Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

Глава 9. Некоторые особенности клинического течения заболевания у пациентов с меланомой кожи III стадии по Сильвену

Каждая злокачественная опухоль, имея определенный удельный вес в общей структуре метастатических поражений какого- либо органа или ткани, также имеет и сугубо свой индекс (частоту) метастазирования в этот орган или ткань. Относительно меланомы кожи сведения по сводным данным ряда авторов по данному вопросу представлены в табл. 69. Поскольку меланома кожи в общей структуре онкологической заболеваемости населения занимает всего лишь 1-3 %, удельный вес ее отдаленного метастазирования в различные органы и ткани также соответственно низок. Напротив, по индексу (частоте) метастазирования в различные органы и ткани меланома кожи является одной из самых агрессивных опухолей человека, занимая первое место по частоте поражения головного мозга и печени.

Таблица 69

Удельный вес и индекс (частота) метастазирования меланомы кожи в различные органы и ткани (по: Рыбакова, 1964, Громов, 1980; Ахмедов, 1984)

Орган или ткань Удельный вес, % Ранговое место среди всех
злокачественных опухолей
Индекс (частота)
метастазирования, %
Ранговое место среди всех
злокачественных опухолей
Головной мозг 5.4 4 44-76 1
Легкие 4.8 10 16.4 6
Печень 0.68 13 62.5 1
Кости скелета 4.35 6 4.12 6
Кожа - - 24 3

Многими авторами отмечено, что особенностью клинического течения меланомы кожи у больных III стадии является вариабельность и непредсказуемость метастазирования. У пациентов, как правило, имеют место множественные метастазы с различными вариантами поражений кожи, мягких тканей, нерегионарных лимфатических узлов, костей скелета и внутренних органов. У 75 % больных III стадии отдаленные метастазы локализовались более чем в 5 органах (Akslen et al., 1987; Blumenfeld et al., 1991).

Согласно литературным данным, у больных с метастатическим поражением головного мозга метастазы в среднем выявляются через 2-4 года после иссечения первичной опухоли часто на фоне стабилизации или стойкой ремиссии заболевания. У 94 % больных с метастазами меланомы кожи в головном мозге имеет место множественный характер поражения. При компьютерной томографии обнаруживаются участки кровоизлияний в самих метастазах. Клинически у больных чаще имеет место синдром поражения полушарий головного мозга, иногда - клиника инсульта (Войнарович, Кассиль, 1992; Munoz et al., 1993; Sanchez, Robinson, 1993).

У больных с метастатическим поражением органов желудочно- кишечного тракта средний интервал времени с момента иссечения первичной опухоли до выявления метастазов составляет 34 мес. В большинстве случаев у этих пациентов наблюдается клиника кишечного кровотечения, анемии, кишечной непроходимости и даже острого холецистита (Bugnon et al., 1991; Inde, Coit, 1991; Gutierrez et al., 1992).

В целом пациенты с отдаленными метастазами меланомы кожи имеют неутешительный прогноз заболевания. Согласно большинству специалистов, средняя продолжительность жизни больных III стадии составляет 5-8 мес (Balch et al., 1992; Becker, 1993; 3arth, Cemy, 1994). Более одного года живут только 20 % больных. Результаты 5-летней выживаемости больных с отдаленными метастазами с момента генерализации опухолевого процесса составляют 7 % (Nambisan et al., 1987).

Как уже было отмечено выше, при увеличении стадии болезни, т. е. при нарастании тяжести заболевания, число клинико-морфологических факторов, оказывающих влияние на клиническое течение болезни у пациентов с меланомой кожи, прогрессивно уменьшается. Кратко суммируя данные многочисленных авторов, можно заключить, что у пациентов с отдаленными метастазами меланомы кожи на прогноз заболевания оказывают влияние следующие пять факторов.

  1. Число отдаленных метастазов. При единичных (солитарных) метастазах довольно часто бывает возможным полное их хирургическое удаление, что оставляет больному надежду на благоприятный прогноз.
  2. Анатомическая локализация отдаленных метастазов - висцеральные органы по сравнению с невисцеральными. Например, результаты одногодичной выживаемости больных при невисцеральных метастазах составляют 46 %, тогда как при висцеральных 0 %.
  3. Длительность ремиссии до клинического проявления отдаленных метастазов. Отмечено, что продолжительность ремиссии более одного года оказывает положительное влияние на прогноз заболевания.
  4. Время удвоения размеров отдаленных метастазов. Чем меньше этот временной фактор, тем хуже прогноз заболевания у пациентов. У 64 % больных с метастазами меланомы кожи в легкие этот период времени варьировал от 32 до 41 дня.
  5. Хороший общий статус пациента оказывает положительное влияние на прогноз заболевания у больных с отделенными метастазами меланомы кожи (Presant et al., 1982; Balch et al., 1985; Cascinelli et al., 1985b; Overett, Shiu, 1985; Shaw et al., 1985; Belli et al., 1989).

Из 1079 больных первичной меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену у 87 (8.1 %) пациентов мы наблюдали возникновение отдаленных метастазов в сроки до 5 лет после иссечения первичной опухоли. У 26 из 87 пациентов возникшие отдаленные метастазы синхронно сочетались с местными рецидивами и регионарными метастазами опухоли. У остальных 61 больного клинически имели место только одни отдаленные метастазы.

В табл. 70 представлены данные об индексе (частоте) поражения отдаленными метастазами различных органов и тканей у больных меланомой кожи. Как следует из таблицы, наиболее часто отдаленными метастазами у пациентов были поражены легкие и подкожная клетчатка - соответственно 34.6 и 25.3% наблюдений. Полученные нами результаты значительно отличаются от сведений ряда авторов, изложенных в табл. 69. Объяснение этому факту мы видим в том, что при изучении частоты отдаленного метастазирования меланомы кожи нами были использованы только данные клинического обследования пациентов (без результатов аутопсий). В научной литературе имеются сведения о том, что индекс метастазирования злокачественных опухолей в печень, определенный по данным вскрытий, в целом более чем в 6.7 раза превосходит соответствующие показатели, полученные при клиническом обследовании больного (Ахмедов, 1984).

Таблица 70

Индекс (частота) метастазирования меланомы кожи в различные органы и ткани

Орган или ткани организма, пораженные метастазами Число больных с отдаленными метастазами
абс. число %
Легкие 30 34.6
Подкожная клетчатка 22 25.3
Кости скелета 7 8.0
Печень б 6.9
Головной мозг 6 6.9
Другие внутренние органы 6 6.9
Кожа 5 5.7
Нерегионарные лимфатические узлы 5 5.7
Всего 87 100.0

Из всех находившихся под нашим наблюдением 87 больных 5 и более лет с момента клинического выявления отдаленных метастазов прожили 6 (6.9 %) пациентов. У всех шести больных имели место единичные (солитарные) отдаленные метастазы, что позволило выполнить их хирургическое удаление. У двух больных было произведено удаление метастаза в легком, у двух - в подкожной клетчатке, у одного - в нерегионарных лимфатических узлах и у одного - в головном мозге.

Таким образом, согласно полученным нами данным, а также сведениям литературы, отдаленными метастазами у больных меланомой кожи наиболее часто поражаются головной мозг, печень, легкие, кожа и подкожная клетчатка. В целом прогноз заболевания у этих пациентов пока остается крайне неблагоприятным. Результаты 5-летней выживаемости больных с отдаленными метастазами с момента генерализации опухолевого процесса даже при использовании сложных комбинированных методов лечения не превышает 7 %. Основными прогностическими факторами у пациентов III стадии болезни являются число отдаленных метастазов, их анатомическая локализация, длительность последней ремиссии заболевания, период времени удвоения размеров метастазов и возможность их полного хирургического удаления.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ