Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

Глава 6. Местные рецидивы меланомы кожи

6.1 Содержание понятия „местный рецидив” после хирургического лечения больных первичной меланомой кожи

При изучении историй болезни 1334 больных меланомой кожи I и II стадий заболевания по Сильвену, лечившихся в НИИ онкологии за период с 1946 по 1980 г., оказалось, что клинический диагноз местного рецидива меланомы кожи после хирургического удаления первичной опухоли был поставлен у 175 (13.1 %) пациентов. При клинико-морфологическом анализе рецидивных новообразований у этих больных выяснилось, что эмпирически сложившимся клиническим термином „местный рецидив меланомы кожи” были названы все повторно растущие после иссечения меланом опухоли, локализующиеся непосредственно в пределах послеоперационного рубца (89 наблюдений), трансплантированного кожного лоскута (21 наблюдение), а также в коже и (или) подкожной клетчатке на расстоянии до 5 см включительно от рубца или края пересаженного лоскута (65 наблюдений (рис. 101-109).

У 53 (30.3 %) из 175 больных местные рецидивы возникли после широкого иссечения меланом кожи, отступя не менее 3 см от их видимого края. Остальные 122 (69.7 %) больных были оперированы в других лечебных учреждениях и поступили в Институт по поводу возникшего местного рецидива. Границы иссечения опухоли у этих 122 пациентов варьировали от 0.1 до 5.0 см.

У 14 из 175 больных местный рецидив синхронно сочетался с наличием отдаленных метастазов меланомы, что не позволило выполнить этим пациентам хирургическое лечение и последующее морфологическое исследование рецидивов опухоли. Остальным 161 больному было произведено радикальное хирургическое удаление местного рецидива. На основании ретроспективного клинико-морфологического изучения повторно растущих опухолей у 161 радикально оперированного больного все рецидивные образования были разделены на 6 групп или форм (табл. 50) (Анисимов, 1985).

К 1-й группе местных рецидивов (рис. 110) нами были отнесены одиночные, округлой формы опухолевые узлы с ровными, четкими краями, с более частой анатомической локализацией на конечностях. Преимущественно эти узлы не были связаны с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом и чаще локализовались в подкожной клетчатке. По нашему мнению, эта группа клинических местных рецидивов фактически является одиночными транзитными метастазами ранее иссеченной первичной меланомы в подкожной клетчатке и коже вблизи послеоперационного рубца или лоскута.

2-я группа местных рецидивов (рис. 111) представляла собой множественные мелкие неправильной формы скопления опухолевых клеток в подкожной клетчатке по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов с преимущественной локализацией на туловище. Примечательно, что 8 из 12 местных рецидивов этой группы были выявлены после профилактической реэксцизии послеоперационного рубца, выполненной ввиду ранее произведенного экономного нерадикального иссечения первичной меланомы, когда сам местный рецидив клинически еще не определялся. Очевидно, что возникновение этой формы местных рецидивов явилось результатом опухолевого лимфангита по сосудам и периневральным пространствам.

Таблица 50

Частота различных анатомо-гистологических форм клинических местных рецидивов меланом кожи

Номер
группы
Анаюмсгг него логическая форма рецидивного новообразования Патогена клинического местного рецидива Число наблюдений
абс. число % ±m
1 Одиночный узел с ровными краями Транзитное метастазирование 45 28.0 ±3.5
2 Множественные скопления опухолевых клеток по ходу сосудов и нервов Лимфангит 12 7.5 ±2.1
3 Опухолевый инфильтрат Остаток первичной опухоли 27 16.8+2.9
4 Множественные неправильной формы узлы Имплантация опухолевых клеток в ране 21 13.0 ±2.7
5 Новые первичные опухоли Первичная множественность опухолелевого процесса 43 26.7 ± 3,5
6 Сочетание форм Сочетание патогенетических вариантов 13 8.0±12.2
Всего Все формы   161 100.0

К 3-й группе клинических местных рецидивов были отнесены опухолевые инфильтраты (рис. 112), которые в подавляющем большинстве возникли после экономного иссечения первичной опухоли и, как правило, были связаны с рубцом или лоскутом. По нашему мнению, данная форма клинических местных рецидивов является остатком первичной опухоли или так называемым „истинным рецидивом” (процидивом).

4-ю группу составили полициклической формы множественные опухолевые узлы (рис. 113), чаще возникавшие после иссечения изъязвленных первичных меланом кожи. Мы полагаем, что данная форма местных рецидивов является результатом имплантации опухолевых клеток с поверхности опухоли в подкожную клетчатку под рубцом или кожным лоскутом в момент оперативного вмешательства.

5-я группа клинических местных рецидивов оказалась представлена новыми первичными опухолями (рис. 114-117), имевшими вид либо узлов на ножке или широком основании, либо слегка возвышающихся плоских пятен на поверхности кожи. По нашему мнению, данная группа местных рецидивов является результатом возникновения первично-множественных метахронных опухолей.

Последнюю 6-ю группу составили те рецидивные образования, в которых имело место сочетание вышеописанных анатомо-гистологических форм. Таким образом, ретроспективный анализ 161 случая местного рецидива показал, что эмпирически сложившееся клиническое понятие „местный рецидив меланомы кожи” не является патогенетически однородным. Этим термином a priori были обозначены различные по происхождению, расположению в коже и мягких тканях, характеру роста рецидивные очеги меланом.

Согласно полученным нами данным, повторно растущие в области послеоперационного рубца и трансплантированного кожного лоскута опухоли, клинически проявляющиеся как местные рецидивы меланом кожи, на самом деле морфологически (патогенетически) могут быть представлены: 1) транзитными метастазами первичной меланомы или лимфангитом; 2) опухолями, развившимися из остатков первичных меланом, так называемыми истинными рецидивами или процидивами; 3) опухолями, возникшими в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленной первичной меланомы в рану во время операции; 4) первично-множественными метахронными меланомами.

На основании полученных данных нами предложено морфологически обусловленное понятие „истинных местных рецидивов” у больных после хирургического иссечения первичной меланомы кожи.

В это понятие включены повторно растущие опухоли, непосредственно связанные с послеоперационным рубцом или трансплантированным кожным лоскутом, развившиеся либо из остатков первичной меланомы, либо в результате имплантации клеток с поверхности изъязвленной первичной меланомы в рану в момент оперативного вмешательства.

Транзитные метастазы меланомы в кожу и (или) подкожную клетчатку вблизи рубца или лоскута, а также первично-множественные метахронные меланомы не должны входить в понятие истинных местных рецидивов. Возникновение этих новообразований обусловлено совершенно другим патогенезом - соответственно метастазированием и первичной множественностью опухолевого процесса.

Данные о результатах 5-летней выживаемости пациентов при различных анатомотистологических формах клинических местных рецидивов меланом кожи представлены в табл. 51. Как следует из таблицы, выделение патогенетической группы транзитных метастазов первичных опухолей не имеет большого практического значения, так как прогноз заболевания у пациентов при возникновении транзитных метастазов в области послеоперационного рубца или лоскута практически не отличается от прогноза заболевания больных с истинными местными рецидивами. Напротив, выделение входящей в понятие клинических местных рецидивов патогенетической группы первичномножественных метахронных меланом с относительно хорошим прогнозом заболевания у пациентов имеет важное практическое значение. Именно поэтому введенное нами морфологически и патогенетически обусловленное понятие истинных местных рецидивов обязательно должно учитываться при лечении больных с клиническими местными рецидивами после хирургического иссечения первичных меланом кожи.

Таблица 51

Результаты 5-летней выживаемости пациентов при различных анатомо-гистологических формах клинических местных рецидивов меланом кожи

Патогенетический вариант местного рецидива Общее число больных Из них оперированы радикально Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
Транзитный метастаз 45 39 9 23.1 ± 6.8
Опухолевый лимфангит 12 10 3 30.0 ± 15.3
Рецидив не полностью удаленной опухоли 27 24 5 20.8 ±8.5
Имплантационный рецидив 21 19 5 26.3 ± 10.4
Повторная первичная опухоль 43 37 20 54.1 ±8.3
Смешанная форма рецидива 13 11 2 18.3 ± 12.2
Всего 161 140 44 31.4 ±3.9

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ