Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.6 Некоторые другие методы диагностики первичной меланомы кожи

Среди других, менее важных методов диагностики первичной меланомы кожи, имеются как относительно давние методы, интерес клиницистов к которым уже угас, так и совсем новые интересные предложения, нуждающиеся в дальнейшем изучении.

Спонтанная и лучевая меланурия. Еще в прошлом веке врачами было отмечено, что моча больных меланомой кожи темнеет под воздействием атмосферного кислорода, так как бесцветные меланогены переходят (окисляются) в окрашенный меланин. Указанное явление получило название спонтанной меланурии. Несколько позже оказалось, что данный феномен, как правило, имеет место у больных генерализованной меланомой кожи, что и определило его невысокую диагностическую ценность. Для того чтобы повысить чувствительность этого метода и попытаться выявить бесцветные меланогены у больных в более ранней стадии заболевания, было предложено к моче в качестве окислителя добавлять 5 %-ный раствор хлористого железа (реакция Якша). При положительной реакции в моче возникало серое или темно-серое облачко, медленно оседавшее на дно пробирки.

Дальнейшие исследования показали, что даже с использованием реакции Якша диагностическая и прогностическая ценность спонтанной меланурии невысока, так как последняя встречается только у 10-20 % больных меланомой кожи в основном в фазе диссеминации процесса часто при метастазах в печень (Нивинская, Добров, 1964; Нивинская и др., 1967). На ранних стадиях опухолевого процесса уровень меланогенов в моче недостаточней для их выявления, что обусловливает ложноотрицательные заключения у больных меланомой кожи при небольших размерах первичной опухоли (Нивинская, 1970; Трапезников и др., 1976).

В 1962 г. Роуд (цит. по: Нивинской, 1970) представил данные о диагностической ценности лучевой меланурии - феномена, заключающегося в том, что под влиянием облучения первичной меланомы кожи происходит повреждение клеток опухоли с высвобождением ее специфических метаболитов - меланогенов. При последующей реакции Якша в моче больных меланомой кожи удается выявить меланин. В свое время диагностический тест лучевой меланурии получил широкое распространение во всех клиниках мира. По данным М. М. Нивинской с соавт. (1967), этот тест являлся положительным у 90-93 % больных меланомой кожи. Однако сегодня отношение большинства клиницистов к возможности и целесообразности использования теста лучевой меланурии кардинально изменилось по следующим причинам:

1. лучевое лечение показано далеко не всем больным с первичной меланомой кожи, а для выполнения вышеуказанного теста терапию необходимо начинать именно с лучевого воздействия на опухоль.

2. вопрос о лучевом лечении меланомы кожи может быть решен только после получения ее морфологической верификации.

Индикация первичной опухоли радиоактивным фосфором Р32. Простым, доступным и быстрым дополнительным методом диагностики первичной меланомы кожи является ее исследование при помощи радиоактивного фосфора. Интенсивное избирательное накопление фосфора в ткани растущей опухоли связано с тем, что этот химический элемент является составной частью нуклеиновых кислот и обмен его в опухолевой ткани повышен. По данным Н. М. Свешниковой (1959), накопление фосфора в первичной меланоме кожи в 3.6-13 раз больше, нежели чем в окружающей коже или коже симметричных участков тела человека.

В настоящее время накоплен значительный материал по фосфорной диагностике меланом кожи, и этот тест получил широкое распространение во многих клиниках мира. Для оценки результатов исследования степень накопления Р32 в здоровой коже принимается за 100 %. При показателе относительного накопления фосфора в опухоли, равном 200 %, Н. Н. Трапезников с соавт. (1976) считает возможным с уверенностью диагностировать меланому кожи. Согласно P. Л. Иконописову с соавт. (1977), этот показатель может быть и меньше - 140%. На материале, полученном Н. Н. Трапезниковым с соавт. (1975), совпадение радиоизотопного заключения и гистологических данных имело место у 95.4 % больных первичной меланомой кожи. По данным И. В. Селюжицкого (1993), информативность теста составила 85 %.

Таким образом, главным и существенным недостатком радиоизотопной фосфорной диагностики первичных меланом кожи является значительное число ложноположительных заключений. Заслуживает внимания тот факт, что за последние 10-15 лет в мировой литературе опубликованы лишь единичные сообщения об использовании этого метода исследования у больных меланомой кожи. Очевидно, радиоизотопная фосфорная диагностика постепенно „вытесняется” цитологической диагностикой первичных меланом кожи, так как последняя менее трудоемка, имеет большую диагностическую эффективность и занимает меньшее время.

Рентгенологическая диагностика первичных меланом кожи. Предпринимаются попытки использования рентгенологического метода исследования в диагностике меланомы. Так, П. Д. Хазов (1990) обследовал 80 больных, у которых впоследствии меланома кожи была верифицирована гистологически. По данным автора, меланомы проявлялись затемнением различной формы и размеров однородной структуры с нечеткими внутренними контурами. Почти у половины больных отмечалось отхождение от тени первичной опухоли в подкожную клетчатку тяжей. Важным рентгенологическим признаком, по мнению автора, следует считать расширение теней кровеносных сосудов подкожной клетчатки в зоне опухоли (35.7 %). В 11.4 % наблюдений в непосредственной близости от меланомы обнаружены диссеминаты (сателлиты), располагавшиеся проксимально от опухоли по направлению к регионарным лимфатическим узлам. Довольно часто (78.5% случаев) имела место деформация структурного рисунка подкожной клетчатки рядом с опухолью.

По сообщению И. И. Семенова и Л. М. Хачатуряна (1977), рентгенография меланом кожи целесообразна только при нодулярных биологических типах первичных опухолей, учитывая их тенденцию к распространению в подкожную клетчатку. По мнению А. Г. Веснина с соавт. (1987), рентгенологическая картина меланом кожи не отличается специфическими особенностями по сравнению с другими опухолями кожи. Поэтому основной задачей исследования является не установление диагноза, а определение глубины прорастания меланомы в подлежащие ткани. Авторы считают, что с этой точки зрения выполнение рентгенографии при лентиго- и поверхностно-распространяющихся меланомах не оправданно. При обследовании 51 больного первичной меланомой кожи в 10% наблюдений была выявлена инфильтрация опухолью глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки (IV-V уровни инвазии) при отсутствии клинических данных об этом факте. По сведениям авторов, сателлиты вокруг меланомы на одной и той же рентгенограмме с первичной опухолью выявляются редко из-за маленьких их размеров, перекрывания смежными тканями и отдаленности.

Рядом авторов отмечено определенное диагностическое значение эхографии (ультразвукового исследования) при первичных меланомах кожи. Выявлено, что при лентиго- и поверхностно-распространяющихся опухолях их поверхность характеризуется наличием лентовидных участков с усилением эхосигнала. Для нодулярных меланом оказалось характерным обеднение эхоструктуры вплоть до ее отсутствия; участки поражения имели четкий контур. Отмечена высокая корреляция между определением толщины опухоли при УЗИ и гистологическим исследованием (r = 0.97). Однако наличие под меланомой клеток остаточного невуса или клеток лимфоидной инфильтрации иногда приводит к завышению толщины опухоли по данным ультразвукового исследования (Schwaighofer et al., 1987; Rompel et al., 1993).

Дхэвэн с соавт. (Dhawan et al., 1984) отмечает определенное диагностическое значение невоскопии с трансиллюминацией при меланомах кожи. Авторами разработан новый неинвазивный метод получения изображения кожных поражений, позволяющий оценивать их трехмерное изображение и размеры, что основано на принципах, аналогичных компьютерной томографии. С помощью специального оптического невоскопа на основе трансиллюминации под различными углами получают реконструкцию зоны поражения. Данный метод позволяет оценивать толщину, размеры, цвет и структуру опухолей и может быть использован как для диагностики первичных меланом кожи, так и для динамического наблюдения за доброкачественными пигментными невусами.

Интересные сведения опубликованы Шривастава с соавт. (Sriva- stava et al., 1986,1989). Авторы оценивали значение васкуляризации и кровотока меланомы кожи посредством допплеровской эхографии для определения толщины опухоли, а также прогноза заболевания у пациентов. Измерение кровотока в опухоли производилось посредством ультразвуковых допплеровских датчиков с частотой 10 Мгц. Был обследован 71 больной первичной меланомой кожи. Оказалось, что при толщине последней менее 0.75 мм по Бреслоу кровоток в ней, а следовательно, и кровеносные сосуды отсутствуют. По данным исследования, развитие неоваскулярного русла в первичной опухоли начинается только тогда, когда толщина ее приближается к 0.8 м. Таким образом, кровоток в меланоме, определяемый с помощью допплеровского ультразвукового датчика, в целом соотносится с ее толщиной. С нашей точки зрения, вышеописанный метод диагностики первичных меланом кожи весьма перспективен и патогенетически обоснован. Несомненно, в будущем от его использования можно ожидать хороших результатов, тем более что получены сведения о взаимосвязи степени ангиогенеза опухоли и ее метастазирования. Выявлено, что увеличение размеров опухоли более 2.0 мм может произойти только после развития в ней сети кровеносных сосудов. Имеются данные о том, что количество метастазов опухоли коррелирует со степенью развития ее кровеносной системы. Доказано, что хорошо васкуляри- зированные опухоли отличаются большей злокачественностью, а появление самой васкуляризации приводит к возникновению инвазивного роста и метастазированию (Mahadevan, Hart, 1990; Tverisan et al., 1992; Trotter, Tron, 1994).

Ряд авторов предлагает для диагностики первичных меланом кожи использовать сцинтиграфию, а также иммуносцинтиграфию (Moreau, 1991; Сергиева, Цингелев, 1992). Наконец, весьма перспективным представляется выявление в сыворотке крови больных опухолевых маркёров (см. ниже) - нейронспецифической энолазы, виметина, белка S-100 и меланоассоциированного антигена (Landas, Urdaneta, 1991; Couvreur et al., 1993).

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ