Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.8 Дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы кожи в значительной степени зависит не только от знания фоновых состояний этой опухоли и симптомов малигнизации пигментных невусов, но также и от адекватной дифференциальной диагностики. При первичном осмотре пациента с опухолью кожи врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между пороками развития кожи и ее придатков, доброкачественными и злокачественными опухолями различного генеза, метастазами опухолей в кожу и дерматовенерологическими заболеваниями (рис. 47-77).

Таким образом, несмотря на визуальную локализацию опухоли, дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи представляется достаточно сложной, тем более что существуют 24 опухоли кожи человека, способные накапливать пигмент (Демин, Сидоренко, 1965). Кроме того, так называемые беспигментные меланомы кожи клинически чрезвычайно трудно отличить от пиогенной гранулёмы (ботриомикомы), саркомы Капоши, базалиомы, а также от рака кожи (Rotoli et al., 1985).

По нашим наблюдениям, не так уж редки случаи, когда клинически первичную меланому кожи достаточно трудно отличить от пигментного невуса. Наш опыт показывает, что среди всех пигментных невусов наиболее важное значение в плане дифференциальной диагностики с первичными меланомами кожи имеют следующие.

  1. Эпителиоидный и (или) веретеноклеточный невус - юношеская „меланома”. Очень часто фигурирует в литературе под названием невуса Спитц.
  2. Голубой или синий невус.
  3. Галоневус - болезнь Сеттона.
  4. Невус Ота.

По данным ряда авторов, юношеская (ювенильная) меланома чаще встречается у детей в возрасте от 5 до 10 лет, однако очень редко наблюдается у взрослых. Чаще она локализуется на коже лица, причем цвет образования варьирует от красноватого до темно-коричневого, а размеры - от 0.3 до 4.0 см. Возможность рецидивирования (после иссечения), малигнизации и метастазирования юношеской меланомы крайне мала. Гораздо чаще это образование либо подтвергается спонтанной инволюции, либо трансформируется в обычный невус (Горделадзе, 1969; Prigent, 1985; Liebhart, 1986).

Голубой или синий невус преимущественно является приобретенным и встречается с частотой 0.18 % среди всех пациентов с опухолями кожи, чаще у женщин в молодом возрасте. Наиболее частые локализации этих невусов - кожа лица, волосистая часть головы, тыльная поверхность кистей, запястий, предплечий, а также кожа крестцовой области. Описаны наблюдения малигнизации голубых невусов, поэтому обычно рекомендуется хирургическое их иссечение (Паршикова, Рагимов, 1983; Gutierrez et al., 1987; Dompmartin et al., 1989; Montilla et al., 1992).

Л. В. Полуэктов с соавт. (1990) наблюдал 6 больных с галоневусом (болезнь Сегтона) в возрасте от 8 до 29 лет. По их данным, депигментация кожи в виде ареолы имеет место не только вокруг этих невусов, но также может наблюдаться и при меланомах, что ведет к необходимости дифференциальной диагностики. Галоневусы у пациентов имели округлую форму диаметром 3-8 мм и возвышались над уровнем окружающей кожи на 1-1.5 мм. Вокруг них присутствовал депигментированный венчик, превышающий в 3-4 раза диаметр невусов. У пациентов наблюдалось как спонтанное исчезновение этих образований, так и появление новых. На материале авторов малигнизации невусов Сеттона не отмечено. Однако последняя все-таки не исключается. Кроме того, депигментация кожи вокруг невусов (так называемый синдром Сеттона) может иметь место при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при меланоме кожи, что позволяет предположительно рассматривать его как паранеопластический процесс. Ротоли с соавт. (Rotoli et al., 1987) описана галомеланома с гистологическими признаками трансэпидермальной регрессии. Клинически опухоль имела депигментированные зоны вокруг нее. При морфологическом исследовании была выявлена поверхностно-распространяющаяся меланома со слабой лимфоидной инфильтрацией дермы; клинически отмечен плохой прогноз заболевания.

Сарторис с соавт. (Sartoris et al., 1987) приводит наблюдение над меланомой кожи, возникшей на фоне невуса Ота, у больной 68 лет. По данным авторов, невус Ота чаще встречается у молодых женщин в возрасте до 20 лет в азиатских странах. Трансформация невуса в меланому крайне редка, однако описаны случаи сочетания невуса Ота с меланомами глаза, кожи головы, системным ангиоматозом, а также другими невусами.

Определенные трудности дифференциальной диагностики наблюдаются при наличии себорейных кератозов (себорейных бородавок), которые чаще встречаются у пожилых людей. Наиболее часто они локализуются на коже лица и туловища, однако встречается и нетипичное расположение себорейного кератоза на коже ушной раковины. Несмотря на то что процесс, как правило, имеет множественный характер, кожа ладоней и подошв обычно не поражается (Cashmore, Perry, 1985).

А. С. Рабеном (1975) подчеркнута сложность дифференциальной диагностики между первичной меланомой кожи и базалиомой. По данным автора, последняя является одной из самых частых опухолей человека. Обычно это солитарная опухоль, однако могут встречаться и множественные базалиомы. Наиболее частая локализация опухоли - кожа головы, особенно периорбитальная область, и шеи. На коже ладоней и подошв базалиома наблюдается чрезвычайно редко. В отличие от плоскоклеточного рака и меланомы, слизистые оболочки не поражаются базалиомой. Как правило, последняя встречается у пожилых людей.

Согласно Клейн с соавт. (цит. по: А. С. Рабен, 1975), различаются следующие клинические формы базалиом.

  1. Узелково-язвенная базалиома - самая частая форма. Обычно она начинается с маленького, плоского безболезненного узелка часто с телеангиоэктазиями. По мере роста происходит изъязвление узелка и последний приобретает вид язвы различной глубины, окруженной приподнятыми краями с характерным „жемчужным” валиком - это ulcus rodens.
  2. Пигментная базалиома встречается в 10 % наблюдений и отличается от предыдущей формы своей неравномерной коричневато-черной окраской. Клинически отдифференцировать пигментную базалиому от меланомы кожи очень трудно, а иногда и невозможно, что требует привлечения морфологических методов исследования.
  3. Склерозирующая базалиома встречается редко и клинически проявляется слегка возвышающейся плотной бляшкой желтоватого цвета. Изъязвляется достаточно поздно.
  4. Поверхностная базамлома, как правило, имеет множественный характер. Обычно у больных наблюдаются 5-6 мультицентрических опухолей. Клинически эта опухоль (форма) представляет собой плоское, почти не возвышающееся над уровнем окружающей кожи пятно розового цвета со слегка эрозированной поверхностью и несколько возвышающимися краями. Чаще поверхностная базалиома располагается на коже туловища.

Фоном возникновения базалиом, как правило, является неизмененная кожа. При клинической диагностике необходимо помнить о синдроме Горлина-Гольдца, чаще встречающегося у женщин. Последний характеризуется сочетанием множественных баэалиом с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития. Наконец, следует учитывать тот факт, что базалиома существенно отличается от всех злокачественных опухолей кожи тем, что не „дает” метастазов, а характеризуется только местнодеструирующим ростом и поэтому может демонстрировать рецидивы после нерадикального лечения. Описанные в научной литературе единичные наблюдения метастазирования базалиом, по мнению А. С. Рабена (1975), относятся к морфологическим ошибкам.

В плане дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи также необходимо помнить о возможности метастатического поражения кожи злокачественными опухолями другого гистогенеза. Известно, что у 2.5 - 5.0 % всех больных злокачественными опухолями имеют место метастазы в кожу (Williams et al., 1991). Чаще наблюдаются единичные метастазы, клинически имеющие вид хорошо васкуляризированного узелка. Но сводным данным различных авторов наиболее частыми источниками метастазов в кожу являются рак легкого, поджелудочной железы, пищевода, желудка, почки, молочной железы и яичников. Преимущественная локализация метастазов - кожа передней брюшной стенки. Следует отметить, что метастазы в кожу явились первым клиническим признаком заболевания у 4 % пациентов с вышеперечисленными злокачественными опухолями (Tharakaram, 1988; Puzzolante et al., 1991). Наконец, необходимо помнить, что меланома кожи также может метастазировать в кожу. По данным Б. П. Ахмедова (1984), удельный вес меланомы среди всех злокачественных опухолей, метастазирующих в кожу, составляет 13 %.

Вопросы дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи были изучены нами на основании данных клинико-морфологического ретроспективного сравнительного анализа двух групп больных, находившихся на лечении в стационаре Института с 1970 по 1984 г. В 1-ю группу вошли 258 больных первичной меланомой кожи, радикально оперированных в Институте и имеющих морфологическую (гистологическую) верификацию диагноза меланомы. 2-ю (контрольную) группу составили 124 пациента, у которых имелись опухоли другого генеза (не меланомы) и пороки развития кожи. Эти больные были направлены в Институт с ошибочным диагнозом меланомы кожи (гипердиагностика). Как уже было указано выше, клиническая картина заболевания у них настолько походила на таковую при первичной меланоме кожи, что тщательное клиническое, телетермографическое, рентгенологическое и цитологическое обследование в поликлинике и стационаре Института не позволило изменить диагноз. Поэтому всем 124 пациентам с ошибочным диагнозом меланомы кожи было выполнено широкое иссечение опухолевых образований. Послеоперационное гистологическое исследование удаленных препаратов ни у одного из этих пациентов не выявило меланому кожи. Истинные гистологические диагнозы у этой группы больных представлены в табл. 10.

Сравнительный анализ двух вышеописанных групп больных проводился по следующим клинико-морфологическим признакам, характеризующим как первичное образование кожи, так и организм больного: пол пациента, его возраст, фон возникновения образования кожи, его визуальная окраска, линейные размеры по плоскости, анатомическая локализация и клиническая симптоматика.

Сравнительный анализ по полу показал, что среди больных 1-й группы (меланома) преобладали женщины (соотношение мужчин и женщин - 1:2.3), тогда как во 2-й группе (опухоли другого генеза и пороки развития кожи) соотношение мужчин и женщин было примерно равным (1:1.2). Различие статистически достоверно (х2 = 8.66, Р < 0.005).

Анализ групп по возрасту позволил установить, что в возрасте до 20 лет достоверно чаще встречаются опухоли другого генеза и пороки развития кожи. Так, из 258 больных 1-й группы только 1 был моложе 20 лет (0.4 ± 0.4 %), тогда как во 2-й группе из 124 больных таких пациентов было 7 (5.6 ± 2.1 %) (х2 = 11.3, Р < 0.001).

При оценке фоновых состояний оказалось, что меланома возникла на фоне врожденного пигментного пятна у 135 (52.3 ±3.1%) из 258 пациентов 1-й группы. Во 2-й группе на этом фоне развились только 40 (32.3 ±4.1%) из 124 образований кожи (х2 = 13.6, Р< 0.001). Зато на фоне неизмененной кожи меланома возникала значительно реже (19.4 ± 2.4 %), чем опухоли другого генеза и пороки развития кожи (32.3 ± 4.2 %) (х2 = 7.7, Р < 0.005). Таким образом, первичные меланомы кожи статистически достоверно чаще возникают на фоне врожденного пигментного пятна, а опухоли другого генеза и пороки развития кожи - на фоне неизмененной кожи.

Особенности окраски меланом и других опухолей и пороков развития кожи представлены в табл. 11. Как видно из представленных данных, меланомы кожи статистически достоверно чаще были черного, темно-коричневого или коричневого цветов, в то время как опухоли другого генеза и пороки развития кожи имели преимущественно розовый, синюшный цвет или окраску окружающей кожи. Кроме того, для первичной меланомы кожи была характерна неравномерность окраски.

Таблица 11

Сравнительные данные об окраске первичной меланомы кожи (1-я группа) и опухолей другого генеза и пороков развития кожи (2-я группа) (М ± m)

Цвет образования кожи 1-я группа 2-я группа X2 Р
абс. число % ±m абс. число % ±m
Черный 77 29.7 ±2.8 21 16.9 ± 1.5 7.32 <0.005
Темно-коричневый 67 26.0 ±2.6 23 18.6 ±3.5 18.6 <0.001
Коричневый 24 9.3 ±1.8 8 6.5 ±2.2 0.89 >0.050
Светло-коричневый 13 5.0 ±1.4 17 13.7 ±3.1 8.7 <0.005
Розовый 28 10.9 ± 1.9 31 25.0 ±3.9 4.3 <0.050
Цвет окружающих тканей 4 1.6 ±2.3 16 12.9 ±3.0 21.9 <0.001
Синюшный 3 1.2 ±0.7 8 6.5 ±2.2 8.4 <0.005
Неравномерная окраска 42 16.3 ±2.3 0 - - -
Всего 258 100.0 124 100.0 - -

Сравнительный анализ линейных размеров всех кожных образований, представленный в табл. 12, позволил выявить следующую закономерность. Опухоли другого генеза и пороки развития кожи статистически достоверно чаще, чем меланомы кожи, имели размеры до 1.0 см в горизонтальной плоскости.

Таблица 12

Сравнительные данные о линейных размерах по плоскости первичной меланомы кажи (1-я группа) и опухолей другого генеза, а также пороков развития кожи (2-я группа) (М ±m)

Линейные размеры образования по плоскости, см 1-я группа 2-я группа X2 Р
абс. число % ±m абс. число % ±m
До 0.6 3 1.2 ±0.7 7 5.7 ±2.1 6.6 < 0.01
0.6 - 1.0 32 12.3 ±2.1 27 21.8 ±3.7 5.6 < 0.02
1.1-1.5 76 29.4 ±2.8 25 20.2 ±3.6 3.7 = 0.06
1.6-2.0 58 22.5 ±2.6 21 16.9 ± 1.5 1.6 > 0.05
2.1-3.0 51 19.8 ± 2.5 22 17.7 ±3.4 0.2 > 0.05
3.1-4.0 17 6.6 ± 1.3 10 8.1 ±2.4 0.3 > 0.05
4.1-5.0 7 2.7 ±1.0 6 4.8 ± 1.9 1.2 > 0.05
Свыше 5.0 14 5.4 ± 1.4 6 4.8 ± 1.9 0.1 > 0.05
Всего 258 100.0 124 100.0 - -

Изучение особенностей локализации образований кожи в двух группах больных (табл. 13) показало статистически достоверную преимущественную локализацию меланом кожи на верхних конечностях по сравнению с опухолями другого генеза и пороками развития кожи, а сравнительный анализ особенностей клинической симптоматики заболевания среди этих больных продемонстрировал их зависимость от вида опухолей (табл. 14). Так, при первичной меланоме кожи наиболее часто встречались изъязвление эпидермиса с кровоточивостью, изменение окраски новообразования, появление сателлитов в окружающей коже. При опухолях другого генеза и пороках развития кожи наиболее характерными были изъязвление эпидермиса, но без кровоточивости, горизонтальный рост образования, шелушение его поверхности.

Таблица 13

Сравнительные данные об анатомической локализации первичной меланомы кожи (1-я группа) и опухолей другого генеза, а также пороков развития кожи (2-я группа) (М±т)

Анатомическая локализация

образования
1-я группа 2-я группа Х2 Р
абс. число % ±m абс. число % ±m
Верхние конечности 34 13.2 ±2.1 7 5.7 ±2.1 5.0 <0.05
Нижние конечности 101 39.1 ±3.0 42 33.8 ±4.3 1.0 >0.05
Туловище 93 36.1 ±3.0 57 46.0 ±4.5 3.5 >0.05
Лицо и лобная область 8 3.1 ±1.1 4 3.2 ±1.6 0.004 >0.05
Шея 6 23 ±0.9 3 2.4 ±1.4 0.003 >0.05
Волосистая часть кожи головы и височная область 9 3.5 ±1.1 9 7.3 ±2.3 2.7 >0.05
Ушная раковина и околоушная область 7 2.7 ±1.0 2 1.6 ± 1.1 0.44 >0.05
Всего 258 100.0 124 100.0 - -

Таблица 14

Данные о клинических симптомах заболевания при первичной меланоме кожи (1-я группа) и опухолях другого генеза, а также пороках развития кожи (2-я группа) (М±m)

Клинические симптомы образования 1-я группа 2-я группа Х2 Р
абс. число % ±m абс. число % ±m
Зуд, жжение 17 6.6 ±1.5 15 12.1 ±2.9 3.3 >0.05
Изменение окраски 42 16.2 ±2.3 6 4.8 1 1.9 9.98 <0.005
Воспаление в окружающих тканях 4 1.6 ±0.8 2 1.611.1 - -
Шелушение поверхности 2 0.8 ±0.5 6 4.8 ± 1.9 6.74 <0.01
Горизонтальный рост 20 7.8 ± 1.7 24 19.4 ±3.6 11.06 <0.001
Вертикальный рост 28 10.8 ±1.9 18 14.5 ±3.1 - -
Изъязвление эпидермиса 17 6.6 ± 1.5 18 14.5 ±3.1 6.32 <0.02
Изъязвление эпидермиса + кровоточивость 126 48.8 ±3.1 27 21.8 ±3.7 25.5 <0.001
Появление сателлитов 2 0.8 ±0.5 - - - -
Бессимптомное течение - - 8 6.5 ±2.2 - -
Всего 258 100.0 124 100.0 - -

Таким образом, в результате проведенного исследования удалось выявить наиболее характерные особенности семиотики первичной меланомы кожи, с одной стороны, и опухолей другого генеза, а также пороков развития кожи - с другой. Полученные нами данные, несомненно, будут способствовать улучшению дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи.

Итак, первичные меланомы кожи чаще, чем опухоли другого генеза и пороки развития кожи, возникают у лиц женского пола, на коже верхних конечностей и на фоне предсуществующего пигментного пятна. Для них характерны черная, темно-коричневая, неравномерная окраска, а также динамическое изменение цвета. Характерными являются изъязвление эпидермиса над опухолью и кровоточивость. Размеры меланом чаще превышают 1 см. Иногда в окружающей коже встречаются сателлиты.

Опухоли кожи другого генеза и пороки развития чаще, чем меланомы, развиваются у лиц моложе 20 лет, причем возникают преимущественно на неизмененной ранее коже. Нередко они имеют небольшие размеры (менее 1 см), чаше всего им свойствена розовая, синюшная окраска или цвет окружающей кожи. Чаще, нежели чем при меланомах, наблюдаются шелушение поверхности образования, его горизонтальный рост, изъязвление эпидермиса, но без кровоточивости.

На основании собственного опыта, а также данных литературы нами составлена таблица дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи. В ней представлены те патологические процессы кожи, которые, на наш взгляд, наиболее часто могут симулировать меланому кожи (табл. 15).

Таблица 15

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичных меланом

Пороки развития кожи Невусы · юношеская меланома (невус спитц)
· голубой невус
· галоневус
· невус ога
· диспластические невусы
  Гемангиома Солитарные тромбированные гемангиомы
Доброкачественные опухоли кожи Атерома

Папиллома; кератоакантома; пиогенная гранулёма (ботриомикома); ангио-, дермато- и нейрофиброма; различные виды эпителиом, аденом и иистаденом
Предраковые опухоли эпидермиса Себорейная кератома, болезнь Боуэна
Злокачественные опухоли кожи Плоскоклеточный рак; базалиома; саркома Калоши; фибро-, лейомио- и лимфосаркома; аленокарциномм из придатков кожи
Метастазы опухолей другого генеза в кожу Рак легкого, пищевода, поджелудочной железы, почки, желудка, молочной железы, яичников, меланома
Дермато-венерологиче- ские заболевания Грибковое поражение ногтевого ложа пальцев (онихомикоз), внеполовой твердый шанкр
Травматические процессы Подногтевая и подэпидермальная гематомы

В последние годы рядом специалистов предложены инструментальные методы дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи. Так, немаловажное значение придается методу высоко разрешающей фотографии (Bahmer, Rohrer, 1985). Используется специально сконструированный фотоаппарат, основанный на стандартных компонентах 35-миллиметрового аппарата „Олимпус” с увеличением в 13.6 раза и микрообъективом 2.0/20 мм. При помощи такой высокой разрешающей фотографии авторам удалось идентифицировать доброкачественные лентиго у 9 больных, невусы без пограничной активности эпидермиса - у 11, невусы с пограничной активностью - у 21, поверхностно-распространяющуюся меланому - у 10 и нодулярную меланому - у 14 больных. Кроме того, у 3 человек были выявлены плоские пигментированные себорейные кератомы.

Имеются сообщения об использовании эпилюминисцентной микроскопии в дифференциальной диагностике меланомы кожи и пигментного невуса. Данный метод является неинвазивным и поэтому совершенно безопасен для пациентов. Отмечено, что для меланомы были характерны полиморфизм, изъязвление поверхности, наличие зон депигментации, „псевдоподии” по краю поражения, неравномерность краевой пигментации. Для пигментных невусов характерными были наличие волосяного покрова и однородность их поверхности. Подчеркнута высокая чувствительность и специфичность эпилюминисцентной микроскопии, что, по мнению авторов, позволит использовать этот метод также и при скрининге первичных меланом кожи (Serrano et al., 1989; Schulz, 1994).

Арико с соавт. (Arico et al., 1991) предложен метод контактной микроскопии с анализатором изображения, который позволяет различать 256 оттенков окраски опухоли при помощи персонального компьютера.

Проводятся исследования по определению разницы электрических потенциалов (проводимости) здоровой кожи, доброкачественных опухолей и меланомы, что, по мнению автора, позволяет улучшить качество дифференциальной диагностики первичных меланом кожи (Plattner, 1992).

Заканчивая настоящую главу, подчеркнем, что в ней были рассмотрены практически все способы и методы распознавания первичной меланомы кожи, обнаруженные в доступной нам литературе и изученные нами на основе накопленного опыта многолетней работы в Институте онкологии им. проф. Н. Н. Петрова. Как следует из изложенного, ни один из методов, кроме тотальной эксцизионной биопсии со спешным гистологическим исследованием, не позволяет в настоящее время со стопроцентной уверенностью диагностировать первичную меланому кожи до начала лечения. Однако эксцизионная биопсия опухоли, по нашему мнению, сегодня должна являться последним, заключительным звеном в цепочке всех возможных диагностических мероприятий и может быть использована только в том случае, если применение последних так и не позволило верифицировать диагноз.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ