Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

3.7 Радиоизотопная диагностика

Для определения направления лимфатического оттока от первичной опухоли в тот или иной регионарный лимфатический коллектор у больных меланомой кожи может быть использована локальная чрезкожная лимфосцинтиграфия (ЛСГ). Этот метод не позволяет выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах, но дает возможность надежно определить те лимфатические коллекторы, в которых следует ожидать возникновения метастазов. Использование ЛСГ в наибольшей степени показано у пациентов с локализацией первичной меланомы кожи на голове, шее и туловище в так называемых пограничных областях, от которых имеет место разнонаправленность лимфатического оттока. Однако многие клиницисты считают необходимым применять ЛСГ также у больных с меланомой кожи конечностей.

В качестве агента для ЛСГ используются мелкодисперсные коллоидные радиофармпрепараты, меченные короткоживущими 99тТс, 198Аu  или 113mIn. Коллоидный раствор препарата активностью до 42 МБк вводится внутрикожно вокруг первичной меланомы кожи и уже через 0.5-1ч посредством гамма-камеры становится возможным визуализировать направление лимфооттока от опухоли.

Ванебо с соавт. (Wanebo et al., 1985) применил этот метод обследования у больных меланомой кожи с локализацией первичной опухоли в пограничных областях головы, шеи и туловища, где клинически было трудно предвидеть направление лимфооттока. Установлено, что у 72 % таких пациентов имело место совершенно „неожиданное” направление тока лимфы от опухоли. Получение такой информации вынуждало изменять план оперативного вмешательства и иссекать у пациентов именно те анатомические группы лимфатических узлов, в которых, согласна данным ЛСГ, следовало ожидать возникновение метастазов.

Лок-Андерсен с соавт. (Lock-Andersen et al., 1989) не отмечает различий между результатами ЛСГ у больных меланомой кожи, выполненной соответственно до или после иссечения первичной опухоли. Согласно наблюдениям авторов, наличие послеоперационного рубца не влияет на транспорт радиофармпрепарата. Аналогичные данные получены Сиемундом (Siemund, 1988) при использовании ЛСГ у больных после эксцизионной биопсии первичной меланомы кожи, причем радиофармпрепарат в этом случае вводился по краям послеоперационного рубца. Рядом авторов отмечено, что при близком расположении меланомы к регионарному лимфатическому коллектору лимфатические пути оттока от первичной опухоли контрастируются гораздо хуже (Blesin et al., 1986, 1987).

Таким образом, у больных меланомой кожи локальная чрезкожная лимфосцинтиграфия является безопасным и высокоспецифичным методом исследования, позволяющим надежно определить направление лимфатического оттока от первичной опухоли. Очевидно, что выполнение этой диагностической процедуры показано всем больным с локализацией первичной опухоли на коже головы, шеи и туловища. Кроме того, ЛСГ может быть использована и после удаления первичной меланомы кожи. Результаты данной методики позволяют оптимизировать план лечения больных меланомой кожи и адекватно оценить прогноз заболевания. Наконец, при планировании пациенту выполнения профилактической регионарной лимфаденэктомии данная диагностическая процедура является весьма желательной.

В настоящее время все большее значение в диагностике регионарных метастазов у больных меланомой кожи приобретает непрямая радионуклидная лимфография (НРЛ). Этот метод исследования лишь незначительно отличается от описанной выше локальной чрезкожной лимфосцинтиграфии, так как предусматривает использование тех же радиофармпрепаратов, только в больших дозах. По данным Беннетт и Лэго (Bennett, Lago, 1983), результаты НРЛ хорошо коррелируют с данными гистологического исследования удаленных регионарных лимфатических узлов у больных меланомой кожи. Авторами отмечено, что это исследование позволило выявить наличие метастазов не только в 1-й, но также во 2-й и даже в 3-й группах регионарных лимфатических узлов, например в паховых, подвздошных и парааортальных. Получены хорошие результаты использования ЛСГ у больных первичной меланомой кожи с высоким риском регионарного метастазирования. Чувствительность метода составила 98 %, причем в регионарных лимфатических узлах у пациентов были выявлены такие метастазы, которые не определялись ни клинически, ни по данным эхографии (Ulrich et al., 1990; Uren et al., 1993).

Нами обследован 121 больной первичной меланомой кожи без наличия определяемых пальпаторно увеличенных регионарных лимфатических узлов. Из всех пациентов у 52 больных первичная опухоль локализовалась на коже нижних конечностей, у 22 - на верхних и у 47 - на коже туловища. В зависимости от локализации меланомы больным выполнялась нижняя и/или верхняя НРЛ. В качестве радиофармпрепарата нами использовался коллоидный раствор 113Iп-хло- рида. При проведении нижней НРЛ препарат вводился внутрикожно в первые межпальцевые промежутки стоп и за наружные лодыжки, активность 185 МБк с каждой стороны (т. е. в обе конечности) в объеме, не превышающем 0.3-0.5 см3. Соответственно при выполнении верхней НРЛ препарат инъецировался внутрикожно во второй межпальцевой промежуток кисти в идентичном количестве (также в обе конечности). Методика настоящего исследования и его подробные результаты уже опубликованы нами (Быков и др., 1987). Поэтому здесь мы считаем возможным ограничиться весьма кратким изложением полученных данных.

Согласно нашим результатам, чувствительность НРЛ в оценке состояния паховых лимфатических узлов составила 85 %. Точность для положительных результатов равнялась 88, а для отрицательных - 82 %. Предсказание значений положительного и отрицательного тестов радионуклидного исследования (вероятности наличия у пациента метастатического поражения лимфатических узлов при положительных данных НРЛ и отсутствия такого поражения при отрицательных) составило соответственно 82 и 89 %. Общая точность верхней НРЛ равнялась 75 %, для положительных результатов - 89, для отрицательных - 62 %. Предсказание значений положительного и отрицательного тестов соответственно 69 и 86 %.

Отдельно нами было проанализировано значение нижней НРЛ у больных меланомой кожи для диагностики метастатического поражения подвздошных лимфатических узлов. Как известно, эта анатомическая группа лимфатических узлов мало доступна для пальпаторного исследования. Согласно нашим наблюдениям, совпадение результатов НРЛ с гистологическими данными исследования удаленных подвздошных лимфатических узлов составило 81.8%. Таким образом, непрямая радионуклидная лимфография является достаточно информативным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов у больных меланомой кожи. Данный метод исследования безопасен для пациентов и может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Для диагностики отдаленных метастазов у больных меланомой кожи может быть использован метод сцинтиграфии всего организма. В основе данного метода исследования лежит факт избирательного накопления введенного внутривенно радиофармпрепарата (198Аu, 67Ga и др.) в метастазах меланомы. Известно, что одни препараты лучше фиксируются в метастазах, локализующихся в печени, другие соответственно в костной ткани, третьи - в метастазах в ЦНС и т. д.

По данным Куан с соавт. (Kuan et al., 1988), чувствительность радиоизотопного метода выявления отдаленных метастазов у больных меланомой кожи составляет только 54, а специфичность - 70 %. Кэгэн с соавт. (Kagan et al., 1988) изучены результаты сиинтиграфии с 67Ga- цитратом. Чувствительность, специфичность и точность данного метода исследования в обнаружении отдаленных метастазов у больных меланомой кожи ссставили соответственно 77, 90 и 79 %. По мнению авторов, высокий уровень ложноотрицательных заключений (более 20%) указывает на то, что сцинтиграфия с 67Gа-цитратом менее чувствительна по сравнению с другими методами исследования. Ее результаты не влияют на уточнение стадии заболевания у пациентов и на определение тактики их лечения.

Джонсоном с соавт. (Jonsson et al., 1985) изучена роль сцинтиграфии печени в долечебном стадировании и последующем наблюдении за больными меланомой кожи. Отмечено, что из 37 больных с нормальными сцинтиграммами печени у 10 пациентов в течение года клинически были выявлены метастазы меланомы в печень. В 36 % наблюдений сцинтиграфия печени дала ложноотрицательные результаты, а в 15%- ложноположительные.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что сцинтиграфия в настоящее время имеет весьма ограниченное значение для определения степени распространения опухолевого процесса, а также для наблюдения за больными меланомой кожи. Результаты этой диагностической процедуры могут быть оценены и приняты к сведению только в комплексе с другими методами диагностики отдаленных метастазов.

В последние годы продолжается поиск новых, более эффективных радиофармпрепаратов. Так, уже отмечены хорошие результаты сцинтиграфии у больных меланомой кожи при использовании 123I N-Isopropyl P-Iodoamphetamine (Cohen et al., 1987), 123I-amphetamine (Cohen et al., 1988), а также α-аминоизомасляной кислоты (Conti et al., 1986). Линк (Link, 1993) отмечает, что метиленовый синий обладает сродством к меланину. Меченный 211At препарат вводили внутривенно больным диссеминированной меланомой кожи. Было выявлено стабильное и интенсивное накопление препарата в метастазах. Автору удалось выявить у больных метастазы меланомы в головном мозгу за 5 мес до обнаружения их посредством КТ.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ