Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

3.4 Рентгенологические методы диагностики

У больных меланомой кожи для диагностики местных и регионарных рецидивов, а также транзитных и отдаленных метастазов, локализующихся в подкожной клетчатке, с успехом может быть использован метод безэкранной рентгенографии. Сотрудниками нашего Института (Веснин, 1987) такое исследование было выполнено 52 больным меланомой кожи с наличием патологических образований в подкожной клетчатке, подозрительных на метастазы. У 42 иэ 52 пациентов рентгенологически был установлен диагноз метастазов меланомы; у 6 больных были выявлены воспалительные или посттравматические изменения; у 2 - липомы, у 1 - нейрофиброма и у 1 - эпидермальная киста. Впоследствии у всех 52 больных рентгенологический диагноз был подтвержден морфологически. По мнению авторов, полученные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности безэкранной рентгенографии подкожной клетчатки в диагностике прогрессирования опухолевого процесса у больных меланомой кожи. Однако следует иметь в виду, что наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике подкожных метастазов меланомы и первичных липосарком.

Относительно высокой диагностической эффективностью при обследовании больных меланомой кожи обладает прямая рентгеноконтрастная лимфография. Основное значение этого метода исследования состоит в выявлении метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах. Обычно контрастирование паховых или подмышечных лимфатических узлов осуществляется введением 5.0-10.0 мл иодолипола в лимфатические сосуды соответственно тыла стопы или кисти по стандартной методике. По данным Лютера с соавт. (Luther et al., 1973), совпадение результатов рентгенолимфографии с данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов установлено в 82.4 % случаев, а по наблюдениям Тригэло с соавт. (Trigalo et al., 1982), соответственно в 74.1 %. На материале Абди и Терри (Abdi, Terry, 1988) специфичность рентгенолимфографии у больных с метастазами меланомы в регионарные лимфатические узлы составила 62 %, а чувствительность - 70 %; по данным А. Г. Веснина с соавт. (1987), соответственно 89.5 и 80.7 %.

Сотрудниками нашего Института (Тришкин и др., 1990) прямая контрастная лимфография была выполнена 42 больным меланомой кожи конечностей в связи с подозрением на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Обнаружено, что увеличение размеров лимфатических узлов, выявленное на рентгенограммах, не может считаться патогномоничным признаком их метастатического поражения, а самый надежный - дефект их наполнения. Ошибочные заключения были получены у 9 (21.4%) из всех 42 больных: 4 - ложноположительные и 5 - ложноотрицательные. Авторами установлено, что основными причинами диагностических ошибок явились.

  1. Отсутствие контрастирования отдельных лимфатических узлов, в том числе и при метастатическом их поражении.
  2. Неправильная трактовка дефектов наполнения препарата (иодолипола) в лимфатических узлах, что в ряде случаев было обусловлено фиброзно-жировой дегенерацией последних.
  3. Небольшие размеры метастазов в лимфатических узлах (до 2 мм).
  4. Проекционное наслоение изображений смежных лимфатических узлов.

В результате проведенного исследования авторы пришли к выводу о том, что рентгенолимфография является лишь вспомогательным методом диагностики регионарных метастазов у больных меланомой кожи. Не использование возможно также и для контроля радикальности лечебной регионарной лимфаденэктомии у пациентов. Однако необходимо помнить, что рентгенолимфография представляет собой достаточно трудоемкую инвазивную процедуру и может сопровождаться осложнениями. Кроме того, у ряда больных она технически неосуществима в связи с наличием у пациентов рассыпного типа строения лимфатических сосудов стопы или кисти (Роскин, Бужар, 1976; Зедгенидзе, Цыб, 1977). Наконец, существует точка зрения о том, что масляное рентгеноконтрастное вещество, вводимое под давлением в лимфатические сосуды, способствует выталкиванию опухолевых клеток из пораженных метастазами лимфатических узлов в общий лимфоток (Левин, 1976; Никитина и др., 1978).

За последние годы широкое распространение в онкологической практике получили методы компьютерной томографии (КТ) и ядерной магнитной резонансной томографии (ЯМРТ). По данным Абди и Терри (Abdi, Terry, 1988), специфичность КТ составляет 83%, а чувствительность - 70 %. По материалам Куан с соавт. (Kuan et al., 1988), чувствительность КТ составила 94 %. По мнению авторов, этот метод диагностики является более чувствительным, нежели чем ультразвуковое исследование (эхография), так как позволяет выявить метастазы меланомы раньше и в большем количестве. Хэлтон (Halton, 1992) отмечает, что КТ наиболее эффективна для выявления метастазов меланомы в легких, лимфатических узлах грудной полости, а также в головном мозгу.

По сообщению Додд (Dodd, 1990), ЯМРТ обладает большими возможностями в диагностике метастазов опухолей в головной мозг и позвоночник, нежели чем КТ. Также отмечено, что эффективность выявления метастазов в печень при ЯМРТ выше, чем при КТ.

Мэрсот-Дупуч с соавт. (Marsot-Dupuch et al., 1990) при наблюдении церебро-менингиального диссеминированного карциноматоза у больного меланомой кожи отметил расхождение результатов КТ и ЯМРТ, причем авторы отдают предпочтение последнему методу исследования. Предложено даже использовать ЯМРТ у больных меланомой кожи в качестве скринингового теста метастазов в головной мозг. С другой стороны, некоторыми авторами отмечено, что провести диференциальную диагностику между метастазами меланомы и метастазами опухолей другого гистогенеза посредством только ЯМРТ не удается (Rummeny et al., 1993).

Таким образом, КТ и ЯМРТ являются высокочувствительными и специфичными методами выявления метастазов у больных меланомой кожи. В настоящее время трудно отдать предпочтение какому-либо из этих методов, тем более что при сочетанном использовании они удачно дополняют друг друга.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ