии „Меланома кожи”, часть 1, опубликованной в 1995 г. и рассматривающей вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза и профилактики этой злокачественной опухоли. Обратиться к столь объемному и многогранному изучению проблемы меланомы кожи нас заставило прежде всего коренное изменение ситуации с заболеваемостью населения этой болезнью во всех регионах мира. В первой книге приведенными эпидемиологическими данными было показано, что интенсивный рост заболеваемости населения меланомой кожи оказался сравнимым с аналогичными показателями для рака молочной железы у женщин и рака легкого у мужчин.

В настоящей монографии нами рассмотрены вопросы диагностики первичной меланомы кожи, а также ее рецидивов и метастазов, особенности клинического течения заболевания у пациентов и его прогноз в зависимости от всевозможных клинико-морфологических факторов, характеризующих как первичную опухоль, так и организм больного.

Так, на основании изучения этиологии и патогенеза меланомы кожи, ее фоновых состояний и биологии роста удалось идентифицировать критерии ранней диагностики этой опухоли. На этом основании был сделан вывод о том, что ранняя диагностика меланомы кожи должна включать следующие условия: 1) диагностику первичных опухолей на стадии малигнизации предшествующих пигментных невусов; 2) выявление, наблюдение и при необходимости иссечение диспластических пигментных невусов; 3) выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии в подлежащие ткани по Кларку и их толщине менее 1.0 мм по Бреслоу; 4) диагностику первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

Нами тщательно изучен и дополнен симптомокомплекс малигнизации пигментных невусов, который включает в себя: 1) горизонтальный рост невуса; 2) вертикальный рост невуса над окружающими тканями; 3) появление асимметрии или неправильности очертаний (фес- тончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы; 4) полное или частичное (неравномерное) изменение окраски невуса, появление участков так называемой „связанной депигментации”; 5) появление субъективного чувства зуда и жжения в области невуса; 6) изъязвление эпидермиса над невусом; 7) мокнутие поверхности невуса; 8) кровоточивость с его поверхности; 9) отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса; 10) воспаление в области невуса и в окружающих его тканях; 11) шелушение поверхности невуса с образованием сухих „корочек”; 12) появление мелких точечных экзофитных узелков на поверхности невуса; 13) возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса; 14) изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление; 15) появление блестящей глянцевой поверхности невуса; 16) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

По мнению Эванса и Миллера (Evans, Miller, 1986), существует еще один симптом малигнизации невусов, а именно увеличение линейных размеров пигментного невуса до 6 мм и более в горизонтальной плоскости. Однако с этим положением трудно согласиться, так как нам приходилось длительное время наблюдать пациентов с пигментными невусами кожи размером 1.0 см и более без признаков малигнизации.

Выявлено, что ранними признаками малигнизации пигментных невусов, связанными с благоприятным прогнозом заболевания, можно считать: 1) горизонтальный рост невуса; 2) асимметрию (фестончатость) его краев; 3) шелушение поверхности невуса; 4) появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса; 5) изменение окраски невуса.

Напротив, к более поздним признакам (симптомам) малигнизации пигментных невусов, ассоциированными с ухудшением прогноза заболевания, по нашим данным, могут быть отнесены: 1) вертикальный рост невуса над окружающими тканями; 2) изъязвление эпидермиса над невусом; 3) кровоточивость с его поверхности; 4) изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно,- размягчение или разрыхление.

Отмечено, что при малигнизации предсуществующего пигментного невуса и дальнейшем росте на его фоне меланомы кожи имеет место следующая динамика клинических симптомов: горизонтальный рост невуса и появление асимметрии его краев — возникновение субъективного чувства зуда и жжения в области невуса -  шелушение поверхности невуса и изменение его окраски — вертикальный рост невуса-меланомы над окружающей кожей — изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой - кровоточивость с ее поверхности -* появление метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах. Такое нарастание клинической симптоматики является отражением патогенетических изменений в невусе-меланоме, т. е. клиническим проявлением этапов опухолевой прогрессии.

Подробно рассмотрены вопросы скрининга первичной меланомы кожи, так как сегодня этот метод ранней диагностики опухоли представляется нам наиболее эффективным. Определена та популяция риска возникновения меланомы, среди которой целесообразен скрининг и предложена рациональная программа последнего.

Подтверждена надежность и эффективность цитологического метода диагностики первичной меланомы кожи. Так, по нашим данным, частота ложноотрицательных цитологических заключений составила только 5 % при отсутствии ложноположительных результатов.

Сформулированы показания к выполнению ножевой биопсии со спешным гистологическим исследованием первичной меланомы кожи, которые заключаются в следующем: 1) ножевая биопсия должна быть только эксцизионной (тотальной); 2) при биопсии необходимо использовать общее обезболивание; 3) биопсия показана только в том случае, если весь комплекс диагностических мероприятий исчерпан, а верифицировать диагноз так и не удалось; 4) биопсия показана при небольших горизонтальных размерах первичной опухоли (10-15 мм); 5) биопсия показана, если имеются сомнения в клиническом диагнозе, а после широкого иссечения опухоли можно ожидать возникновения у пациента косметологических дефектов; 6) биопсия показана, если больному планируется выполнить калечащую операцию - ампутацию пальцев, конечности, ушной раковины, мастэктомию, одномоментную профилактическую регионарную лимфаденэктомию.

Выявлено, что причины как гипо-, так и гипердиагностики первичной опухоли практически одинаковы и объясняются весьма схожей клинической картиной сложного пигментного невуса, пигментированной базально-клеточной папилломы, пигментированной базалиомы, гемангиомы, ангиофибромы, с одной стороны, и первичной меланомы кожи - с другой. По нашим данным, чувствительность диагностики первичной меланомы кожи с использованием цитологического метода исследования, но без применения ножевой биопсии составила 90.2 %. В 9.8 % наблюдений имели место ложноположительные заключения (гипердиагностика). С удовлетворением можно отметить, что гиподиагностики первичной меланомы кожи в условиях Института не наблюдалось.

На основании собственного опыта нами составлена таблица дифференциальной диагностики первичных меланом кожи. В ней представлены те патологические процессы кожи, которые, на наш взгляд, наиболее часто могут симулировать меланому кожи.

В заключении раздела о диагностике первичной меланомы кожи авторами сделан вывод о том, что эксцизионная (ножевая) биопсия опухоли со спешным гистологическим исследованием биоптата сегодня должна быть последним, заключительным звеном в цепочке всех возможных диагностических мероприятий и может быть использована только в том случае, если применение последних так и не позволило верифицировать диагноз.

В главе о клинических особенностях течения заболевания и прогнозе определены следующие положения.

  1. Меланома кожи в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  2. Наиболее часто она поражает людей в 5-й декаде жизни.
  3. Самыми частыми анатомическими локализациями первичной опухоли являются кожа конечностей (41.1 ±1.4 55) и туловища (34.8 ±1.3 55).
  4. У женщин пик заболеваемости приходится на возраст 41-50 лет.
  5. У людей после полового созревания вероятность заболевания меланомой кожи резко увеличивается.
  6. У женщин первичная меланома кожи статистически достоверно чаще, чем у мужчин, локализуется на лице, голени и ягодицах.
  7. У мужчин первичная опухоль статистически достоверно чаще, чем у женщин, локализуется на коже передней и боковой поверхностях грудной клетки, бедра, кистей, пяточной области и пальцев стопы.

Анализ влияния факторов пола и возраста больных на клиническое течение меланомы кожи и прогноз позволил прийти к следующим выводам.

  1. Несмотря на то что в возрасте 41-50 лет как у мужчин, так и у женщин наблюдается наиболее частая заболеваемость меланомой кожи, клиническое течение болезни в этом возрасте наиболее благоприятно.
  2. Прогноз заболевания у женщин в 1.59 раза лучше, чем у мужчин, что справедливо для всех возрастных групп пациентов.
  3. Наихудший прогноз заболевания среди всех больных имеет место у пациентов в возрасте старше 70 лет.
  4. Неблагоприятное течение болезни отмечено у молодых мужчин в возрасте 21-30 лет.
  5. У женщин наихудший прогноз заболевания наблюдается в возрасте старше 60 лет.

Оценка влияния фактора анатомической локализации первичной опухоли на клиническое течение меланомы кожи и прогноз позволила заключить следующее.

  1. Наихудшее клиническое течение заболевания у пациентов наблюдается при локализации первичной опухоли на коже головы и шеи (особенно височной области и ушной раковины).
  2. Среди всех больных меланомой кожи конечностей наихудший прогноз заболевания имеет место при поражении кожи стопы.
  3. Среди мужчин,больных меланомой кожи, наихудший прогноз заболевания отмечен при расположении первичной опухоли на коже плеча и стопы.
  4. У женщин, больных меланомой кожи, наихудший прогноз заболевания связан с расположением первичной опухоли на коже головы и шеи, а также стопы. Локализация меланомы на коже верхних и нижних конечностей у женщин ассоциируется с благоприятным клиническим течением болезни.

Заслуживающими внимания оказались данные об особенностях клинического течения меланомы кожи у женщин в зависимости от их репродуктивных факторов. Выявлено, что значительное число родов в анамнезе (3 и более) оказывает профилактическое влияние на заболеваемость меланомой кожи женщин. Получены статистически достоверные данные об улучшении прогноза заболевания при наличии у женщин сопутствующей гинекологической патологии в виде аднексита. Отмечено, что после 5-летнего постменопаузального периода прогноз заболевания статистически достоверно ухудшается. Определено, что между возрастом менархе и результатами 5-летней выживаемости больных меланомой кожи женщин имеет место статистически достоверная обратная линейная зависимость. Иными словами, чем в более раннем возрасте наступило половое созревание, тем лучше прогноз заболевания. Выявлено, что прогноз заболевания статистически достоверно лучше у многорожавших (5 и более родов) женщин. Анализ клинического течения заболевания у женщин при сочетании меланомы кожи и беременности позволил прийти к следующим выводам.

  1. В период беременности необходимо тщательное наблюдение за пигментными невусами, ввиду опасности их злокачественной трансформации.
  2. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах.
  3. При возникновении меланомы кожи в периоде лактации клиническое течение заболевания не ухудшается.
  4. При синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз заболевания ухудшается только у больных женщин II стадии заболевания по Сильвену; у больных I стадии заболевания синхронная беременность не оказывает существенного влияния на клиническое течение болезни.
  5. При сихронном сочетании меланомы кожи и беременности у больных I стадии заболевания по Сильвену беременность целесообразно сохранять, а у пациенток II стадии болезни - прерывать, ввиду опасности прогрессирования опухолевого процесса.
  6. Последующие беременности могут быть рекомендованы только пациенткам I стадии заболевания и не ранее, чем через 5 лет после радикального излечения первичной меланомы кожи.

Изучение полинеоплазий у больных меланомой кожи позволило определить следующее: 1) полинеоплазии, исключая базалиому, наблюдаются у 2.9% всех больных меланомой кожи; 2) больные меланомой кожи с полинеоплазиями в среднем на 12.7 лет старше, нежели больные только одной меланомой кожи без первичной множественности опухолевого процесса; 3) временные интервалы между возникновением у пациентов полинеоплазий идентичны как до диагностики, так и после излечения меланомы кожи и в среднем составляют 6.5 лет; 4) наиболее частыми первично-множественными злокачественными опухолями среди больных меланомой кожи у женщин являются рак молочной железы (1 %) и рак тела матки (1 %); 5) при сочетании у пациентов меланомы кожи и других злокачественных опухолей последние морфологически наиболее часто являются аденокарциномами; 6) при наличии полинеоплазий у больных меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену клиническое течение болезни не ухудшается; 7) у женщин прогноз заболевания статистически достоверно лучше при возникновении других злокачественных опухолей после излечения меланомы кожи, нежели чем до ее диагностики; 8) наилучшее клиническое течение заболевания среди всех больных полинеоплазиями наблюдается у женщин при сочетании меланомы кожи и рака тела матки, независимо от их временных соотношений, но, очевидно, только в случае выполнения таким больным экстирпации матки с придатками.

При анализе явления спонтанной регрессии опухоли у больных первичной меланомой кожи было выявлено, что полная спонтанная регрессия (СР) первичной опухоли у больных меланомой кожи представляет собой казуистику и встречается в 0.3 % наблюдений. Прогностическое значение феномена полной СР оценить трудно, ввиду малого числа наблюдений. Частичная СР первичной меланомы кожи наблюдается в среднем у одного из 30 пациентов (3.4 % случаев), статистически достоверно чаще имеет место при локализации меланомы на коже туловища, при веретеноклеточном типе опухоли, при I—III уровнях инвазии по Кларку и толщине менее 1.0 мм по Бреслоу при отсутствии изъязвления эпидермиса над меланомой кожи. У больных с частичной СР первичной опухоли отмечена тенденция более редкого возникновения ее регионарных и отдаленных метастазов, что позволяет высказать мнение о более благоприятном клиническом течении болезни у них.

Изучение клинического течения и прогноза заболевания у больных с метастазами меланомы без клинически определяемой первичной опухоли позволило заключить, что такая клиническая форма заболевания наблюдается у 2.8 % всех больных меланомой кожи и статистически достоверно чаще встречается у мужчин, причем наиболее часто поражаются шейные и подмышечные анатомо-топографические группы лимфатических узлов. Крайне неблагоприятное клиническое течение болезни имеет место у пациентов с метастазами в шейных лимфатических узлах. Прогноз заболевания у пациентов с метастазами меланомы только в одном периферическом лимфатическом коллекторе без наличия клинически определяемой первичной опухоли идентичен прогнозу болезни у пациентов с меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену.

Подробный и тщательный анализ клинического течения заболевания позволил нам предложить классификацию видов прогрессирования опухолевого процесса у пациентов и дать четкое определение каждого из них. Так, прогрессирование опухолевого процесса у больных меланомой кожи может выражаться в возникновении: 1) внутрикожных сателлитов; 2) местных рецидивов; 3) транзитных метастазов; 4) регионарных метастазов; 5) регионарных рецидивов; 6) отдаленных метастазов.

Изучение патогенеза местных рецидивов меланом кожи показало, что эмпирически сложившееся клиническое понятие „местный рецидив меланомы кожи” не является патогенетически однородным. Этим термином a priori были обозначены различные по происхождению, расположению в коже и мягких тканях, характеру роста рецидивные очаги меланомы. Согласно полученным нами данным, повторно растущие в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута опухоли, клинически проявляющиеся как местные рецидивы меланомы кожи, на самом деле морфологически (патогенетически) могут быть представлены: транзитными метастазами первичной меланомы или лимфангитом (35.5%); опухолями, развившимися из остатков первичных меланом так называемыми истинными рецидивами или процидивами (16.8 %); опухолями, возникшими в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленной первичной меланомы в рану во время операции (13.0%); первично-множественными метахронными меланомами (26.7 %); сочетанием вышеописанных патогенетических вариантов (8.0 %).

Проведен тщательный анализ прогностического значения морфологических факторов первичной опухоли у больных меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену. Согласно полученным нами данным, наиболее прогностически важными являются: 1) критерий Кларка, 2) критерий Бреслоу, 3) клеточный тип первичной опухоли - наилучший прогноз наблюдается при веретеноклеточных меланомах, 4) гистогенетический тип меланомы и соответственно фон ее возникновения, 5) изъязвление эпидермиса над первичной опухолью, 6) степень пигментации - наихудший прогноз при беспигментной меланоме, 7) лимфоидная инфильтрация первичной опухоли и окружающих ее тканей, 8) митотическая активность клеток меланомы.

У пациентов II стадии заболевания по Сильвену на клиническое течение болезни оказывают влияние следующие факторы: 1) фактор пола - прогноз заболевания лучше у женщин; 2) фактор анатомической локализации первичной опухоли - наилучший прогноз заболевания отмечен при расположении первичной опухоли на коже конечностей; 3) клеточный тип первичной опухоли - наилучший прогноз при веретеноклеточных меланомах; 4) критерий Кларка; 5) абсолютное число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

Анализ клинического течения болезни у больных III стадии заболевания по Сильвену показал, что отдаленными метастазами у больных наиболее часто поражаются головной мозг, печень, легкие и подкожная жировая клетчатка. В целом прогноз заболевания у этих пациентов пока остается крайне неблагоприятным. Результаты 5-летней выживаемости больных с отдаленными метастазами с момента генерализации опухолевого процесса даже с использованием сложных комбинированных методов лечения не превышают 6.9 %. Основными прогностическими факторами у пациентов III стадии болезни являются: 1) абсолютное число отдаленных метастазов; 2) анатомическая их локализация; 3) длительность последней ремиссии заболевания; 4) период времени удвоения размеров метастазов; 5) возможность их полного хирургического удаления.

Изучение поздних рецидивов и метастазов у больных меланомой кожи показало, что общепринятый в клинической онкологии критерий 5-летней излеченности пациентов не всегда является оправданным. Согласно нашим данным, у 4.7 % всех радикально излеченных больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену после длительного свободного интервала (до 18 лет) могут проявляться поздние рецидивы и метастазы опухоли. Мы считаем, что анализ прогностических факторов, а также результатов лечения у больных меланомой кожи рационально основывать не только на данных 5-, но также 7- и 10-летних наблюдений за пациентами.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ