Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

7.16 Малигнизированные пигментные невусы кожи

Известно, что большинство меланом кожи клинически (визуально) развиваются на фоне предшествующих невусов. К сожалению, этот факт не всегда можно подтвердить морфологически (гистологически). Очень часто меланома к моменту своей диагностики уже полностью замещает предшествующий невус. Правда, иногда на микропрепаратах первичной опухоли можно наблюдать остаточные структуры невуса. Однако встречются случаи, когда морфологически имеет место малигнизация только отдельных групп невусных клеток. Указанное явление можно расценивать как наличие у пациента так называемого малигнизированного пигментного невуса.

В доступной нам литературе мы не обнаружили четкого определения о том, что следует понимать под термином „малигнизированный пигментный невус”. Данное понятие не выделяется как отдельная нозологическая форма ни в одной из классификаций. Кроме того, установление диагноза „малигнизированный невус” представляет собой достаточно трудную задачу. Ее адекватное решение зависит от субъективного восприятия морфолога и связано с изучением большого числа микротомных срезов невуса. Кроме того, в некоторых случаях целесообразно привлечение данных гистохимического, электронномикроскопического, радиоавтографического и цитогенетического методов исследования.

Морфологически под термином „малигнизированный пигментный невус” мы понимали присутствие среди нормальных невусных структур групп атипических клеток. Изучение собственного материала показало, что наличие у пациентов милигнизированных пограничных невусов, очевидно, не имеет большого клинического значения. Дело в том, что малигнизированный пограничный невус обычно расценивается патологами как меланома in situ или меланома I уровня инвазии по Кларку с соавт. Это положение справедливо и для сложного невуса с малигнизацией его эпидермальной части.

Напротив, с нашей точки зрения, необходимо помнить о возможности наличия у больного малигнизированного интрадермального невуса или сложного невуса с малигнизацией его интрадермальной части. Согласно полученным нами данным, малигнизация интрадермальных и сложных невусов обусловливает некоторые клинические особенности течения болезни у пациентов.

Из 976 первичных больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену у 21 (2.2 %) пациента мы наблюдали наличие малигнизированных интрадермальных или сложных (с малигнизацией их интрадермальной части) невусов (рис. 145). Из 21 больного было 3 (14.3%) мужчин и 18 (85.7%) женщин. По анатомической локализации малигнизированных невусов больные распределились следукщим образом. У двух пациентов малигнизированные невусы располагались на коже головы, у двух - на коже верхних конечностей, у четырех - на коже нижних конечностей и у 13 - на коже туловища. Таким образом, по нашим наблюдениям, малигнизированные невусы чаще встречались у женщин на коже туловища, причем средний возраст пациентов составил 40 лет.

Из 21 больного у 16 имела место I стадия заболевания по Сильвену, а у 5 - II стадия (метастазы в регионарных лимфатических узлах). Обращает на себя внимание крайне скудная клиническая симптоматика со стороны первичной опухоли. Только трое больных I стадии болезни отмечали медленное увеличение нсвуса в размерах. Причиной обращения к врачу всех пятерых пациентов II стадии заболевания явилось увеличение у них регионарных лимфатических узлов.

Всем больным было выполнено радикальное хирургическое лечение. При гистологическом исследовании удаленной опухоли у 10 пациентов были обнаружены малигнизированные интрадермальные невусы, а у 11 больных - сложные невусы с малигнизацией их интрадермальной части.

Из 21 больного 5 и более лет после лечения прожили 16 (76.2%) пациентов. Из 5 больных, погибших от генерализации опухолевого процесса, у двух имелись интрадермальные малигнизированные невусы, в том числе у одного из них малигнизированный веретеноклеточный нейриноматозный невус Массона. У остальных трех погибших пациентов имели место сложные пигментные невусы с малигнизацией их интрадермальной части. Полученные нами данные позволяют сделать следующие выводы.

  1. Малигнизированные интрадермальные невусы, а также сложные невусы с малигнизацией их интрадермального компонента не могут быть оценены по критериям Кларк-Бреслоу.
  2. В целом такие малигнизированные невусы следует рассматривать как одну из ранних стадий развития меланомы кожи. Однако своевременная диагностика этих малигнизированных невусов крайне трудна, а клиническое течение непредсказуемо.
  3. Результаты лечения пациентов при наличии у них малигнизированных интрадермальных невусов, а также сложных невусов с малигнизацией их интрадермальной части практически не отличаются от общих результатов лечения больных первичной меланомой кожи.

В настоящей главе нами рассмотрены наиболее важные морфологические критерии первичной опухоли и оценено их влияние на прогноз заболевания у пациентов с первичной меланомой кожи. Согласно полученным нами данным, наиболее прогностически важными являются: 1) критерий Кларка, 2) критерий Бреслоу, 3) клеточный тип первичной опухоли, 4) гистогенетический тип меланомы и соответственно фон ее возникновения, 5) изъязвление эпидермиса над первичной опухолью, 6) степень пигментации меланомы, 7) лимфоидная инфильтрация первичной опухоли и окружающих ее тканей, 8) митотическая активность клеток меланомы.

Ни в коем случае не преуменьшая прогностическую роль этих 8 морфологических критериев, мы считаем необходимым отметить следующее. Наиболее существенное влияние на прогноз заболевания эти критерии оказывают при наличии у пациентов относительно небольших по размерам первичных опухолей. Поэтому необходимо помнить, что морфологические критерии имеют наибольшее значение на относительно ранних стадиях роста и развития первичных меланом кожи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ