Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

7.6 Клеточная инфильтрация первичной меланомы и окружающих ее тканей

Проблема инфильтрации злокачественных новообразований иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда уже длительное время привлекает внимание исследователей (Underwood, 1974; Yoachim, 1976; McClaskey, Bhan, 1977). В научной литературе это явление получило название „лимфоидной инфильтрации” или „стромальной реакции" опухоли.

К сожалению, ни один из этих двух терминов не отражает истинного положения вещей. Во-первых, клеточный инфильтрат совсем не обязательно должен состоять только из одних лимфоцитов. В инфильтрации опухоли могут принимать участие также плазмоциты, гистиоциты и эозинофилы. Во-вторых, клетки инфильтрата могут присутствовать не только в самой опухоли, как бы замещая часть ее, но также и в окружающих опухоль тканях.

Тем не менее, учитывая широкое распространение как в отечественной, так и в зарубежной литературе термина „лимфоидная инфильтрация опухоли”, мы в дальнейшем будем придерживаться именно этого названия.

К настоящему времени уже доказано благоприятное прогностическое значение лимфоидной инфильтрации при неоплазмах молочной железы, желудка, легкого, нейробластомах, а также при меланоме коже (Prehn, 1977). Скрейбер и Гстёттнер (Schreiber, Gstotlner, 1980) отметили, что при наличии выраженной лимфоидной инфильтрации меланомы через 1 год после иссечения первичной опухоли умерло только 14.9 % больных, тогда как при полном отсутствии лимфоидной инфильтрации соответственно 28.5 % пациентов. Также было выявлено полное отсутствие лимфоцитов вокруг метастазов меланом кожи, тогда как 2/3 первичных опухолей имели лимфоидную инфильтрацию либо в самой опухоли, либо по ее границе (Рауап et al., 1970). По мнению авторов, полное отсутствие лимфоидного инфильтрата в опухоли и вокруг нее является результатом нарушения иммунокомпетентности организма. Ряд специалистов отмечает, что лимфоидная инфильтрация опухоли является одним из самых важных прогностических факторов, а прогноз заболевания у пациентов с меланомой кожи прямо коррелирует со степенью выраженности лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Hansen, McGarten, 1974; Day et al., 1981).

Достаточно мощный лимфоидный вал вокруг первичной опухоли может препятствовать распространению из нее метастазов, что улучшает прогноз заболевания даже при отсутствии клеток инфильтрата непосредственно в первичной опухоли (Prehn, 1977). Отмечено, что частота возникновения местных рецидивов меланомы кожи после хиругического лечения была меньше при выраженной лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Cochran, 1969). Определено, что на прогноз заболевания пациентов оказывает влияние не только количество клеток инфильтрата, но также и его толщина (Thompson, 1972).

Таблица 58

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от интенсивности клеточного инфильтрата в первичной опухоли и окружающих ее тканях*

Интенсивность клеточного инфильтрата Оценка в баллах Общее
число
больных
Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
Полное отсутствие клеточного инфильтрата 0 83 48 57.8±5.5
Клеточный инфильтрат охватывает не более 1/4 окружности инвазивной части опухоли 1 103 60 58.3 ±4.9
Клеточный инфильтрат охва- гы»ает не более 1/2 окружности инвазивной части опухоли 2 112 66 58.9 ±4.6
Клеточный инфильтрат охватывает не более 3/4 окружности инвазивной части опухоля 3 108 81 75.0 ± 4.2
Клеточный инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его менее 0.1 мм 4 44 38 86.4 ± 5.2
Клеточный инфильтрат полностью окружает инвазивную часть опухоли, толщина его более 0.1 мм 5 10 8 80.0 ± 13.8
Всего - 460 301 -

* r = + 0.893, td = 4.27, Р < 0.01, n = 6.

Таким образом, сегодня практически всеми учеными признан факт благоприятного влияния лимфоидной инфильтрации первичной меланомы кожи и окружающих ее тканей на прогноз заболевания у пациентов (Паршикова, Рагимов, 1985; Sondergaard, Schou, 1985; Хасанов, 1987; Lucacs, 1988; Clark, 1989; Cook, 1992; Thorn et al., 1994).

Для качественного и количественного учета интенсивности лимфоидного инфильтрата в опухоли и окружающих ее тканях (рис. 129-132) нами разработана собственная методика с использованием 5-балльной шкалы (см. табл. 58). Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от интенсивности клеточного инфильтрата в первичной опухоли и окружающих ее тканях представлена в табл. 58. Выявлена статистически достоверная высокая прямая корреляция между интенсивностью лимфоидной инфильтрации меланомы и прогнозом заболевания у пациентов.

Дальнейший анализ собственных наблюдений показал, что на клиническое течение болезни оказывает влияние не только интенсивность клеточного инфильтрата, но также и его локализация (рис. 133). Так, отмечена тенденция (Р < 0.1) улучшения результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи при локализации клеточного инфильтрата непосредственно в опухоли (табл. 59). Исследование клеточного состава инфильтрата выявило, что из всех 377 (460-83) больных у 252 (66.9 %) имел место „чистый” лимфоцитарный инфильтрат, у 101 (26.8%) - лимфоплазмоцитарный (рис. 134) и у 8 (2.1 %) - „чисто” плазмоцитарный (рис. 135). Кроме того, у 16 (4.2 %) пациентов мы наблюдали наличие сложного клеточного инфильтрата, состоящего из различных сочетаний лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и эозинофилов (рис. 136).

Таблица 59

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от локализации клеточного инфильтрата

Локализация клеточного инфильтрата Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
Отсутствие инфильтрата 83 48 57.8 ± 5.5
Только по границе опухоли 190 119 62.6 ±3.5
По границе и в опухоли 177 126 71.2 ±3.4
Только в опухоли 10 8 80.0 ± 13.3
Всего 460 301 -

По мнению некоторых авторов, у больных меланомой кожи плазмоцитарная инфильтрация первичной опухоли чаще ассоциируется с бактериальной инфекцией последней и поэтому не встречается при отсутствии изъязвления эпидермиса над меланомой (McGovern et al., 1973). Нам отчасти удалось подтвердить это положение. Так, у всех 8 больных с наличием „чисто” плазмоцитарного инфильтрата имело место изъязвление эпидермиса над первичной опухолью. Кроме того, из 101 пациента с наличием лимфоплазмоцитарного инфильтрата изъязвление имело место у 83 (82.2 ± 3.8 %) больных, тогда как из 252 пациентов с наличием „чисто” лимфоцитарного инфильтрата - соответственно только у 148 (58.7±3.1 %). Различие статистически достоверно (х2 =  17.5, Р < 0.001).

Исследование зависимости прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи от клеточного состава инфильтрата показало, что факт присутствия плазмоцитов в инфильтрате значительно ухудшает результаты 5-летней выживаемости пациентов. Из 252 больных с наличием „чисто” лимфоцитарного инфильтрата первичной опухоли 5 и более лет после лечения прожили 177 (70.2 ±2.9%) пациентов. Напротив, результаты 5-летней выживаемости больных с наличием у них лимфоплазмоцитарного или „чисто” плазмоцитарного инфильтрата составили только 56.0 ± 4.8 % (61 из109) (х2 = 6.9, Р < 0.01).

Таким образом, благоприятное прогностическое значение инфильтрации меланомы кожи иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда зависит от клеточного состава инфильтрата. Судя по полученным нами данным, присутствие в инфильтрате плазматических клеток в значительной степени ослабляет воздействие лимфоцитов на опухоль. Наличие в инфильтрате плазмоцитов, являющихся продуцентами антител, указывает на то, что в данном случае, наряду с противоопухолевыми реакциями клеточного типа, имеется и выраженный гуморальный ответ, обладающий блокирующим эффектом. Изъязвление эпидермиса над меланомой и последующее ее бактериальное инфицирование, очевидно, является пусковым механизмом, включающим гуморальное звено иммунитета.

Существует достаточно много данных как экспериментального, так и клинического характера о возможности подавления клеточных противоопухолевых иммунных реакций антителами (Hellstrom, Hcll- strom, 1974). Кроме того, не исключена и прямая стимуляция пролиферации опухолевых клеток антителами (Prehn, 1977). В. В. Городиловой (1972) отмечено, что антитела, образующиеся в ответ на введение опухолевых антигенов, могут способствовать усилению клеточной пролиферации и росту опухоли. Полученные нами данные могут быть объяснены каким-либо из этих механизмов.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ