Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

4.3 Влияние фактора анатомической локализации первичной опухоли на клиническое течение меланомы кожи и прогноз

Анатомическая локализация первичной меланомы кожи также является одним из наиболее важных факторов прогноза, особенно у больных I стадии заболевания по Сильвену (Balch et al., 1978; Ketcham, Christopherson, 1979; Cavegn et al., 1992; Mansson-Brahmc et al., 1994). Отмечено, что этот фактор прогноза сохраняет свое значение даже с учетом толщины первичной опухоли (Bemengo et al., 1986).

Большинство авторов полагает, что клиническое течение заболевания наиболее благоприятно при локализации первичной опухоли на коже конечностей (Хасанов, 1987; Reintgen et al., 1987; Magnin, Tolnay, 1988; Thorn et al., 1994). Более того, ряд ученых подчеркивает, что на клиническое течение заболевания оказывает влияние даже локализация первичной меланомы в пределах конечности. Так, наилучший прогноз заболевания отмечен у больных с меланомой кожи предплечья и бедра, а наихудший - при поражении опухолью кожи ладоней и стоп (Rogers et al., 1983). Сондергард и Хоу-Енсен (Sondergaard, Hou-Jensen, 1985) сообщают о наилучшем прогнозе заболевания у пациентов с меланомой кожи голени и предплечья; гораздо хуже клинически протекают меланомы кожи плеча, кисти и стопы. Берненго с соавт. (Bernengo et al., 1986) отмечает наихудший прогноз заболевания при поражении кожи стопы (только 54.1 % при 5-летней выживаемости).

Многими авторами признается факт неблагоприятного течения заболевания при локализации первичной меланомы на коже туловища (Reintgen et al., 1987; Magnin, Tolnay, 1988; Будяк и др., 1989; Hill, Hill, 1991). Результаты 5-летней выживаемости больных с поражением кожи туловища, по данным этих специалистов, колеблются от 20 до 60 %.

В литературе нет единого мнения о прогностическом значении локализации первичной опухоли на коже головы и шеи. Ряд исследователей отмечает, что именно эта локализация первичной меланомы кожи является самой неблагоприятной (Schneebaum et al., 1987; Magnin, Tolnay, 1988; Seebacher, 1988; Shumate et al., 1991). По сводным данным этих авторов, результаты 5-летней выживаемости пациентов с меланомой кожи головы и шеи варьируют от 14 до 55 %. Другие ученые не отмечают разницы в течении болезни среди пациентов с меланомой кожи туловища, головы или шеи и считают все эти локализации прогностически неблагоприятными (Gabor et al., 1977; Будяк и др., 1989). С другой стороны, в литературе имеются сообщения о вполне благоприятном прогнозе заболевания у больных при локализации меланомы на коже головы и шеи. По сводным данным ряда авторов, результаты 5-летней выживаемости таких больных колеблются от 62.3 до 77.6 % (Koszarowski, Warda, 1969; Bernengo et al., 1986; Vreeburg et al., 1988; O’Brien et al., 1991; Shumate et al., 1991).

Такая разноречивость данных о характере клинического течения меланомы кожи головы и шеи объясняется их прогностической неоднородностью. При локализации первичной опухоли на коже шеи и волосистой части головы отмечен наихудший прогноз заболевания, тогда как меланома кожи лица характеризуется наилучшим клиническим течением (Canavese et al., 1985; Urist, 1985; Thorn et al., 1994). По данным Вансбо с соавт. (Wanebo et al., 1988), результаты 5-летней выживаемости больных при локализации меланом на коже лица составили 78 %, на коже шеи - 58, а на коже волосистой части головы - только 37 %. Наихудший прогноз заболевания у пациентов с меланомой волосистой части головы подтверждается многочисленными авторами. По их данным, результаты 5-летней выживаемости таких больных варьируют от 13.6 до 47 % (Aguilar et al., 1988; Столяров и др., 1990; Shumate et al., 1991).

Наши данные о зависимости клинического течения болезни от анатомической локализации первичной опухоли представлены в табл. 26. Выявлено, что среди всех 480 больных наилучший прогноз заболевания имеет место при локализации меланомы на коже конечностей. Различие показателей 5-летней выживаемости в группах больных с локализацией первичной опухоли на коже соответственно верхних конечностей и туловища (х2 = 5.07, Р < 0.05), нижних конечностей и туловища (х2 = 11.1, Р < 0.001), верхних конечностей и головы, а также шеи (х2 =  5.25, Р < 0.05), нижних конечностей и головы, а также шеи (х2 = 10.17, Р < 0.005) статистически достоверно. Согласно полученным результатам, прогноз заболевания при меланомах кожи головы и шеи приближается к прогнозу у пациентов с меланомой кожи туловища. При анализе зависимости клинического течения заболевания от различных локализаций первичной опухоли в пределах кожи головы и шеи отмечен наихудший прогноз при поражении шеи и височной области.

Плохой прогноз заболевания также имеет место у больных с меланомой кожи ушной раковины. Известно, что злокачественные опухоли ушной раковины составляют 6% всех онкологических заболеваний кожи (Roche, Ltischer, 1991), а частота поражения ушной раковины среди меланом кожи всех локализаций колеблется от 1 до 10 % (Daland, 1959; Pack, Ariel, 1962). Согласно нашим наблюдениям, меланома кожи ушной раковины обнаружена у 1.6 % всех больных. Результаты 5-летней выживаемости этих пациентов составили 37.5 %, причем наихудший прогноз заболевания наблюдался при поражении опухолью центральной части ушной раковины.

Таблица 26

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи I сталии по Сильвену от анатомической локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
Туловище 160 97 60.6 ±3.9
Верхние конечности 57 44 77.2 ±S.6
Нижние конечности 210 161 76.7 ±2.9
Голова и шея 53 29 54.7 ±6.9
Всего 480 331 69.0 ± 2.1

Таблица 27

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи I стадии по Сильвену от анатомической локализации первичной опухоли в пределах конечностей

Локализация первичной опухоли в пределах конечностей Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m
Плечо 29 23 79.3 ±7.7
Предплечье 21 16 76.2 ±9.5
Кисть 7 5 71.4 ± 18.4
Бедро 30 22 73.3 ±8.2
Голень 137 116 84.7 ±3.1
Стопа 43 23 53.5 ± 7.7
Всего 267 205 76.8 ±2.9

Собственные данные о зависимости клинического течения заболевания от различной анатомической локализации первичной опухоли в пределах верхних и нижних конечностей представлены в табл. 27. Выявлено ухудшение прогноза заболевания у пациентов с локализацией первичной опухоли на коже стопы. Различие в результатах 5-летней выживаемости между больными меланомой кожи голени и меланомой кожи стопы статистически достоверно (х2= 16.36, Р < 0.001). По сообщению Ариэля (Ariel, 1980; 1981), при меланомах кожи нижних конечностей результаты 10-летней выживаемости у женщин лучше, чем у мужчин. При меланомах кожи верхних конечностей результаты 10-летней выживаемости пациентов составили 63% и не зависели от пола больных.

Особенности клинического течения меланомы кожи в зависимости от пола пациентов и анатомической локализации первичной опухоли приведены в табл. 28. Как следует из таблицы, у мужчин наблюдается одинаково неблагоприятное течение заболевания независимо от анатомической локализации меланомы. У женщин прогноз заболеваемости статистически достоверно лучше, чем у мужчин при всех локализациях первичной опухоли, исключая кожу головы и шеи. Последние протекают одинаково неблагоприятно как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 28

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи I стадии по Сильвену от факторов пола и анатомической локализации первичной опухоли

Локализация

первичной

опухоли
Мужчины Женщины Х2 Достоверность

различий
Общее число больных Число больных, проживших S и более лет Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m абс. число % ±m
Туловище 70 34 48.6 ± 6 90 63 70.0 ± 4.9 6.7 Р < 0.01
Верхние конечности 11 5 45.5 ±15.7 46 39 84.8 ±5.4 5.73 Р <0.02
Нижние конечности 28 13 46.4 ±9.6 182 148 81.3 ±2.9 16.51 Р < 0.001
Голова и шея 14 7 50.0 ±13.9 39 22 56.4 ±8.0 0.01 Р > 0.05
Всего 123 59 48.0 ±4.5 357 272 76.2 ±2.3 34.04 Р < 0.0001

Таблица 29

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи I стадии по Сильвену от факторов пола и анатомической локализации первичной опухоли в пределах конечностей

Локализация первичной опухоли в пределах конечностей Мужчины Женщины X2 Достоверность

различий
Общее число больных Число больных, проживших 5 и более лет Общее числс больных Число больных, проживших 5 и более лет
абс. число % ±m абс. число % ±m
Плечо 4 0 0 25 23 92.0 ±5.5 11.4 Р < 0.01
Предплечье 5 3 60.0 ± 124.5 16 13 81,3 ± 10.1 0.14 Р > 0.05
Кисть 2 2 100.0 5 3 60.0 ± 24,5 - Р = 0.476
Бедро 9 5 55.6 ± 17.6 21 17 81.0 ± 8.8 0.69 Р > 0.05
Голень 7 5 71.4 ± 18.4 130 111 85.4 ±3.1 0.21 Р  > 0.05
Стопа 12 3 25.0 ±13.1 31 20 64.5 ± 8.7 3.96 Р < 0.05
Всего 39 18 46.2 ±8.1 228 187 82.0 ± 2.5 24.03 Р < .001

Данные о зависимости клинического течения заболевания от факторов пола пациентов и анатомической локализации первичной опухоли в пределах верхних и нижних конечностей представлены в табл. 29. Посредством вычисления точного критерия Фишера доказано, что среди мужчин с меланомой кожи верхних конечностей наихудший прогноз заболевания имеет место при локализации первичной опухоли на коже плеча (Р = 0.0455). Также у мужчин отмечена тенденция ухудшения клинического течения заболевания при локализации первичной опухоли на коже стопы (Р = 0.2489).

Среди женщин с меланомой кожи нижних конечностей выявлено статистически достоверное ухудшение прогноза заболевания при поражении кожи стопы (х2  = 5.58, Р < 0.02). Сравнительный анализ клинического течения заболевания между мужчинами и женщинами в зависимости от анатомической локализации первичной опухоли в пределах конечностей показал, что при расположении меланомы на коже плеча или стопы женщины имеют статистически достоверно лучший прогноз заболевания.

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы.

  1. Наихудшее клиническое течение меланом кожи у больных I сталии заболевания по Сильвену наблюдается при локализации первичной опухоли на коже головы и шеи (особенно височной области и ушной раковины).
  2. Среди больных меланомой кожи конечностей наихудший прогноз заболевания имеет место при поражении кожи стопы.
  3. Среди мужчин, больных меланомой кожи, худший прогноз заболевания отмечен при расположении первичной опухоли на коже плеча и стопы.
  4. У женщин, больных меланомой кожи, наихудший прогноз заболевания связан с расположением первичной опухоли на коже головы и шеи, а также стопы. Локализация меланомы на коже верхних и нижних (исключая стопу) конечностей у женщин ассоциируется с благоприятным клиническим течением болезни.

Таким образом, можно констатировать определенную зависимость клинического течения меланомы кожи от анатомической локализации первичной опухоли. В научной литературе существует мнение о том, что различие в прогнозе заболевания между мужчинами и женщинами объясняется прежде всего особенностями локализации первичной опухоли у них (Weidner, 1981). С нашей точки зрения, этот постулат имеет право на существование, так как, по нашим данным, меланома у мужчин чаще, чем у женщин, локализуется на коже туловища и стопы. Причем опухоли именно этих анатомических областей тела клинически хуже протекают у мужчин. Однако было бы нерациональным объяснять общее ухудшение течения болезни у мужчин только особенностями анатомической локализации первичной опухоли. Согласно нашим данным, не отмечено статистически достоверного ухудшения прогноза заболевания у мужчин при локализации меланомы на коже предплечья, бедра и голени. По нашему мнению, особенности анатомической локализации первичных меланом кожи являются только одной из причин, обусловливающих лучшее клиническое течение болезни у женщин. Не менее важными здесь могут являться гормональное влияние и лучшая постановка ранней диагностики первичной опухоли у женщин.

Анатомическая локализация первичной меланомы кожи у больных в зоне BANS

В 1982 г. Дэй с соавт. (Day et al., 1982) выдвинул положение о том, что наихудший прогноз заболевания у больных меланомой кожи наблюдается в случаях локализации первичной опухоли в так называемой зоне BANS. Предложенное этими авторами название представляет собой аббревиатуру английских слов back (спина), arm (плечо), neck (шея) и skull (череп) и обозначает анатомическую зону тела человека, включающую в себя верхнюю часть спины, задние поверхности плеч, шеи и черепа (рис. 81).

По мнению некоторых авторов, локализация меланомы именно в этой зоне существенно ухудшает прогноз заболевания (Day et al., 1982; Ferrandiz, 1990). Однако другие исследователи полагают, что расположение меланомы в указанной области не оказывает существенного влияния на исход болезни (Woods et al., 1985). По данным Кашинелли с соавт. (Cascinelli et al., 1986), результаты 5-летней выживаемости пациентов с меланомой кожи, локализовавшейся в зоне BANS, составили 54.8 % и практически не отличались от результатов 5-летней выживаемости больных контрольной группы.

Для того чтобы оценить прогностическое значение анатомической локализации первичной опухоли у больных в зоне BANS, нами было проведено сравнительное исследование клинико-морфологических данных двух групп пациентов 1 стадии заболевания по Сильвену. Результаты этой работы уже опубликованы нами. Поэтому здесь мы считаем возможным ограничиться достаточно кратким заключением.

  1. По нашим данным, первичные меланомы кожи в зоне BANS наблюдаются у 18.9 ± 1.7 % больных.
  2. Результаты 5-летней выживаемости больных меланомой кожи в группе BANS составили 62.9 ± 4.7 %, а в контрольной группе соответственно 70.2 ± 2.2 % (х2 = 2.28, Р  > 0.05).
  3. Локализация первичной меланомы в зоне BANS статистически достоверно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
  4. Изъязвление эпидермиса над первичной опухолью статистически достоверно чаще встречается при ее локализации в зоне BANS.

Таким образом, результаты 5-летней выживаемости пациентов I стадии заболевания с меланомой кожи, локализующейся в зоне BANS, существенно не отличаются от результатов 5-летней выживаемости больных меланомой кожи других локализаций. Очевидно, некоторое ухудшение клинического течения заболевания у пациентов с локализацией меланомы кожи в зоне BANS имеет место вследствие преобладания среди них лип мужского пола, а также в результате более поздней диагностики первичной опухоли у них. По нашему мнению, специальное выделение зоны BANS при оценке прогноза заболевания у пациентов с меланомой кожи вряд ли целесообразно, так как не имеет серьезного клинического значения.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ