Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.5 Ножевая биопсия в диагностике первичной меланомы кожи

Сегодня при существующем уровне диагностики первичной меланомы кожи около 5 % этих опухолей какое-то время остаются неверифицированными (гиподиагностика), что задерживает сроки начала лечения больных и, естественно, ухудшает прогноз заболевания. С другой стороны, примерно у 10 % пациентов отмечается гипердиагностика заболевания, т. е. за первичную меланому кожи ошибочно принимаются доброкачественные опухоли и пороки развития кожи. Такая гипердиагностика, конечно, приводит к менее тяжелым последствиям, нежели чем гиподиагностика, но зачастую заставляет хирургов неоправданно широко иссекать ту или иную доброкачественную опухоль, ошибочно принятую за меланому. Следствием этого являются косметические дефекты и келоидные послеоперационные рубцы, которых можно было бы избежать при адекватной диагностике новообразования кожи до операции.

Отсюда становятся понятными попытки клиницистов использовать ножевую биопсию опухоли, тем более что точность этого морфологического метода исследования приближается к 1.

Вопрос о возможности и целесообразности ножевой биопсии первичных меланом кожи за последние 30 лет претерпел значительные и даже кардинальные изменения. Так, в монографии Т. Д. Щелоковой (1967) один из наиболее важных постулатов по диагностике меланом кожи гласит: „При подозрении на злокачественную меланому биопсия строго противопоказана, так как может стимулировать более злокачественное течение процесса”. В монографии М. М. Нивинской (1970) есть такие строки: „Многолетний опыт в данной области на многих трагических примерах показал, что частичное удаление доброкачественного невуса обычно ведет к его малигнизации, а неполное иссечение меланом способствует генерализации процесса”.

Несколько позже некоторыми авторами (Трапезников и др., 1976; Иконописов и др., 1977; Epstein, Bragg, 1980) было сообщено о возможности выполнения эксцизионной биопсии первичной меланомы кожи, которая должна производиться в операционной с последующим спешным гистологическим исследованием удаленной опухоли и немедленным широким иссечением послеоперационной раны при подтверждении диагноза меланомы.

В настоящее время различают инцизионную (частичную) и эксцизионную (тотальную) ножевые биопсии меланом кожи. И тот и другой вид биопсии предусматривает спешное гистологическое исследование изъятого материала. При инцизионной биопсии из опухоли „высекается” наиболее информативный, с точки зрения клинициста, участок, а при эксцизионной - опухоль удаляется целиком, отступя от ее видимого края на 5-10 мм. Сегодня подавляющее число специалистов считают возможным и целесообразным производить эксцизионную ножевую биопсию первичных меланом кожи. Такая биопсия позволяет гистологически верифицировать опухоль и дает возможность адекватно планировать тактику лечения больных в зависимости от наиболее важных (Кларк-Бреслоу) патоморфологических параметров меланомы (Bosch, Boon, 1991; Cockerell et al., 1993).

Эпштейн с соавт. (Epstein et al., 1969; Epstein, Bragg, 1980) выполнил эксцизионную биопсию у 59.6 % больных первичной меланомой кожи. По данным авторов, этот метод диагностики не оказал неблагоприятного влияния на результаты выживаемости пациентов. Росес с соавт. (Roses et al., 1983) рекомендует производить эксцизионную биопсию для выявления толщины первичной опухоли по Бреслоу, что в свою очередь определяет объем хирургического иссечения меланомы кожи. Так, при толщине опухоли более 1.0 мм авторы рекомендуют отступать от.ее видимых границ на 3—5 см.

Вместе с тем имеются и приверженцы инцизионной биопсии первичной меланомы кожи. Бэрнеон (Barneon, 1987) при невозможности клинической диагностики любого пигментного образования кожи рекомендует удалить участок опухоли шириной 2-3 мм с последующим спешным гистологическим исследованием. По мнению автора, такая диагностика занимает всего 15 мин и позволяет планировать дальнейшее адекватное лечение. Ряд авторов утверждает, что инцизионная биопсия не оказывает существенного влияния на прогноз заболевания. Они рекомендуют производить инцизионную биопсию амбулаторно под местной инфильтрационной анестезией для того, чтобы правильно планировать последующее лечение, а в случае гистологической верификации меланомы сразу госпитализировать больного в стационар для широкой эксцизии оставшейся части опухоли (Bagley et al., 1981; Cockerell et al., 1993).

Однако Питт (Pitt, 1977) наблюдал ухудшение отдаленных результатов лечения у больных при выполнении им инцизионной биопсии и поэтому считает невозможным ее использование. Кроме того, автор подчеркивает опасность применения местной инфильтрационной анестезии, так как клетки меланомы очень рыхло связаны между собой, что ведет к их рассеиванию при гидравлическом воздействии. Автор считает, что адекватной эксцизионной биопсией является только тотальное иссечение опухоли, отступя от ее видимых границ на 3 см. Негативное отношение к инцизионной биопсии высказывает также Рэмпен с соавт. (Rampen et al., 1980). Авторы наблюдали 76 больных меланомой кожи, разделенных на 2 группы. В 1-й группе 62 пациентам было произведено тотальное и широкое иссечение первичной опухоли; у 14 больных 2-й группы первоначально проводили краевую биопсию с последующим широким иссечением всей опухоли. Многофакторный анализ выявил снижение результатов выживаемости пациентов 2-й группы.

Ряд авторов полагает, что биопсия в диагностике меланом должна быть только тотальной, т. е. эксцизионной. При этом отмечено, что использование свежезамороженных гистологических срезов опухоли создает определенные диагностические трудности для патоморфолога. Поэтому лучше использовать фиксированные срезы (Bharwani, 1986; Evans, Miller, 1986; Thompson, 1989).

Линдхаллер с соавт. (Landthaler et al., 1989) сравнивал результаты лечения больных первичной меланомой кожи с предварительной тотальной (эксцизионной) биопсией или без нее. Так, 319 пациентам была выполнена тотальная биопсия первичной опухоли под местной инфильтрационной анестезией, отступя от края меланомы на 3-10 мм. После гистологического подтверждения диагноза под наркозом, отступя на 3 см, иссекали послеоперационный рубец (1-я группа). Время между тотальной биопсией меланомы и широким иссечением послеоперационного рубца колебалось от 2 до 226 суток. Во 2-й группе у 635 пациентов под общим обезболиванием была широко иссечена меланома кожи, отступя от ее видимого края на 3 см. Сравнительный анализ результатов 3-, а также 5-летней выживаемости больных не выявил существенных различий между пациентами 1-й и 2-й групп. Кроме того, получены данные о том, что интервал времени между тотальной биопсией и широким иссечением послеоперационного рубца не оказывал влияния на результаты выживаемости больных. Поэтому авторы считают тотальную биопсию первичной меланомы кожи оправданной.

Критически оценивая вышеприведенные данные литературы, мы считаем возможным заключить, что такое широкое применение ножевой биопсии у больных первичной меланомой кожи, как это предлагают делать многие авторы, сегодня является клинически и биологически неоправданным. Скорее всего, такие предложения не учитывают особенности клинической диагностики и биологию опухолевого роста меланом кожи.

По нашему мнению, в настоящее время эксцизионная ножевая биопсия все-таки остается последним, заключительным моментом морфологической диагностики первичной меланомы кожи и должна использоваться только тогда, когда комплексная диагностика с применением всех доступных методов исследования не позволяет верифицировать диагноз.

Кроме того, для окончательного вывода о возможности широкого использования ножевой биопсии необходимы дальнейшие статистически достоверные научные исследования. Примечательно, что ни один из авторов, предлагающих применять ножевую биопсию, не учитывает при этом такие биологически важные моменты, как глубину инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани, ее толщину, инвазию сосудов опухолевыми клетками, наличие или отсутствие сателлитов в окружающей опухоль коже и т. д. Вместе с тем нетрудно предположить, что последствия ножевой биопсии при первичной меланоме II уровня инвазии и первичной меланоме V уровня инвазии могут быть весьма различными. Наконец, по нашему мнению, биопсия первичной опухоли, выполняемая под местной инфильтрационной анестезией, может привести к рассеиванию опухолевых клеток в результате гидравлической препаровки тканей, а также механического воздействия скальпеля на меланому.

Мы в своей практике за последние годы начали использовать тотальную эксцизионную биопсию первичных меланом кожи с последующим спешным гистологическим исследованием изъятого материала. Указанная процедура производится нами следующим способом. Под общим обезболиванием, отступя от видимого края опухоли не менее чем на 10 мм, двумя полуовальными разрезами производится тотальное иссечение новообразования вместе с подлежащей подкожной клетчаткой. Удаленный препарат отправляют на спешное гистологическое исследование и тем временем рана зашивается. При установлении патоморфологом через 15-20 мин диагноза меланомы кожи производится немедленная реэксцизия послеоперационного рубца, отступя от его края во все стороны на 3 см. При необходимости используется свободная кожная пластика.

К сожалению, для окончательного вывода о безопасности эксцизионной биопсии для больных первичной меланомой кожи мы пока не располагаем достаточным статистическим материалом. Тем не менее, учитывая тот факт, что прогрессирования опухолевого процесса и ухудшения результатов лечения у пациентов с биопсированной опухолью мы не наблюдали, считаем возможным изложить здесь основные показания к выполнению ножевой биопсии первичных меланом кожи.

  1. Ножевая биопсия должна быть только эксцизионной (тотальной).
  2. Необходимо использовать общее обезболивание.
  3. Биопсия показана только в том случае, если весь комплекс диагностических мероприятий исчерпан, а верифицировать диагноз так и не удалось.
  4. Биопсия показана при небольших горизонтальных размерах первичной опухоли (10-15 мм).
  5. Биопсия показана, если имеются сомнения в клиническом диагнозе, а после широкого иссечения опухоли можно ожидать возникновения у пациента косметических дефектов.
  6. Биопсия показана, если больному планируется выполнить калечащую операцию - ампутацию пальцев или конечности, мастэктомию, одномоментную профилактическую регионарную лимфаденэктомию.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ