Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

Глава 8. Прогноз заболевания у пациентов с меланомой кожи II стадии болезни по Сильвену

8.1 Зависимость прогноза заболевания у больных меланомой кожи от времени появления регионарных метастазов

Известно, что наличие метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах является одним из самых прогностически неблагоприятных факторов (Balch et al., 1978; Rampen, 1981; Cascinelly et al., 1984). По данным многочисленных специалистов, результаты 5-летней выживаемости больных с регионарными метастазами меланомы кожи после хирургического лечения колеблются от 15 до 36% и в значительной степени зависят от интервала времени с момента иссечения первичной опухоли до клинического проявления регионарных метастазов (Fortner et al., 1977; Ariel, 1980; Balch et al., 1981; Баженова и др., 1983; Drepper et al., 1983; Satud et al., 1993). Некоторыми авторами установлено, что чем больший период времени имеет место с момента иссечения первичной меланомы кожи до клинического появления регионарных метастазов, тем лучше отдаленные результаты лечения больных (Karakousis et al., 1980b; Lee, 1980; Yarhold, Cochrane, 1980). Этими специалистами даже введено клиническое понятие о так называемом свободном или безметастатическом временном интервале.

Нами проанализированы клинико-морфологические данные о 319 больных меланомой кожи с наличием у них регионарных метастазов (II стадия). Все пациенты подверглись радикальному хирургическому лечению, их судьба прослежена в сроки не менее 5 лет с момента удаления регионарных метастазов. Пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу (синхронное метастазирование) составили 192 пациента, у которых к началу лечения имелась первичная меланома кожи с развившимися метастазами в одном регионарном лимфатическом коллекторе. Ко 2-й группе отнесены 127 больных (метахронное метастазирование), у которых метастазы также в одном регионарном лимфатическом коллекторе появились в различное время после удаления первичной опухоли (табл. 61).

Таблица 61

Результаты 5-летней выживаемости больных меланомой кожи с метастазами в регионарных лимфатических узлах (II стадия) при синхронном и метахрокном метастазировании

Время появления регионарных метастазов Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число & ±m
Синхронное сочетание регионарных метастазов с первичной опухолью 192 48 25.0 ±3.1
Метахронное возникновение регионарных метастазов после радикального иссечения первичной опухоли 127 45 35.1 ±4.2
Всего 319 93 29.2 ±2.5

Как следует из таблицы, у пациентов 2-й группы, у которых регионарные метастазы появились после удаления первичной опухоли, получены статистически достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости по сравнению с больными 1-й группы (х2 = 4.03, Р < 0.05). Этот вывод согласуется с положением о том, что синхронное регионарное метастазирование у пациентов прогностически хуже, чем метахронное (Cascinelli et al., 1984).

Отдельно для больных 2-й группы нами был проведен анализ результатов 5-летней выживаемости в зависимости от времени появления регионарных метастазов с момента иссечения первичной меланомы кожи (табл. 62). Выявлена статистически достоверная высокая прямая корреляция между периодом времени после иссечения первичной опухоли до появления регионарных метастазов и результатами 5-летней выживаемости пациентов с момента удаления регионарных метастазов.

Кроме того, оказалось, что из 127 больных с метахронным метастазированием метастазы в регионарных лимфатических узлах в течение первого года после иссечения первичной опухоли развились у 75 (59.1 ± 4.4 %) пациентов; в течение двух лет после операции соответственно у 102 (80.3 ±3.5%) и в течение трех лет - у 118 (92.9 ±2.3%) больных. Из этих последних 118 пациентов 5 и более лет после удаления рагионарных метастазов прожили только 32.2 ± 4.3 %. Из остальных 9 пациентов 2-й группы, у которых регионарные метастазы проявились в сроки, превышающие 3-летний период с момента иссечения первичной меланомы, 5 и более лет после удаления метастазов прожили 7 (77.8 ± 14.7 %) больных. Различие в результатах 5-летнией выживаемости статистически достоверно (х2 = 5.74, Р < 0.02) и свидетельствует о том, что 3-летний так называемый свободный интервал времени между иссечением меланомы кожи и возникновением ее регионарных метастазов является своеобразной границей „плохого” и „хорошего” прогнозов заболевания у пациентов.

Таблица 62

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи II стадии по Сильвену (Sylren, 1949) от времени возникновения регионарных метастазов*

Длительность безметастати- ческого интервала с момента иссечения первичной опухоли в месяцах Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
До 6 мес включительно 42 7 16.7 ±15.8
7-12 33 11 33.3 ±8.3
13-18 21 10 47.6 ± 11.2
19-24 6 3 50.0 ±22.4
25-30 8 4 50.0 ± 18.9
31-36 8 3 37.5 ±18.3
37-42 1 1 100.0
Более 42 8 6 75.0 ±16.3
Всего 127 45 35.4 ± 4.2

* r = +0.78, td = 2.09, Р < 0.05,n = 7.

Таблица 63

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену (Sylven, 1949) от количества пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов (метахронное метастазирование)

Количество пораженных лимфатических узлов Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
1 60 24 40.0 ±6.4
2 48 11 22.9 ±6.1
3 23 6 26.1 ±9.4
4 И 3 273 ± 14.1
5 6 2 33.3 ±21.1
6 и более 5 0 0
Всего 153 46 -

Отдельно нами проанализирована зависимость прогноза заболевания у больных с метахронным метастазированием от количества пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов (табл. 63). Выявлено, что наиболее резкое ухудшение прогноза заболевания у пациентов имеет место при поражении метастазами более чем одного регионарного лимфатического узла (х2 = 3.9, Р < 0.05). Необходимо отметить, что при поражении метастазами шести и более регионарных лимфатических узлов никто из больных не прожил 5 лет после регионарной лимфаденэктомии.

Кроме вышеописанных 319 больных, мы наблюдали 14 пациентов с меланомой кожи туловища, которая сочеталась с метастазами сразу в двух регионарных лимфатических коллекторах. Из них у 8 больных наблюдалось двустороннее поражение подмышечных лимфатических узлов, у 3 - билатеральное поражение паховых лимфатических узлов и у 3 пациентов метастазы локализовались в паховом и подмышечном лимфатических коллекторах. Всем больным было произведено широкое иссечение первичной опухоли и удаление метастазов, причем у 4 пациентов лечение было дополнено системной полихимиотерапией. При анализе отдаленных результатов лечения выяснилось, что никто из этих 14 больных не прожил 3 года с момента лечения. По нашему мнению, этот факт подтверждает справедливость положения о том, что наличие метастазов меланомы в двух регионарных лимфатических коллекторах должно рассматриваться как диссеминированная форма заболевания (Rosenberg, 1976).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об определенном влиянии так называемого „свободного” интервала на прогноз заболевания при возникновении регионарных метастазов меланомы кожи. Мы полагаем, что это явление связано прежде всего с темпами опухолевого роста и с опухолевой прогрессией вообще. В литературе существует мнение о том, что латентный период после удаления первичной опухоли обусловлен подавлением ее роста, после чего может наступить реактивация, а не непрерывным ростом опухоли (Yarhold, Cochrane, 1980).

Очевидно, что полученные результаты согласуются с теорией опухолевой прогрессии Фоулдса (Foulds, 1969). Согласно автору, опухолевая прогрессия может продолжаться по двум взаимоисключающим путям развития. Большинство опухолей развивается через серии промежуточных поражений, пока не достигает своего конечного неопластического потенциала. По мнению автора, этот путь развития является непрямой опухолевой прогрессией. Другие опухоли имеют большую часть или весь свой неопластический потенциал с самого начала и не проходят через видимые стадии развития. Такой путь эволюции является прямой опухолевой прогрессией.

По нашему мнению, длительность латентного периода времени между иссечением первичной меланомы кожи и возникновением ее регионарных метастазов в значительной степени определяется направлением опухолевой прогрессии. Не исключено, что меланомы кожи с более поздним поражением регионарных лимфатических узлов развиваются путем непрямой опухолевой прогрессии. Напротив, при сочетании первичной опухоли и ее регионарных метастазов, очевидно, имеет место прямой путь опухолевой прогрессии, что, естественно, ухудшает результаты лечения больных.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ