Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

Глава 10. Поздние рецидивы и метастазы у больных меланомой кожи

Улучшение результатов лечения больных меланомой кожи, а также успехи диспансеризации привели к тому, что в последние годы в научной литературе появляется все больше сообщений о возможности возникновения у пациентов так называемых поздних рецидивов и метастазов опухоли.

Среди клиницистов нет единого мнения о том, какой временной интервал приемлем для определения понятия именно позднего прогрессирования опухолевого процесса. Согласно мнению одних специалистов, допустимо использовать 5-летний свободный интервал (Amorrortu ct al., 1988). С точки зрения других авторов, необходимо применять 10-летний критерий (Briele et al., 1983; Kostler, Seebacher, 1993). Таким образом, поздние рецидивы и метастазы представляют собой любое прогрессирование опухолевого процесса, возникающее после 5-, а также 10-летнего свободного интервала у радикально леченных больных меланомой кожи.

В научной литературе имеются сведения о том, что поздние рецидивы и метастазы встречаются у 5-6.7 % всех больных меланомой кожи, причем чаще у мужчин, чем у женщин (Khanna et al., 1986; Amorrortu et al., 1986). Напротив, по данным Бриеле с соавт. (Briele et al., 1983), из 7 больных с поздним прогрессированием опухолевого процесса через 11-23 года после иссечения первичной опухоли было 6 женщин с сохраненной менструальной функцией (возраст 22-38 лет). По мнению авторов, именно влияние половых стероидов явилось причиной столь длительного свободного интервала у пациенток.

К настоящему моменту описаны документально подтвержденные генерализации опухолевого процесса у больных через 11 лет после иссечения первичной меланомы кожи (Blumenfeld et al., 1991; Dimov et al., 1991). Имеются наблюдения отдаленного метастазирования меланомы кожи в головку поджелудочной железы с клиникой механической желтухи у больных через 13, а также через 20 лет после иссечения первичной опухоли (Stauch, Rosch, 1989; Lopes-Cantarero et al., 1992). Кёстлер и Сиибахер (Kostler, Seebacher, 1993) наблюдали 5 пациентов с поздним прогрессированием опухолевого процесса через 19-29-летние свободные интервалы. Описано наблюдение пациента с отдаленным метастазом в головном мозгу, выявленным через 27 лет после радикального излечения первичной меланомы кожи (Retsas, Gershuny, 1988). Имеется сообщение об отдаленном метастазе меланомы кожи в правый желудочек сердца также после 27-летнего свободного интервала (Mindell et al., 1989).

Из всех радикально леченных 976 больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену у 46 (4.7 %) пациентов мы наблюдали возникновение поздних рецидивов и метастазов в сроки 5 и более лет после лечения. Средний возраст больных составил 45.5 лет. Наши результаты согласуются с вышеизложенными данными литературы о преобладании женщин среди всех больных меланомой кожи с поздним прогрессированием опухолевого процесса. Так, из 46 пациентов было 38 (82.6 %) женщин и только 8 (17.4 %) мужчин. С нашей точки зрения, этот факт подтверждает общепринятое положение о лучшем течении заболевания у больных меланомой кожи женщин.

Таблица 71

Длительность свободных интервалов до проявления поздних рецидивов и метастазов у радикально леченных больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену (Sylren, 1949)

Длительность свободного интервала в годах Число больных Длительность свободного интервала в годах Число больных
5 4 13 2
6 3 14 1
7 7 15 1
8 8 16 0
9 7 17 1
10 з 18 1
11 5    
12 3 Всего 46

Сведения о длительности свободного интервала у наблюдаемых нами пациентов представлены в табл. 71. Как следует из таблицы, поздние рецидивы и метастазы у больных меланомой кожи могут проявляться в самые различные сроки после радикального лечения. Так, у одного пациента через 17 лет после широкого иссечения меланомы кожи спины и подмышечной лечебной регионарной лимфаденэктомии возник отдаленный метастаз в седьмое ребро. У другой больной через 18 лет после широкого хирургического иссечения меланомы кожи голени со свободной кожной пластикой раневого дефекта проявился клинический местный рецидив опухоли.

Данные о частоте и видах позднего прогрессирования опухолевого процесса у наблюдаемых нами 46 больных представлены в табл. 72. Согласно полученным результатам, наиболее часто позднее прогрессирование выражается в возникновении отдаленных (50.0 %) и регионарных (28.2%) метастазов опухоли. Анализ клинико-морфологических факторов у 46 больных с поздними рецидивами и метастазами показал, что единственным критерием, влияющим на частоту возникновения позднего прогрессирования опухолевого процесса, является толщина первичной опухоли по Бреслоу. Так, из 516 больных с толщиной первичной меланомы кожи до 4.0 мм включительно поздние рецидивы и метастазы возникли у 34 (6.6 ± 1.1 %), тогда как из 365 пациентов с толщиной опухоли более 4.0 мм - только у 12 (3.3 ±0.9%) (х2=5.42, Р  < 0.02). Очевидно, этот факт может быть объяснен общим худшим прогнозом заболевания у пациентов с более „толстой” меланомой кожи.

Таблица 72

Виды и частота поздних прогрессирований опухолевого процесса у радикально леченных больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену (Sylren, 1949)

Вид позднего прогрессирования опухолевого процесса Число больных
абс. число %
Отдаленные метастазы во внутренние органы 23 50.0
Регионарные метастазы в лимфатические узлы 13 28.2
Транзитные метастазы в кожу и подкожную клетчатку 4 8.7
Клинические местные рецидивы 4 8.7
Отдаленные метастазы в кости скелета 1 2.2
Регионарные рецидивы 1 2.2
Всего 46 100.0

Из всех 46 больных 5 и более лет с момента возникновения позднего прогрессирования опухолевого процесса прожили только 7 (15.2 %) пациентов. Трое - после хирургического удаления клинических местных рецидивов опухоли, двое - после лечебной регионарной лимфаденэктомии по поводу регионарных метастазов, один больной - после хирургического удаления регионарного рецидива и одна пациентка - после верхней лобэктомии по поводу солитарного отдаленного метастаза меланомы в правое легкое.

Вследствие вышеизложенного закономерно возникает вопрос о том, насколько сегодня целесообразно использовать у больных меланомой кожи общепринятый в клинической онкологии критерий 5-летней излеченности пациентов. Полученные нами результаты, а также данные научной литературы свидетельствуют о том, что данный критерий не всегда является оправданным. У 4.7-6.7 % всех радикально леченных больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену после длительного свободного интервала (до 29 лет) могут проявляться поздние рецидивы и метастазы опухоли.

Поэтому сегодня анализ прогностических факторов, а также результатов лечения у больных меланомой кожи более рационально основывать не только на данных 5-, но также 7- и 10-летних наблюдений за пациентами.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ