Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

4.7 Метастазы меланомы без клинически определяемой первичной опухоли

У некоторых больных меланомой ее первое клиническое проявление может выражаться возникновением метастазов в лимфатических узлах, в мягких тканях или во внутренних органах. Несмотря на тщательное клиническое обследование этих пациентов или даже данные аутопсии, выявить у них первичную опухоль нередко не удается. В онкологической практике такая клиническая форма заболевания получила название метастазов меланомы без наличия клинически определяемой первичной опухоли. Возникновение у больных метастазов без клинически определяемой первичной злокачественной опухоли не является клинической особенностью, характерной только для меланом. По сводным данным ряда авторов, такие пациенты составляют от 0.5 до 10 % всех онкологических больных. Причем гистологически в пораженных метастазами лимфатических узлах в 50-80 % обнаруживаются клетки плоскоклеточного рака, в 20-40 % - клетки аденокарциномы и в 10-15% - меланомы (Guarischi et al., 1987; Комов и др., 1991).

Согласно данным литературы, больные меланомой, первичную опухоль у которых клинически обнаружить не удается, составляют 1.4-16 % от всех пациентов с меланомой кожи (Нивинская, 1970; Иконописов и др., 1977; Lopez et al., 1982; Klausner et al., 1983; Toniato et al., 1986; Хасанов и др., 1987; Nava et al., 1988). Отмечено, что такая клиническая форма заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин (Milton et al., 1977; Rampen, 1982; Хасанов и др., 1987).

Возникновение метастазов меланомы без клинически определяемой первичной опухоли патогенетически может быть обусловлено исчезновением первичной меланомы кожи в процессе ее спонтанной регрессии, случайным разрушением первичной меланомы, микроскопическими размерами первичной опухоли, особенно в случае ее беспигментного варианта, невозможностью дифференцировать первичную опухоль от доброкачественных пигментных невусов или из-за локализации меланомы в глубоких слоях кожи, а также во внутренних органах, развитием меланомы из невусных клеток, которые иногда присутствуют в лимфатических узлах в результате дисонтогенеза или захвата их лимфатическими узлами в течение жизни человека.

Таким образом, развитие метастазов меланомы в лимфатических узлах или внутренних органах не всегда бывает связано с наличием клинически неопределяемой именно кожной меланомы. Поэтому пациенты при данной клинической форме заболевания, наряду с внимательным осмотром кожных покровов, обязательно должны быть подвергнуты тщательному клиническому обследованию внутренних органов.

Переходя к характеристике клинического течения заболевания у больных с метастазами меланомы без клинически определяемой первичной опухоли, следует указать, что метастазами могут быть поражены любые группы лимфатических узлов. Однако у таких больных наиболее часто метастазами поражаются подмышечные лимфатические узлы (Иконописов и др., 1977). Для прогноза заболевания имеет значение число пораженных лимфатических коллекторов, число пораженных лимфатических узлов в пределах одного коллектора, размеры метастазов, возраст больных. При изолированном поражении метастазами только одного лимфатического коллектора неблагоприятными факторами прогноза заболевания являются наличие метастазов в шейных лимфатических узлах, возраст пациентов более 50 лет, множественные и большие по размерам метастатические узлы (Santini et al., 1985; Хасанов и др., 1987; Федотенко, Гафур-Ахунов, 1991). Рядом авторов отмечено наилучшее клиническое течение болезни при поражении метастазами только одной анатомической группы лимфатических узлов. У таких пациентов прогноз заболевания не отличается от такового у больных II стадии заболевания по Сильвену с наличием первичной опухоли (Milton et al., 1977; Гафур-Ахунов и др., 1991; Satud et al., 1993).

Общие результаты 5-летней выживаемости больных с метастазами меланомы без клинически определяемой первичной опухоли, по данным литературы, варьируют от 26.5 до 36 % (Baab et al., 1975; Хасанов и др., 1987; Satud et al., 1993).

Из 1372 наблюдаемых нами пациентов у 38 (2.8  ± 0.4 %) были выявлены метастазы меланомы в периферических лимфатических узлах, мягких тканях и внутренних органах без клинически определяемой первичной опухоли. Среди них мужчин было 25 (65.8 %), женщин - 13 (34.2 %). Из 462 больных меланомой мужчин метастазы без клинически определяемой первичной опухоли имели место у 25 (5.4  ± 1.1 %), тогда как из 910 больных меланомой женщин - соответственно только у 13 (1.4 ±0.4%) пациенток. Таким образом, по нашим данным, у мужчин такая клиническая форма заболевания встречается статистически достоверно чаще, чем у женщин (х2 = 18.04, Р < 0.001).

Из 38 больных у 22 (57.9 %) пациентов наблюдалось поражение метастазами только одной анатомо-топографической группы лимфатических узлов (II стадия заболевания). У остальных 16 (42.1 %), наряду с поражением одного лимфатического коллектора, имели место метастазы меланомы в другой группе лимфатических узлов, во внутренних органах или в коже и подкожной клетчатке, что позволило поставить этим пациентам диагноз генерализованной формы заболевания (III стадия).

Сведения о частоте поражения метастазами различных анатомотопографических групп лимфатических узлов у наблюдаемых нами пациентов представлены в табл. 48. Выявлено, что метастазы опухоли чаще локализовались в шейной и подмышечной группах лимфатических узлов. Паховый лимфатический коллектор поражался метастазами статистически достоверно реже (х2 = 14.54, Р<0.001).

Таблица 48

Частота поражения метастазами меланомы различных анатомо-топографических групп лимфатических узлов у больных без клинически определяемой первичной опухоли

Анатомическая группа лимфатических узлов Общее число больных с регионарными метастазами меланомы Число больных с регионарными метастазами без наличия клинически определяемой первичной опухоли
абс. число % ±m
Шейные 46 10 21.7 ±6.1
Подмышечные 124 23 18.5 ±3.5
Паховые 121 5 4.1 ±1.8
Всего 291 38 13.1 ±2.0

Из 38 пациентов только хирургическое лечение получили 16 больных, комбинированное - 7, комплексное - 7, системную полихимиотерапию - 6, лучевое лечение - 1 и симптоматические - 1 больной.

Противопоказанием к хирургическому лечению явились поражение метастазами внутренних органов, множественное метастазирование меланомы в кожу и подкожную клетчатку, поражение двух и более лимфатических коллекторов. Оперативному лечению были подвергнуты 30 пациентов, имевших метастазы опухоли только в одной анатомо-топографической группе лимфатических узлов и (или) единичные метастазы в коже и подкожной клетчатке. Им были выполнены типичные регионарные лимфаденэктомии, включая операцию Крайля при локализации метастазов в шейных лимфатических узлах. При наличии одиночных метастазов в подкожной клетчатке и коже производилось их иссечение.

Судьба 31 из всех 38 пациентов была прослежена в течение 5 и более лет с момента установления диагноза. Общие результаты 5-летней выживаемости составили 22.6% (7 из 31). Средняя продолжительность жизни пациентов с момента начала лечения оказалась равной 3 годам и 6 мес.

Примечательно, что у всех 7 пациентов, переживших 5-летний срок наблюдения, имело место изолированное поражение метастазами только одного лимфатического коллектора. Всем этим 7 больным было проведено хирургическое лечение, дополненное системной полихимиотерапией. Неблагоприятный прогноз заболевания отмечен нами при поражении метастазами шейных лимфатических узлов; ни один из 5 таких пациентов не пережил 5-летний срок наблюдения.

В заключение следует отметить, что из 22 больных с метастазами меланомы только в одном периферическом лимфатическом коллекторе без наличия клинически определяемой первичной опухоли (т. е. при II стадии заболевания) 5 и более лет после лечения прожили 7 (31.8 ±10.2%) больных. При сравнении этих данных с результатами 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи с метастазами в регионарных лимфатических узлах (тоже II стадия) статистически достоверных различий не выявлено (29.2 ± 2.5 %).

Таким образом, согласно полученным нами данным, метастазы меланомы в периферические лимфатические узлы, мягкие ткани и внутренние органы наблюдаются у 2.8 % всех больных меланомой кожи. Такая клиническая форма заболевания статистически достоверно чаще встречается у мужчин, причем наиболее часто поражаются шейные и подмышечные анатомо-топографические группы лимфатических узлов. Крайне неблагоприятное клиническое течение болезни имеет место у пациентов с метастазами в шейных лимфатических узлах. Прогноз заболевания у больных с метастазами меланомы только в одном периферическом лимфатическом коллекторе без наличия клинически определяемой первичной опухоли идентичен прогнозу болезни у пациентов с меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ