Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.3 Телетермографическая диагностика первичной меланомы кожи

Метод телетермографии (ТТГ) нашел широкое применение в клинической онкологии для диагностики злокачественных опухолей. В основе ТТГ (тепловидения) лежит дистанционная регистрация инфракрасного излучения тканей человеческого организма. Таким образом, это неинвазивный и совершенно безопасный метод исследования. С помощью тепловизоров („Рубин-МТ”, „Рубин-2”) возможно регистрировать термограммы поверхности тела человека. Современная техника ТТГ позволяет различать температурные колебания до 0.1 °С и получать так называемые температурные „портреты” в течение нескольких секунд. Установлено, что большинство злокачественных опухолей являются гипертермичными по сравнению с окружающими тканями или симметричными „здоровыми” участками тела человека, причем разница температур между опухолью и непораженными тканями может достигать 7 °С.

Современное воззрение на генез теплопродукции в опухоли состоит в следующем. Опухоль потому теплее окружающих тканей, что ее охлаждающая система или кровоток недостаточны; тепло не успевает уноситься из опухоли (Мазурин, 1984). Работами Като в 1980 г. (цит. по: Мазурин, 1984) обнаружено, что первые (начальные) фазы опухолевого роста характеризуются высокой температурой. В более поздних стадиях развития опухоль представляет собой как бы двухдольчатый очаг: 1) наружная хорошо васкуляризированная оболочка опухоли и 2) внутренний, плохо васкуляризированный узел - основная масса опухоли, часто с участками некроза. Согласно этим данным, автор предлагает по термальной характеристике опухоли судить о стадии ее развития.

К настоящему времени накоплен богатый научный материал по ТТГ первичной меланомы кожи. Определено, что последние в большинстве своем относятся к гипертермичным опухолям и достаточно хорошо визуализируются на термограммах. Феномен гипертермии при меланомах кожи объясняется экзотермическим характером синтеза меланина, а также ДНК и РНК (Кондратьев, 1972; Мирошников, 1972).

Определена достаточно четкая корреляция между степенью повышения температуры опухоли и прогнозом заболевания. Кроме того, выявлено, что в некоторых случаях границы первичных меланом кожи, определяемые на термограммах, превышают визуальные их границы (Гершанович, Кондратьев, 1975). Л. Я. Коврикова с соавт. (1990) сообщает, что средний температурный градиент у больных меланомой кожи составляет 2.5 ± 0.14 °С, а у пациентов с доброкачественными опухолями  1.0 ± 0.35 °С.

По данным В. Б. Кондратьева (1972), различают следующие температурные „портреты” первичных меланом кожи.

  1. Гипотермия всей первичной опухоли.
  2. Изотермия всей опухоли.
  3. Гипертермия всей опухоли в виде пятна.
  4. Гипертермия в виде кольца с гипотермическими участками в центре опухоли.
  5. Феномен „пламени”, т. е. наличие неправильной формы „языков” гипертермии вокруг первичной опухоли, чаще по направлению к регионарным лимфатическим узлам.

Зона гипертермии в виде кольца является следствием понижения температуры в центре опухоли за счет некроза и изъязвления, а феномен „пламени” может быть обусловлен широким местным распространением опухоли.

Основные задачи первичного телетермографического обследования больного с первичной меланомой кожи сводятся к следующему.

  1. Диагностика меланомы кожи, в том числе и дифференциальная.
  2. Оценка степени местного распространения опухолевого процесса.
  3. Установление прогноза заболевания.

Согласно исследованиям М. Л. Гершановича и В. Б. Кондратьева (1975), индекс точности ТТГ первичных меланом кожи составил 0.89. По данным В. Я. Мазурина (1984), этот показатель равен 0.87. В 13 % автором получены ложноположительные результаты. По сообщению М. Л. Гершановича (1981), только 80% меланом являются гипертермичными; в 18 % наблюдений была отмечена изотермия, а в 2 % наблюдений - гипотермия первичных опухолей.

Исследованиями Антона и Афонеску (Anton, Afonescu, 1986) при ТТГ меланома кожи была выявлена в 78.1 % наблюдений; расхождение телетермографических и клинических диагнозов наблюдалось в 9.37 % случаев. Ложноположительные результаты ТТГ имели место в 6 % наблюдений. Нодулярная меланома с признаками гипертермии обнаружена в 140 из 155 наблюдений, поверхностно-распространяющаяся меланома - в 16 из -5, а лентиго-меланома постоянно оставалась „холодной”. Сделан важный вывод о том, что термический градиент повышается пропорционально нарастанию степени прогрессии опухоли.

Таким образом, ТТГ имеет не только диагностическое, но также и прогностическое значение. Некоторыми авторами отмечена четкая корреляция между интенсивностью показателей термографии и глубиной инвазии меланомы в подлежащие ткани по Кларку с соавт. Гипертермические опухоли с неравномерным распределением нагретых участков, а также меланомы с распространением гипертермии на окружающие ткани оказались прогностически неблагоприятными.

У пациентов с такими опухолями, как правило, уже имели место метастазы в регионарных лимфатических узлах. „Тонкие”, поверхностно расположенные меланомы обычно демонстрировали изотермию. Зависимости изменения температуры опухоли от степени ее пигментации не отмечено (Serrano, Gareia, 1982).

По данным Амальрика с соавт. (Amalric et al., 1984), ложноотрицательные результаты ТТГ меланом кожи получены в 24 % наблюдений, а ложноположительные - у 7 % больных. Последний результат объясняется авторами тем, что некоторые доброкачественные опухоли или пороки развития кожи были либо инфицированы (воспалены), либо в них преобладал сосудистый компонент (ангиофибромы и гемангиомы). Наиболее значительное повышение температуры отмечено при меланомах IV и V уровней инвазии и составило 2-4 °С. Результаты ТТГ хорошо коррелировали с частотой лимфогенного метастазирования и показателями 5-летней выживаемости пациентов. Авторы даже предложили использовать данные ТТГ для выявления больных первичной меланомой кожи с повышенным риском регионарного метстазирования и назначения им адъювантной системной химиотерапии. Ипполито и Ди Карло (Ippolito, Carlo, 1991) выполнили ТТГ 402 пациентам с первичной меланомой кожи. Ложноотрицательные заключения были получены только в 4.4 % наблюдений.

С другой стороны, ряд авторов весьма критически относится к диагностической ценности ТТГ, особенно при диагностике поверхностно-распространяющихся и лентиго-меланом. Так, при этих биологических типах опухолей частота ложноотрицательных заключений составила соответственно 27.9 и 61.5 % (Cristofolini et al., 1984).

Заслуживают внимания попытки исследователей повысить разрешающую способность ТТГ посредством использования тех или иных фармакологических агентов, позволяющих лучше визуализировать меланому на термограммах. Одна из таких методик получила название „активной” тепловизионной диагностики. Она направлена на искусственную стимуляцию термогенеза в опухолевой ткани и рассчитана на избирательное повышение метаболизма в злокачественных новообразованиях и соответственно на интенсификацию патологической гипертермии. Предложено использовать внутривенное введение пациенту 500 мл 10 %-ного раствора глюкозы в течение 30 мин с последующим телетермографическим исследованием опухоли (цит. по: М. Л. Гершанович, 1981). Другая методика предусматривает введение больному фармакологических вазоактивных препаратов (адреналин, вазопрессин, платифиллин, дибазол) в расчете на то, что сосуды нормальных тканей и патологически измененные опухолевые сосуды будут по-разному реагировать на введение этих средств (Мазурин, 1984).

Интересные данные об использовании новых методик активной ТТГ представлены В. Я. Мазуриным с соавт. (1990). У 167 больных первичной меланомой кожи применена методика с фармакокинетикой инсулина и компламина, что позволило установить диагноз меланомы в 83-87 % случаев. Отмечено, что выраженность телетермографической симптоматики опухолей линейно зависит от уровня инвазии их в подлежащие ткани, а также от степени их пигментации. При пигментных меланомах кожи в 67 % наблюдений на термограммах отмечен симптом сетки - „горячие” тяжи по ходу лимфатических сосудов. Наконец, совершенствование методики ТТГ позволяет оценивать термограммы с помощью вычислительного комплекса, а также проводить математическое моделирование температурно-временных соотношений в тканях организма человека (Каретина и др., 1982; Кошелев, 1982).

Критически оценивая вышеприведенные данные, можно заключить, что ТТГ первичных меланом кожи пока еще не является эффективным методом именно ранней диагностики заболевания. Наибольший процент совпадения телетермографических и морфологических диагнозов имеет место при нодулярных типах меланом с их глубокой инвазией в подлежащие ткани, что, несомненно, снижает диагностическую ценность метода. Очевидно, что сегодня результаты ТТГ целесообразно оценивать только в комплексе с другими методами диагностики этой опухоли. Тем не менее следует помнить о том, что телетермографическое обследование больных первичной меланомой кожи может определить степень местного распространения опухоли и дать ценную информацию о прогнозе заболевания.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ