Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.4 Цитологическая диагностика первичной меланомы кожи

Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование. Поскольку еще совсем недавно ножевая биопсия первичной опухоли считалась строго противопоказанной, длительное время цитодиагностика являлась единственным морфологическим методом верификации диагноза до начала лечения больного. К настоящему времени специалистами всего мира накоплен большой опыт получения цитологического материала из опухоли, проведения цитологического исследования и оценки его результатов.

Для клинициста-онколога наиболее важно представлять себе способы получения (забора) цитологического материала для последующего исследования и адекватно оценивать эффективность цитологического метода в диагностике первичной меланомы кожи. Описание различных окрасок мазков, особенности гистохимических реакций, методика цитологического исследования и цитоморфологическая характеристика меланомы кожи изложены в соответствующих руководствах по цитологической диагностике опухолей человека, методических рекомендациях и научных работах (Агамова и др., 1972; Агамова, Никитина, 1976; Агамова, Гладунова, 1985; Кирюшкина, 1985; Новик, 1987).

Различают следующие способы забора цитологического материала из первичной опухоли:

  1. мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной, мокнущей поверхности меланомы;
  2. пункция опухоли тонкой иглой (пункционная биопсия) с последующим нанесением (разбрызгиванием) пунктата тонким слоем на предметное стекло.

Очевидно, что в подавляющем большинстве наблюдений пункционная биопсия становится необходимой только при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью.

Однако простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности меланомы не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает легкий соскоб изъязвленной поверхности опухоли деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента с последующим нанесением материала тонким слоем на стекло. При наличии гнойного воспаления в опухоли и окружающих ее тканях целесообразно перед исследованием снять гнойный налет с поверхности опухоли с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Крайне нежелательно травмировать поверхность опухоли перед забором цитологического материала, так как при появлении кровоточивости неизбежно попадающие в мазок клетки крови значительно затрудняют микроскопический анализ цитограмм. Поэтому, если поверхность опухоли покрыта сухими корочками, не отделяющимися при легком прикосновении, допустимо на несколько часов приложить к поверхности опухоли повязку с какой-либо индифферентной мазью и только после этого произвести забор цитологического материала.

В настоящее время следует считать окончательно установленным, что пункционная биопсия первичных меланом кожи не ухудшает прогноза заболевания и может быть использована для морфологической верификации диагноза в случае отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью (Паплиян и др., 1972; Агамова и др., 1972; Бирбраер, Бражникова, 1990). В доступной нам литературе встретилось только одно сообщение (Титинер, Караева, 1972) 23-летней давности о прогрессировании опухолевого процесса у 3 больных меланомой кожи после пункционной биопсии опухоли. Очевидно, в данном случае имело место временное совпадение пункционной биопсии и метастазирования меланом. Таким образом, необходимость и важность использования цитологического метода исследования в диагностике первичных меланом кожи сегодня несомненны, что подтверждается работами многочисленных авторов (Селюжицкий, 1993; Dascalopoulou et al., 1993; Volkenandt et al., 1994).

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова диагностическая пункция опухоли с последующим забором цитологического материала используется в течение последних 30 лет. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено прогрессирования опухолевого процесса или ухудшения прогноза заболевания вследствие пункционной биопсии. Согласно методике, используемой в Институте, пункционная биопсия должна производиться в „чистой” перевязочной стерильной тонкой иглой со шприцем. Игла при этой процедуре должна быть введена в поверхностные слои опухоли на глубину 1-2 мм после чего производится 3-4-кратная аспирация клеточного материала в иглу. При этом нужно стараться избежать движения введенной в опухоль иглы в горизонтальной плоскости.

По данным К. А. Агамовой с соавт. (1972), различают 4 типа цитограмм меланом кожи:

  1. эпителиоидноклеточный
  2. веретеноклеточный
  3. невусоподобный
  4. смешанный

В свое время придавалось большое значение точной идентификации клеточного типа меланомы, так как предпринимались попытки определить зависимость прогноза заболевания и тактику предстоящего лечения от цитологического строения первичной опухоли (Раков, Хачатурян, 1971, 1972; Липова, Хачатурян, 1975). Однако сегодня установлено, что течение заболевания лишь в незначительной степени зависит от клеточного строения меланомы. Кроме того, тип той или иной цитограммы не всегда бывает объективен, т. е. не во всех случаях отражает действительное морфологическое строение опухоли. Это объясняется, во-первых, субъективностью методики забора цитологического материала и, во-вторых, биологическими особенностями меланомы кожи. Так, по мнению В. А. Липовой и Л. М. Хачатуряна (1975), веретенообразные клетки меланом имеют более прочное сцепление друг с другом, чем клетки других типов опухоли, и в силу этого попадают в мазок в меньшем количестве. Кроме того, опухоль в различных ее участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой ее поверхности, может не отражать клеточный состав меланомы в целом.

Основные и наиболее постоянные цитоморфологические особенности первичной меланомы кожи заключаются в следующем: слабые межклеточные связи и полиморфизм, вакуолизация цитоплазмы, эксцентричность ядер, двухъядерность, внутриядерные включения и неровность ядерной мембраны (Новик, 1987; Layfied, Ostrzega, 1989; Turbat-Herrera et al., 1993).

Опубликованные в литературе результаты цитологической диагностики еще раз подтверждают надежность этого метода для морфологической верификации диагноза первичной меланомы кожи. Так, по данным В. А. Липовой и Л. М. Хачатуряна (1972), точность цитодиагностики составила 70 %, по сообщению Н. П. Паплияна с соавт. (1972), достоверность была равна 85.5 %, а В. М. Бирбраер и Е. И. Бражникова (1990) приводят данные о том, что она соответствует 91.3 %. На материале этих специалистов ложноположительных заключений не наблюдалось, а частота ложноотрицательных заключений составила 8.7 %. Согласно наблюдениям И. В. Селюжицкого (1993), информативность метода достигает 90 %. Наконец, на материале Хавстрём с соавт. (Hafstrom et al., 1980) ложноотрииательные результаты цитологической диагностики первичных меланом кожи имели место только в 6 % наблюдений.

С целью определения эффективности цитологической диагностики первичной меланомы кожи сотрудником нашего Института д. м. н. В. И. Новиком был проанализирован материал цитологической лабора тории НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова за 10 лет (с 1976 по 1985 гг.) Из 287 цитологических наблюдений меланомы кожи, впоследствии верифицированных гистологически, в 24 (8.4 %) случаях цитологические мазки были очень скудные и неинформативные. Из остальных 263 случаев, в которых удалось получить информативный клеточный материал, при цитологическом исследовании злокачественная природа поражения была правильно определена в 250 (95 %) наблюдениях. У остальных 13 (5 %) из 263 больных при цитологическом исследовании ошибочно были диагностированы пролиферирующий невус (10 наблюдений), ангиофиброма (2) и фиброксантома (1 наблюдение). Частота ложноотрицательных цитологических заключений составила только 5 %. Ложноположительных результатов на нашем материале не наблюдалось.

Из всех 263 цитологических наблюдений меланома кожи была диагностирована у 243 больных (92.4 %). Таким образом, на материале НИИ онкологии чувствительность цитологического метода исследования составила 95, а его точность - 92.4 %. Основные клеточные типы меланом кожи приведены на рисунках, любезно предоставленных нам д. м. н. В. И. Новиком (рис. 43-46).

Исследователями предпринимаются попытки улучшить (оптимизировать) методику и результаты цитологической диагностики первичных меланом кожи. Моришима с соавт. (Morishima et al., 1986) сообщил о возможности быстрой диагностики меланомы с помощью контрольно-флюоресцентного метода непосредственно во время операции. Авторами разработана специальная аппаратура для флюоресцентно-микроскопической цитодиагностики меланом, основанная на контактном выявлении опухолевых клеток. Методика апробирована на 9 больных первичной меланомой кожи, 3 больных метастатической беспигментной меланомой и, в качестве контроля, - у 26 пациентов с пигментированными немеланомными опухолями кожи. Флюоресцирующие клетки выявлены у всех больных меланомой. У пациентов контрольной группы флюоресцирующие клетки были обнаружены только при пигментированной базалиоме. Авторы считают целесообразным использовать этот метод для рутинной цитодиагностики меланом кожи во время операции. Это говорит о том, что для повышения эффективности цитологического метода диагностики необходимы дальнейшие поиски.

Таким образом, цитологическое исследование является одним из наиболее эффективных методов диагностики первичных меланом кожи. Однако даже среди опытных цитоморфологов ведущих онкологических учреждений страны частота ложноотрицательных результатов составляет 5-9 %. Поэтому клиницистам следует помнить о том, что отрицательное заключение цитоморфолога о цитограмме опухоли еще не позволяет со стопроцентной вероятностью исключить диагноз меланомы кожи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ