Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.7 Причины гипо- и гипердиагностики первичной меланомы кожи

При анализе состояния диагностики первичной меланомы кожи удается выделить две тенденции.

  1. В связи с тем, что ранние симптомы первичной опухоли недостаточно хорошо известны врачам общей лечебной сети, истинные меланомы часто ошибочно расцениваются как доброкачественные опухоли или пороки развития кожи (гиподиагностика).
  2. Опасение ошибиться и вместо действительно имеющейся меланомы кожи ложно диагностировать то или иное доброкачественное образование со всеми вытекающими последствиями заставляет врачей необоснованно часто ставить ошибочный диагноз меланомы кожи. Такая гипердиагностика, правда, не приводит к трагическим последствиям, однако часто наносит тяжелую моральную травму пациенту в случае осведомленности последнего о поставленном ложном диагнозе.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось встретить работ, анализирующих причины гипо- и гипердиагностики первичных меланом кожи. Поэтому нами было проведено исследовние с целью восполнить этот пробел. Полученные результаты, несомненно, могут способствовать также улучшению и дифференциальной диагностики первичной опухоли (см. ниже). Материалом для исследования послужили поликлинические карты и истории болезни 10 123 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями, а также с пороками развития кожи, направленных в Институт за период с 1970 по 1984 гг. (табл. 3).

Как следует из таблицы, у 349 человек, направленных в Институт с первичным ошибочным диагнозом опухолей другого генеза, была установлена меланома кожи. В дальнейшем 258 паниентов этой группы были радикально оперированы. Тщательный анализ частоты и вида ошибочных диагнозов в этой группе представляет, по нашему мнению, наибольший интерес, так как у всех 258 больных было выполнено гистологическое исследование удаленной опухоли и диагноз меланомы кожи был подтвержден морфологически. Остальные пациенты этой группы (91) не могли быть радикально лечены из-за большой степени распространения опухолевого процесса, явившегося следствием затянувшейся диагностики на этапе обследования в учреждениях общей лечебной сети. Меланома кожи наиболее часто ошибочно была принята за пигментный невус (57 %), папиллому (22%), гемангиому (3.1 %) и базалиому (2.7%) (табл. 9). Таким образом, труднодифференцируемую от меланомы клиническую симптоматику вышеперечисленных опухолей и пороков развития кожи можно считать основными причинами гиподиагностики первичных меланом кожи.

Таблица 9

Первичные ошибочные диагнозы направлений у больных меланомой кожи, диагностированной и морфологически подтвержденной в НИИ онкологии (гиподиагностика)

Ошибочный диагноз направления в Институт онкологии Число больных
абс. число %
Пигментный невус 147 57
Папиллома 57 22
Гемангиома 8 3.1
Базалиома 7 2.7
Пиогенная гранулёма (ботриомикома) 4 1.6
Опухоль 4 1.6
Язва 4 1.6
Рак кожи 4 1.6
Фиброма 4 1.6
Эпителиома 3 1.2
Ангиофиброма 3 1.2
Мягкотканная опухоль 3 1.2
Меланоз Дюбрейля 2 0.9
Нейрофиброма 2 0.9
Лимфангиома 2 0.9
Кератома 2 0.9
Лимфаденит 2 0.9
Всего 258 100.0

Анализ клинико-морфологических данных группы пациентов (табл. 3) 1188, у которых первичный ошибочный диагноз меланомы кожи был отвергнут в пользу опухолей другого генеза или пороков развития кожи, показал следующее: у 1064 из 1188 больных ошибочный диагноз меланомы удалось отвергнуть в поликлинике Института на основании данных визуального, физикального и цитологического исследований; у остальных 124 пациентов исключить первичную меланому кожи не удалось, что явилось основанием для их госпитализации. Несмотря на использование клинического, телетермографического, рентгенологического, а также цитологического методов исследования в клинике Института, полностью отвергнуть у этих 124 больных диагноз меланомы до операции не представилось возможным. Поэтому исходя из ошибочного предоперационного диагноза „меланома кожи” всем этим пациентам было выполнено радикальное хирургическое лечение, идентичное лечению при первичной меланоме кожи (широкое иссечение). Гистологическое исследование операционных препаратов у этих больных ни в одном случае не выявило меланому кожи (табл. 10). Наиболее часто за первичную меланому кожи были приняты пигментированная базалиома (18.6%), пигментированная базально-клеточная папиллома (16.2%), сложный пигментный невус (13.7 %), ангиофиброма (11.3 %) и гемангиома (8.9 %).

Таблица 10

Истинные диагнозы опухолей и пороков развития кожи у больных, госпитализированных и оперированных в Институте по поводу ошибочно диагностированной меланомы кожи (гипердиагностика)

Послеоперационный морфологический диагноз (истинный) Число больных
абс. число %
Базалиома пигментированная 23 18.6
Пигментированная базально-клеточная папиллома 20 16.2
Сложный пигментный невус 17 13.7
Ангиофиброма 14 11.3
Гемангиома 11 8.9
Пигментированная эпителиома из придатков кожи 6 4.8
Плоскоклеточный рак кожи 5 4.0
Пиогенная гранулема (ботриомикома) 4 3.3
Кератоакантома 3 2.4
Голубой невус 3 2.4
Фибросаркома 2 1.6
Фибролипома 2 1.6
Дерматофиброма 2 1.6
Дермоидная киста 2 1.6
Пограничный пигментный невус 2 1.6
Атерома 1 0.8
Эпителиома Малерба 1 0.8
Постлучевая язва 1 0.8
Нейрофиброма 1 0.8
Аденома из придатков кожи 1 0.8
Фиброксантома 1 0.8
Рабдомиосаркома 1 0.8
Хроническая язва 1 0.8
Всего 124 100.0

Таким образом, труднодифференцируемая клиническая симптоматика вышеперечисленных опухолей и пороков развития является основной причиной гипердиагностики первичной меланомы кожи. Сравнительный анализ клинико-морфологических данных табл. 9 и 10 позволяет заключить, что причины как гипо-, так и гипердиагностики практически одинаковы и объясняются весьма схожей клиническои картиной сложного пигментного невуса, пигментированной базальноклеточной папилломы, пигментированной базалиомы, гемангиомы, ангиофибромы, с одной стороны, и первичной меланомы кожи - с другой. Полученные нами данные позволяют утверждать, что в плане улучшения диагностики первичной меланомы кожи необходимо подробное и углубленное ознакомление врачей с клинической картиной вышеперечисленных опухолей и пороков развития кожи.

Критически оценивая приведенные результаты, можно заключить, что в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова чувствительность диагностики первичной меланомы кожи составила 90.2 %. В 9.8 % наблюдений имели место ложноположительные заключения (гипердиагностика). С удовлетворением можно отметить, что гиподиагностики первичной меланомы кожи в условиях Института не наблюдались.

Конечно, мы далеки от мысли о том, чтобы расценивать эти факты как достижение или успех. Однако, как уже нами подчеркивалось, гипердиагностика первичной опухоли менее опасна, нежели чем ее гиподиагностика. Сам факт гипердиагностики и оперативного лечения в стационаре Института 124 больных с доброкачественными опухолями и пороками развития кожи требует тщательного анализа. Именно поэтому мы считаем необходимым высказать следующие соображения.

  1. Подавляющее большинство из 124 пациентов с доброкачественными опухолями и пороками развития кожи так или иначе нуждались в иссечении этих образований, хотя объем хирургического лечения у них, несомненно, мог бы быть более экономным с применением местной инфильтрационной анестезии.
  2. Следует помнить о том, что цитологический метод исследования при первичной меланоме кожи имеет свои пределы и в некоторых случаях возможны ошибки цитологической диагностики. Так, заключение цитоморфолога об отсутствии в цитограмме клеток меланомы еще не доказывает того, что у пациента действительно имеется доброкачественное образование кожи.
  3. Наконец, нужно отметить, что до 1984 г. мы практически не применяли в клинике эксцизионную биопсию первичной меланомы кожи с последующим спешным гистологическим исследованием. Несомненно, в случае такого подхода нам удалось бы избежать гипердиагностики.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ