Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

4.5.2 Первично-множественные опухоли другого гистогенеза (не меланомы) у больных меланомой кожи

Частота и клинические особенности возникновения у больных меланомой кожи других злокачественных опухолей к настоящему моменту изучены явно недостаточно. Число научных публикаций по этому вопросу пока носит единичный характер. Так, Фрэзер с соавт. (Fraser et а]., 1971) наблюдал первично-множественные злокачественные „немеланомные” опухоли у 20 % больных меланомой кожи. Приведенная авторами столь высокая частота полинеоплазий, очевидно, объясняется тем, что из 31 наблюдаемого больного у 15 имело место сочетание меланомы кожи с другими злокачественными опухолями кожи.

Вайсман с соавт. (Vaisman et al., 1979) наблюдал 28 больных меланомой кожи с самыми различными полинеоплазиями. По их данным, первично-множественные злокачественные „немеланомные” опухоли встретились у 10.1 % всех больных меланомой кожи. Однако в группу полинеоплазий авторами были включены также плоскоклегочные и базальноклеточные раки  кожи. У одного пациента меланома кожи сочеталась с неоплазмой гортани и аденокарциномой толстого кишечника. Средний возраст больных с полинеоплазиями составил 64 года. Больные с полинеоплазиями к моменту диагностики у них меланомы кожи оказались статистически достоверно старше, чем пациенты без первичной множественности опухолевого процесса. Авторы отметили, что наиболее частой полинеоплазией у больных меланомой кожи был рак молочной железы - 6.5 % пациентов из всех больных меланомой кожи женщин. Последнее положение подтверждают данные Локич (Lokich, 1975) о достаточно частом сочетании меланомы кожи со злокачественными опухолями молочных желез у женщин. Некоторыми специалистами отмечено, что при фамильной меланоме кожи возникающие у пациентов другие злокачественные опухоли чаще всего были представлены раком кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный) (Greene, Fraumeni, 1979).

В нашей практике из 976 первичных больных меланомой кожи у 28 в различное время развились 29 злокачественных „немеланомных” опухолей (исключая базальноклеточный рак), что составило 2.9 ± 0.5 %. Из 28 больных у одной женщины через 1 год и через 3 года после радикального излечения первичной меланомы кожи возникли соответственно железисто-папиллярный рак щитовидной железы и серозная цистаденома яичника.

Из 28 больных первично-множественными опухолями мужчин было 5 (17.8 ±7.4%), женщин - 23 (82.2 ±7.4%). Таким образом, из 296 мужчин, больных меланомой кожи, полинеоплазии возникли у 5 (1.7 ±0.8%), а из 680 женщин - у 23 (3.4 ±0.7%). Различие в частоте возникновения первично-множественных опухолей между мужчинами и женщинами статистически недостоверно (х2 = 2.12, Р > 0.05). Однако имеется тенденция более частого возникновения полинеоплазий у женщин, чем у мужчин. Очевидно, данный факт связан с общим более благоприятным клиническим течением меланом кожи у женщин и, вследствие этого, большей вероятностью заболеть „второй” злокачественной опухолью.

Средний возраст больных полинеоплазиями, по нашим данным, составил 57.3 года, тогда как у остальных пациентов с меланомой кожи без первично-множественных опухолей он был равен 44.6 года. Таким образом, больные полинеоплазиями в среднем оказались на 12.7 лет старше, чем больные только одной меланомой кожи.

Из 28 больных первично-множественными опухолями I стадия меланомы кожи наблюдалась у 24 (85.7 ± 6.7 %) пациентов, II - у 4 (14.3 ±6.7%). Таким образом, из всех 743 больных меланомой кожи I стадии полинеоплазии возникли у 24 (3.2 ± 0.6 %) пациентов, тогда как из всех 233 больных II стадии - соответственно у 4 (1.7 ±0.8%). Различие в частоте возникновения полинеоплазий между больными I и II стадий заболевания статистически недостоверно (х2 = 1.46,  Р > 0.05). Поэтому нами отмечена только тенденция более частого возникновения первично-множественных опухолей у больных меланомой кожи I сталии заболевания по Сильвену. Указанный факт, очевидно, объясняется тем, что большинство пациентов с меланомой кожи II стадии болезни просто не доживают до развития второй злокачественной опухоли.

По времени возникновения других злокачественных опухолей (не меланом) все 28 больных были разделены на 2 группы. К 1-й группе были отнесены 17 пациентов, у которых другие злокачественные опухоли имели место до диагностики меланомы кожи; во 2-ю группу были включены 11 больных, у которых другие злокачественные опухоли возникли после радикального излечения меланом кожи. Синхронных полинеоплазий у наблюдаемых нами больных не было.

При анализе сроков возникновения других злокачественных опухолей отмечено, что у больных 1-й группы они имели место в среднем за 6.3 года до диагностики у них меланомы кожи. У пациентов 2-й группы другие злокачественные опухоли возникали в среднем через 6.8 года после радикального излечения меланомы кожи. Таким образом, временные интервалы возникновения полинеоплазий как до диагностики, так и после излечения меланомы кожи у пациентов оказались практически одинаковыми.

Клиническая характеристика полинеоплазий у 28 больных представлена в табл. 37. Из нее следует, что сделать какие-либо выводы о преобладании того или иного вида злокачественных опухолей у больных полинеоплазиями мужчин не представляется возможным, ввиду малого числа наблюдений. У женщин среди всех полинеоплазий отмечено преобладание злокачественных опухолей молочной железы и матки - по 7 наблюдений. Частота именно этих первично-множественных злокачественных опухолей среди всех больных меланомой кожи женщин составила по 1.02 % (по 7 из 680). Это значит, что в среднем из 100 больных меланомой кожи женщин у одной наблюдается возникновение рака молочной железы и у одной - рака тела матки.

Таблица 37

Клиническая характеристика полинеоплазий у больных меланомой кожи

Вид злокачественной опухоли 1-я группа больных 2-я группа больных Общее число
больных
абс. число мужчин абс. число женщин абс. число мужчин абс. число женщин
Опухоль молочной железы 0 4 0 3 7
Опухоль тела матки 0 6 0 1 7
Опухоль прямой кишки 0 2 1 2 5
Опухоль яичника 0 1 0 1* 2
Опухоль желудка 1 1 0 0 2
Опухоль толстой кишки 0 1 0 0 1
Саркома мягких тканей 1 0 0 0 1
Опухоль пищевода 0 0 1 0 1
Опухоль легкого 0 0 0 1 1
Опухоль щитовидной железы 0 0 0 1* 1
Кожный ретикулез 0 0 1 0 1
Всего 2 15 3 9* 29*

* У одной женщины, кроме меланомы, имели место две злокачественные опухоли - рак щитовидной железы и рак яичника.

При анализе гистологического строения всех (29) возникших у больных меланомой кожи других злокачественных опухолей нами был обнаружен интересный факт преобладания среди последних неоплазм железистого строения - аденокарцином. Так, из 29 полинеоплазий аденокарцинома выявлена в 17 (58.6%) случаях при раках молочной железы, тела матки, яичников, прямой кишки, желудка и щитовидной железы. Отмеченная нами особенность полинеоплазий у больных меланомой кожи может быть объяснена возможным общим патогенезом меланом и аденокарцином.

Из 28 больных полинеоплазиями как меланома кожи, так и другие злокачественные опухоли были подвергнуты радикальному хирургическому лечению у 27. Однако пациенту по поводу плоскоклеточного рака пищевода (III стадии), возникшего через 9 лет после радикального излечения меланомы кожи, удалось провести только паллиативную лучевую терапию, оказавшуюся малоэффективной. Пациент скончался от генерализованной формы рака пищевода через 5 мес после установления диагноза рака пищевода.

Судьба 27 из 28 пациентов с полинеоплазиями была прослежена в сроки не менее 5 лет с момента установления диагноза последней из первично-множественных опухолей (табл. 38 и 39). Отмечена тенденция более благоприятного течения болезни в случаях возникновения у пациентов вторых злокачественных опухолей после излечения меланомы кожи, нежели чем до ее диагностики (Р = 0.22). Выявлено также ухудшение прогноза заболевания у больных меланомой кожи II стадии, однако эти данные статистически не достоверны (Р = 0.15).

Общие результаты 5-летней выживаемости больных полинеоплазиями составили 59.3 ± 9.6 %, а у пациентов при I стадии меланом кожи - 65.2 ± 10.2 % (табл. 39), т. е. практически не отличались от результатов лечения больных меланомой кожи I стадии по Сильвену без наличия у них первичной множественности опухолевого процесса. Таким образом, при наличии полинеоплазий у больных меланомой кожи I стадии клиническое течение болезни не ухудшается. Очевидно, этот факт связан с тем, что больные, уже пережившие одну злокачественную опухоль, постоянно подвергаются тщательному клиническому наблюдению (диспансеризации). Поэтому возникающая у них вторая злокачественная опухоль, как правило, диагностируется в ранней стадии. Так, среди наблюдаемых нами 11 больных полинеоплазиями, у которых другие злокачественные опухоли возникли после излечения меланомы кожи, метастазы этих „немеланомных” неоплазм в регионарных лимфатических узлах имели место только у 3 пациентов (соответственно при раках молочной железы, пищевода и прямой кишки). Интересно отметить, что у двух из этих трех больных ранее была излечена меланома кожи также с метастазами в регионарных лимфатических узлах (II стадия).

Таблица 38

Результаты 5-летней выживаемости больных полинеоплазиями с момента установления диагноза последней из первично-множественных опухолей в зависимости от времени возникновения „немеланомных” опухолей

Время возникновения злокачественной опухоли (немеланомы) Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
До диагностики меланомы кожи

(1-я группа)
17 9 52.9 ±12.5
После излечения меланомы кожи (2-я группа) 10* 7 70.0 ±15.3
Всего 27* 16 59.3 ±9.6

* 5 и более лет прослежены 27 больных из 28.

Таблица 39

Зависимость клинического течения заболевания у больных полинеоплазиями от стадии меланомы кожи по Сильвену

Стадия меланомы кожи по Сильвену Обшее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
I 23 15 65.2 ± 10.2
II 4* 1 25.0 ± 25.0
Всего 27* 16 59.3 ± 9.6

* 5 и более лет прослежены 27 больных из 28.

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных полинеоплазиями от вида других „немеланомных” злокачественных опухолей, времени их возникновения и пола пациентов представлены в табл. 40 и 41. Согласно точному методу Фишера, выявлено, что у женщин прогноз заболевания статистически достоверно лучше при возникновении других неоплазм после излечения меланомы кожи, нежели чем до ее диагностики (Р = 0.013). При сочетании меланомы

Таблица 40

Результаты 5-летней выживаемости больных полинеоплазиями в зависимости от вида опухолей, времени их возникновения и пола пациетов

Вид злокачественной опухоли 1-я группа больных* 2-я группа больных**
мужчины женщины мужчины женщины
всего > 5 лет всего > 5 лет всего > 5 лет всего > 5 лет
Опухоль молочной железы 0 0 4 0 0 0 3 3
Опухоль тела матки 0 0 6 5 0 0 1 1
Опухоль прямой кишки 0 0 2 1 0*** 0 2 2
Опухоль яичника 0 0 1 1 0 0 1**** 1
Опухоль желудка 1 1 1 1 0 0 0 0
Опухоль толстой кишки 0 0 1 0 0 0 0 0
Саркома мягких тканей 1 0 0 0 0 0 0 0
Опухоль пищевода 0 0 0 0 1 0 0 0
Опухоль легкого 0 0 0 0 0 0 1 0
Опухоль щитовидной железы 0 0 0 0 0 0 1**** 1
Кожный ретикулез 0 0 0 0 1 0 0 0
Всего 2 1 15 8 2*** 0 8**** 7

* Больные, у которых злокачественная опухоль имела место до диагностики у них меланомы кожи;

** больные, у которых злокачественная опухоль возникла после радикального излечения меланомы кожи;  *** 1 больной с возникшим через 11 лет после радикального излечения меланомы кожи раком прямой кишки прослежен здоровым после брюшно-анальной резекции только 1.5 года;

**** у одной женщины имели место метахронные раки яичника и щитовидной железы.

Таблица 41

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных полинеоплазиями с момента установления диагноза последней из первично-множественных опухолей от вида возникшей „немеланомной" опухоли

Вид злокачественной опухоли Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число %
Опухоль молочной железы 7 3 42.9
Опухоль тела матки 7 6 85.7
Опухоль прямой кишки 4 3 75.0
Опухоль яичника 1 1 100.0
Опухоль желудка 2 2 100.0
Опухоль толстой кишки 1 0 0
Саркома мягких тканей 1 0 0
Опухоль пищевода 1 0 0
Опухоль легкого 1 0 0
Опухоль щитовидной железы и опухоль яичника 1 1 100.0
Кожный ретикулез 1 0 0
Всего 27 16 59.3

кожи и рака молочной железы у женщин отмечено статистически достоверное более благоприятное течение болезни в том случае, если рак молочной железы имеет место после излечения меланомы кожи, нежели чем до ее диагностики (Р = 0.029). Нами также получены данные о том, что наилучшее клиническое течение заболевания среди всех больных полинеоплазиями наблюдается у женщин при сочетании меланомы кожи и рака тела матки, независимо от их временных соотношений. Из 7 таких пациенток 5 и более лет прожили 6 человек (85.7%), тогда как из остальных 16 пациенток 5 и более лет прожили только 9 больных (56.3%). Различие статистически достоверно (Р = 0.003). Несомненно, факт наилучшего прогноза заболевания у женщин при сочетании меланомы кожи и рака тела матки объясняется изменением гормонального фона в организме, так как всем этим пациенткам была выполнена экстирпация матки с придатками. Необходимо подчеркнуть, что две женщины с сочетанием меланомы кожи и рака яичников живы 5 и более лет после идентичной операции.

Полученные данные настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы.

  1. По нашим данным полинеоплазии, исключая базалиому кожи, наблюдаются у 2.9 % всех больных меланомой кожи.
  2. Больные меланомой кожи с полинеоплазиями в среднем на 12.7 лет старше, нежели чем больные только одной меланомой кожи без первичной множественности опухолевого процесса.
  3. Временные интервалы между возникновением у пациентов полинеоплазий идентичны как до диагностики, так и после излечения меланомы кожи и в среднем составляют 6.5 лет.
  4. Наиболее частыми первично-множественными злокачественными опухолями среди больных меланомой кожи женщин являются рак молочной железы (1 %) и рак тела матки (1 %).
  5. При сочетании у больных меланомы кожи и других злокачественных опухолей последние морфологически наиболее часто являются аденокарциномами.
  6. При наличии полинеоплазий у больных меланомой кожи I стадии заболевания по Сильвену клиническое течение болезни не ухудшается.
  7. У женщин прогноз заболевания статистически достоверно лучше при возникновении других злокачественных опухолей после излечения меланомы кожи, нежели чем до ее диагностики.
  8. Наилучшее клиническое течение заболевания среди всех больных полинеоплазиями наблюдается у женщин при сочетании меланомы кожи и рака тела матки, независимо от их временных соотношений, но, очевидно, только в случае выполнения таким больным экстирпации матки с придатками.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ