Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.2.5 Проблема ранней диагностики первичной меланомы кожи

Литературные данные об уровне клинической диагностики первичной меланомы кожи имеют разноречивый характер. В одних сообщениях приводятся достаточно высокие цифры адекватного распознавания опухоли, другие публикации сообщают о весьма скромных успехах. Такая неоднородность литературных сведений объясняется прежде всего различным уровнем заболеваемости населения меланомой кожи в том или ином регионе мира и, как следствие этого, - различной организацией ее раннего выявления.

Вместе с. тем можно констатировать определенные успехи в ранней диагностике меланомы кожи. Так, Хинэн с соавт. (Heenan et al., 1980) сравнивал частоту выявления „тонких” меланом среди 249 больных в Оксфорде (Великобритания) и 143 пациентов в Западной Австралии. Опухоли толщиной менее 0.76 мм были зафиксированы соответственно в 13.7 и 38.5% наблюдений, что свидетельствует о лучшей постановке ранней диагностики в регионах с высокой заболеваемостью населения меланомой кожи.

Бэглей с соавт. (Bagley et al., 1981) отметил, что за 25 лет частота выявления первичных опухолей толщиной менее 0.76 мм возросла с 24 до 58 %, а частота меланом толщиной более 1.5 мм уменьшилась с 35 до 10 %. Соответственно, частота первичных опухолей II и III уровней инвазии по Кларку с соавт. увеличилась с 30 до 60 %, а частота опухолей IV и V уровней инвазии уменьшилась с 70 до 40 %.

Интересные данные приведены Вэлш с соавт. (Walsh et al., 1986), который сравнивал клинико-морфологические параметры первичных опухолей у больных за 50-летний период (с 1930 по 1980 г.) в Белфасте (Сев. Ирландия). Оказалось, что поверхностно-распространяющаяся меланома встретилась у 40% больных в 1930 г. и у 50% - в 1980 г. Лентиго-меланома была отмечена в 1955 г. в 5%, а в 1980 г. - в 15% случаев. В 1930 г. 80% первичных меланом имели IV и V уровни инвазии, а в 1955 и 1980 г. частота выявления первичных опухолей этих уровней инвазии составила соответственно 75 и 50 %. Кроме того, в 1980 г. резко увеличился удельный вес (до 20 %) „тонких” опухолей с толщиной менее 0.76 мм.

Однако с сожалением приходится констатировать, что сегодня ранняя диагностика первичных меланом кожи значительно отстает от темпов нарастания заболеваемости населения. По данным ряда авторов, существующий уровень клинической диагностики этой опухоли на догоспитальном этапе не превышает 70% (Schmoeckel, Kerl, 1985; Schulz, 1994а, 1994b). Вследствие этого рекомендуется гипердиагностика заболевания, которая несомненно менее опасна, чем гиподиагностика. В наблюдениях Кэлистэ с соавт. (Calista et al., 1994) первичная меланома кожи была выявлена самими больными в 75.2 % случаев, членами семьи больного - в 9.6, другими лицами - в 3.1, а медицинскими работниками - только в 12.1% случаев.

Существующий в настоящее время в нашей стране уровень клинической диагностики первичных меланом кожи пока трудно признать ранним или удовлетворительным. Так, К. Д. Яценко и С. К. Яценко (1989), сообщают о том, что в Таджикистане 45.7 % больных меланомой кожи поступили в стационар с далеко зашедшими метастатическими формами заболевания, что, естественно, не позволяло надеяться на успешное их излечение. По данным Д. Е. Денисова и С. В. Одинцова (1990), в Москве только 73.7% больных меланомой кожи было выявлено в I и II стадиях заболевания.

О. М. Конопацкова (1989), О. М. Конопацкова и Л. Ф. Жандарова (1990) изучили заболеваемость и состояние диагностики меланомы кожи в Саратовской области. По данным авторов, нодулярная меланома до начала лечения была диагностирована у 83.6% больных. По глубине инвазии преобладали опухоли III—V уровней у 84.9 % больных. У 27.4 % пациентов при клиническом обследовании были выявлены регионарные метастазы. Подчеркивая весьма низкий уровень клинической диагностики первичных меланом кожи, авторы анализируют причины сложившейся ситуации. По их мнению, данное положение объясняется тем, что врачи общей лечебной сети недостаточно осведомлены о клинических признаках меланомы кожи и симптомах малигнизации пигментных невусов. Причинами поздней диагностики первичной меланомы кожи авторы считают низкое качество профилактических осмотров, неквалифицированную врачебную тактику по отношению к больным с патологией кожи, назначение различного лечения пациентам без морфологической верификации диагноза.

По нашим наблюдениям, за период с 1970 по 1984 г. с диагнозом „меланома кожи” или „подозрение на меланому кожи” в поликлинику Института были направлены и обратились 1978 больных (табл. 3). У 790 (29.9 %) из них после обследования или лечения диагноз был подтвержден, а у 1188 (60.1 %) отвергнут в пользу опухолей кожи другого гистогенеза или пороков развития. Таким образом, уровень клинической диагностики первичной меланомы кожи, согласно заключениям врачей общей лечебной сети, составил только 29.9 %. В 60.1 % наблюдений имела место гипердиагностика опухоли - ложноположительные заключения. С другой стороны, из 8145 больных, направленных и обратившихся в Институт с диагнозом опухолей кожи другого гистогенеза (не меланома) или пороков развития, у 349 (4.2 %) пациентов после обследования или лечения была диагностирована меланома кожи. Отсюда следует, что уровень гиподиагностики первичных меланом кожи, согласно заключениям врачей общей лечебной сети, составил всего 4.2 % (ложноотрицательные заключения). Таким образом, единственным положительным моментом в результатах настоящего исследования явился тот факт, что в подавляющем большинстве случаев преобладала гипердиагностика опухоли - ложноположительные заключения.

Таблица 3

Характер диагностических ошибок у больных с впервые выявленными опухолями и пороками развития кожи

Диагноз направления в Институт Всего
больных
Диагноз после обследования или лечения подтвержден Диагноз после обследования или лечения отвергнут
абс. число % ±m абс. число % ±m
„Меланома кожи” или „подозревание на меланому” 1978 790 29.9 ± 1.1 1188 60.1 ±1.0
Опухоли кожи другого генеза и пороки развития 8145 7796 95.7 + 0.2 349 4.2 ±0.2
Всего 10123 7586 84.7 ±0.4 1537 15.2 ±0.4

На основании вышеприведенных данных можно констатировать, что сегодня уровень клинической диагностики опухоли весьма низок и оставляет желать лучшего. Очевидно, что над совершенствованием своевременной, ранней диагностики клиницистам-онкологам предстоит еще много работать.

Для анализа проблемы ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи нами были изучены данные о 964 первичных больных меланомой кожи, лечившихся в Институте за период с 1946 по 1980 г. Совокупность, а также частота встречаемости клинических симптомов первичных опухолей к моменту начала лечения у этих пациентов представлены в табл. 4. Обращает на себя внимание тот факт, что у 635 (65.9 ± 1.5 %) из 964 больных к моменту начала лечения уже имели место изъязвление эпидермиса над опухолью или кровоточивость с ее поверхности, что, по данным ряда авторов, свидетельствует о поздней диагностике (Mihm et al., 1973; Baccard, 1993). Более того, имеются сведения о том, что изъязвление эпидермиса над меланомой является доминирующим фактором в плане ухудшения прогноза заболевания (Balch et al., 1980).

Таблица 4

Клинические симптомы, сопровождающие первичную меланому кожи к моменту начала лечения

Клинические симптомы Число больных
абс. число % ±m
Зуд, жжение в области опухоли 88 9.1 ± 0.9
Кровоточивость поверхности опухоли 288 29.9 ± 1.5
Изъязвление опухоли 125 13.0 ±1.1
Изменение окраски опухоли, включая депигментацию 51 5.3 ± 0.7
Инфильтративное или гнойное воспаление в окружающих тканях 13 1.3 ±0.4
Равномерный рост всей опухоли 49 5.1 ±0.7
Появление дочерних узелков в коже вокруг ' опухоли 24 2.5 ±0.5
Появление мелких экзофитных узелков на поверхности опухоли 61 6.3 ±0.8
Отсутствие симптомов 43 4.5 ± 0.7
Комплекс симптомов, включая изъязвление и кровоточивость 222 23.0 ± 1.4
Всего 964 100.0

Для того чтобы подтвердить значение ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи для улучшения результатов лечения больных, нами было проведено сравнительное изучение некоторых клинико-морфологических параметров двух групп больных, входящих в общее число 964 пациентов. В 1-ю группу вошли все пациенты (58 больных), лечившиеся в период с 1946 по 1961 г.; во 2-ю группу - с 1975 по 1976 г. (97 больных). По возрастному и половому составу, а также по частоте той или иной анатомической локализации первичной опухоли сравниваемые группы больных существенно не различались. Всем 155 пациентам 1-й и 2-й групп были выполнены однотипные радикальные хирургические вмешательства, объем которых зависел от стадии заболевания. Первичную опухоль иссекали под общим обезболиванием, отступя от ее видимого края не менее 3 см с последующей пластикой раневого дефекта либо местными тканями, либо свободным кожным лоскутом. При наличии увеличенных, пальпируемых регионарных лимфатических узлов их удаляли одномоментно с первичной меланомой. Судьба всех 155 пациентов была прослежена в сроки от 5 до 35 лет с момента лечения.

Сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных показал, что из 58 пациентов, лечившихся в Институте за период с 1946 по 1961 г., 5 и более лет после операции прожили только 22 (37.9 ± 6.4%), тогда как из 97 пациентов, лечившихся в 1975-1976 гг., соответственно 55 (56.7 ±5.1 %) больных (х2 = 4.38; Р < 0.05). Таким образом, можно заключить, что результаты хирургического лечения больных меланомой кожи за 15-летний период' существенно улучшились.

Учитывая достаточно однородный состав сравниваемых групп больных, а также идентичность хирургического лечения, лучшие показатели 5-летней выживаемости пациентов 2-й группы могут быть объяснены более ранней диагностикой у них первичной опухоли. Это положение подтверждается следующими данными. Как следует из табл. 5, у пациентов 2-й группы отмечено статистически достоверное по сравнению с пациентами 1-й группы увеличение частоты встречаемости первичных опухолей II уровня инвазии и снижение частоты встречаемости первичных опухолей V уровня инвазии. Во 2-й группе больных также статистически достоверно уменьшилось число меланом кожи толщиной более 4 мм. Отмечено статистически достоверное увеличение числа больных 1-й стадии заболевания во 2-й группе. Кроме того, выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости первичных опухолей толщиной менее 1 мм у пациентов 2-й группы.

Таблица 5

Сравнительная клинико-морфологическая характеристика меланом кожи, удаленных в двух группах больных

Клинико-морфологические данные Общее число больных Группа X2 P
1-я 2-я
абс. число % ±m абс. число % ±m
Уровень инвазии по Кларку с соавт.:              
I 0 0 - 0 - - -
II 18 2 3.4 ±2.4 16 16.5 ±3.8 4.81 < 0.05
III 47 16 27.6+5.9 31 32.0 ±4.8 0.16 > 0.05
IV 49 19 32.8 ±6.2 30 30.9 ±4.7 0.004 > 0.05
V 41 21 36.2 ±6.4 20 20.6 ±4.1 3.8 < 0.05
Итого 155 58 100.0 97 100.0 - -
Толщина опухоли по Бреслоу. мм:              
до 1.0 12 1 1.7 ±1.7 11 11J ±3.2 3.5 > 0.05
1.0 - 2.0 27 9 15.5 ±4.8 18 18.6 ±4.0 0.07 > 0.05
2.1 - 3.0 31 8 13.8 ±4.6 23 23.7 ±4.3 1.65 > 0.05
3.1 - 4.0 21 9 15.5 ±4.8 12 12.4 ±3.4 0.1 > 0.05
более 4.0 64 31 53.4 ±6.6 33 34.0 ±4.8 4.87 < 0.05
Итого 155 58 100.0 97 100.0 - -
Стадия заболевания по Сильвену:              
I 112 32 55.2 ± 6.6 80 82.5 ±3.9 12.16 < 0.001
II 43 26 44.8 ±6.6 17 17.5 ±3.9 12.16 < 0.001
Итого 155 58 100.0 97 100.0 - -

Для подтверждения возможностей ранней диагностики меланом кожи нами были изучены фоновые состояния первичной опухоли (табл. 6). Отмечено, что у 684 (70.1 ±1.5%) из 976 пациентов меланома возникла на фоне врожденного, либо приобретенного невуса или на фоне меланоза Дюбрейля (облигатного предрака). Подробный анализ анамнестических данных показал, что практически у всех этих 684 больных еще до первичного врачебного осмотра имел место хотя бы один из 16 вышеперечисленных симптомов малигнизации пигментных невусов.

Таблица 6

Фон развития первичной меланомы кожи

Фон развития первичной меланомы кожи Число больных
абс. число % ±m
Врожденный пигментный невус 412 42.3 ± 1.6
Меланоз Дюбрейля 94 9.6 ±0.9
Приобретенный пигментный невус* 178 18.2 ±1.2
Неизмененная кожа 292 29.9 ±1.5
Всего 976 100.0

* Существовавший не менее 5 лет до появления первых клинических симптомов малигнизации.

Таким образом, ранняя диагностика первичных меланом кожи обязательно должна основываться на знании практическими врачами симптомокомплекса малигнизации длительное время существующих пигментных невусов. Полученные нами данные позволяют заключить, что по крайней мере у 2/3 больных первичной меланомой кожи (с анамнестическими фоновыми состояниями) имелись реальный возможности для своевременного выявления первичной опухоли, которые, к сожалению, были упущены.

Следует подчеркнуть, что в табл. 4 представлены уже относительно поздние симптомы, сопровождавшие первичную опухоль, так как они уже имели место ко времени начала оперативного лечения больных. Несомненно, что к моменту начала заболевания, т. е. еще до первого обращения к врачу, симптоматика первичных меланом кожи должна была быть несколько иной. Для эффективности ранней диагностики первичной опухоли необходимо выявить (идентифицировать) самые ранние (первые) симптомы малигнизации пигментных невусов и определить прогностическую значимость каждого из них. Кроме того, разработка конкретных рекомендаций по раннему выявлению больных с первичными меланомами кожи является весьма актуальной.

По данным ряда авторов, наиболее часто самыми первыми (ранними) симптомами малигнизации длительно существующих пигмент ных невусов являются увеличение их размеров и изменение окраски (Haustein, 1986; Braun-Falco, 1987). Нами был проведен ретроспективный анализ анамнестических и клинических данных о 508 первичных больных меланомой кожи, находившихся на обследовании и лечении в Институте. Анализировались данные как историй болезни, так и амбулаторных поликлинических карт пациентов. Установлено, что меланома развилась на фоне длительно существовавшего невуса у подавляющего большинства больных. В табл. 7 представлены самые первые (ранние), с точки зрения пациентов, клинические симптомы малигнизации длительно существующих невусов и их прогностическая значимость. Как следует из таблицы, наиболее часто встречающимися симптомами малигнизации невусов являются рост невуса по плоскости, рост над окружающей кожей и кровоточивость с поверхности невуса. В совокупности эти 3 симптома имели место у 383 (75.4 ±1.9%) из 508 больных.

Таблица 7

Самые первые (самые ранние с точки зрения пациентов) клинические симптомы малигнизации предшествующих пигментных невусов и их прогностическая значимость

Клинические симтомы Общее число больных Из них жили 5 лет
абс. число % ±m абс. число % ±m
Рост невуса по плоскости 209 41.1 ±2.2 150 71.8 ±3.1
Рост невуса над окружающей кожей 126 24.8 ±1.9 46 36.5 ±4.3
Кровоточивость с поверхности невуса 48 9.4 ±1.3 24 50.0 ±7.3
Шелушение поверхности 28 5.5 ± 1.0 19 67.9 ±9.0
Изменение окраски невуса 25 4.9 ± 1.0 16 64.0 ±9.8
Чувство зуда или жжения 21 4.1 ±0.9 14 66.7 ± 10.5
Бессимптомное течение 15 3.0 ±0.8 3 20.0 ± 10.7
Изъязвление поверхности 14 2.8 ±0.7 7 50.0 ± 13.9
Мокнутие поверхности 10 2.0 ±0.6 8 80.0 ± 13.3
Воспаление в области невуса 4 0.8 ±0.8 3 75.0 ± 25.0
Появление сателлитов в окружающей невус коже 3 0.6 ±0.8 2 66.7 ±33.3
Изменение консистенции невуса 3 0.6 ±0.8 0 0
Асимметрия (фестонча- toctv) краев невуса 2 0.4 ±0.8 2 100.0
Всего 508 100.0 294 57.9 ±2.2

Приведенные в таблице результаты 5-летней выживаемости пациентов позволили нам разделить все имеющиеся симптомы на ранние и поздние. Так, действительно ранними признаками малигнизации пегментных невусов, связанными с благоприятным прогнозом заболевания, можно считать:

  1. горизонтальный рост невуса-меланомы.
  2. асимметрию (фестончатость) его краев.
  3. шелушение поверхности невуса-меланомы.
  4. появление чувства зуда или жжения в области невуса-меланомы.
  5. изменение окраски невуса-меланомы (рис. 1-13).

К более поздним признакам (симптомам) малигнизации пигментных невусов, ассоциированным с ухудшением прогноза заболевания, по нашим данным, могут быть отнесены:

  1. вертикальный рост невуса-меланомы над окружающей кожей;
  2. изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;
  3. кровоточивость с поверхности невуса-меланомы;
  4. изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпаторно, - размягчение или разрыхление (рис. 14-42).

Для разработки конкретных рекомендаций по раннему, своевременному выявлению больных с первичной меланомой кожи нами были проанализированы маршруты, которые прошли пациенты с момента появления первых признаков заболевания до обращения в поликлиническое отделение Института онкологии. Также были изучены особенности первого этапа обследования этих больных в учреждениях городской лечебной сети, проанализированы сроки обращения пациентов к врачу и тактика последних. Кроме того, оценена длительность обследования больных первичной меланомой кожи на догоспитальном этапе. Учитывая тот факт, что в результате анализа вышеперечисленных данных не всегда удавалось получить сведения по тому или иному признаку для каждого из 508 больных, а также для того, чтобы не перегружать текст излишними цифрами, здесь и далее результаты настоящего исследования представлены в процентном выражении.

Из табл. 7 следует, что у 37.6 % больных первыми симптомами заболевания явились рост невуса над окружающими тканями, изъязвление, кровоточивость и размягчение невуса, т. е. симптомы относительно поздние, связанные с неблагоприятным прогнозом. Однако, несмотря на явные изменения имевшихся пигментных образований, лишь 54.5 % больных обратились к врачу в течение первых 6 месяцев с момента появления первых симптомов, 24.9 % - через 1 год, а 15.3 % — через 2 года после появления первых признаков болезни. Эти данные весьма наглядно свидетельствуют о крайне низкой осведомленности населения относительно возможности и опасности развития меланомы кожи на фоне предсуществующих пигментных невусов. К сожалению, уже имевшиеся симптомы малигнизации невусов длительное время не вызывали у пациентов никакой тревоги. Однако нарастание и „утяжеление” симптомов рано или поздно все же заставляли пациентов обращаться в медицинские учреждения - чаще всего в районную поликлинику (57.8 % первичных обращений), реже - непосредственно в одно из онкологических учреждений (19.7%) или кожно-венерический диспансер (КВД) (7.8 %). Таким образом, 85.3 % больных впервые обратились в районную поликлинику, в учреждения онкологического профиля или в КВД. Данный факт свидетельствует о том, что работу по улучшению ранней диагностики первичной меланомы кожи прежде всего следует проводить среди врачей этих медицинский учреждений. Большинство пациентов при первичном обращении записались на прием к хирургу (40.7 %) или онкологу (38.4), реже - к дерматологу (11.7 %). Таким образом, от врачей этих специальностей в наибольшей степени зависит своевременность диагностики первичных меланом кожи.

Весьма интересными и важными являются данные анализа тактических действий врачей общей лечебной сети при первичном осмотре больного меланомой кожи. С удовлетворением можно отметить, что в большинстве случаев (79.4 %) они не брали на себя ответственность по установлению окончательного диагноза или решению вопроса о лечебной тактике по отношению к этим больным, а направляли их на консультацию, но, к сожалению, не всегда к специалисту - онкологу. У 13.7% пациентов первичный диагноз явился ошибочным; поэтому они были оставлены под наблюдением и некоторым из них проводилось лечение в условиях районной поликлиники или КВД. Печально, что 7.9 % больных в результате первичного осмотра были признаны здоровыми и отпущены без наблюдения.

Сложившуюся ситуацию трудно признать удовлетворительной, так как по отношению к каждому пятому больному первичной меланомой кожи врачами была допущена ошибочная тактика, что в дальнейшем, безусловно, отрицательно сказалось на прогнозе заболевания. С другой стороны, эти данные свидетельствуют о том, что среди врачебного персонала общей лечебной сети знания о клинических симптомах меланомы кожи пока еще недостаточны. Подтверждением этого вывода являются данные анализа первичных диагнозов у больных меланомой кожи, а также дальнейшей врачебной тактики. При первичном осмотре диагноз «меланома кожи» или «подозрение на меланому» был поставлен только в 71.4% наблюдений. У 3.5% больных были ложно диагностированы другие злокачественные опухоли, у 11.5 - ложный диагноз неопухолевых заболеваний кожи.

Такая неудовлетворительная диагностика и определила дальнейшую врачебную тактику. Только 85.8 % больных были направлены в специализированные онкологические учреждения, а 14.2% пациентов - в КВД или медицинские учреждения общей лечебной сети. Это удлиняло маршрут следования больного меланомой кожи до специализированного онкологического стационара и,  следовательно, задерживало начало специального лечения. Анализ количества промежуточный инстанций, которые были пройдены больными меланомой кожи до обращения в поликлиническое отделение НИИ онкологии, показал, что большинство пациентов (51.3%) прошли 2 и более лечебных учреждения. Однако каждый десятый больной проходил через 3-5 инстанций, что в свою очередь отрицательно сказывалось на сроках начала лечения. Кроме того, 17.4 % больных подверглись неадекватному лечению на догоспитальном этапе (мазевые аппликации, прижигание, примочки, физиотерапия на опухоль).

Вышеперечисленные диагностические и тактические ошибки врачей общей лечебной сети явились причиной того, что в течение первого месяца с момента первичного визита к врачу в поликлинике Института были осмотрены только 58.3 % больных. 16.7 % пациентов были осмотрены в поликлинике Института через четыре и более месяцев с момента первичного обращения к врачу. Печальным результатом ошибочной диагностики и врачебной тактики явилось 4-кратное увеличение числа больных меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену в течение догоспитального этапа обследования. Так, регионарные метастазы меланомы в лимфатических узлах при первичном обращении к врачу пальпаторно были выявлены только у 4.4 % больных, тогда как при осмотре в поликлинике Института - уже у 18.5% пациентов. Эти данные могут быть объяснены как действительным нарастанием тяжести заболевания (прогрессированием опухолевого процесса) за время длительного обследования на догоспитальном этапе, так и некомпетентностью врачей общей лечебной сети в пальпаторном обследовании регионарных лимфатических узлов.

Проведенное нами исследование позволяет прийти к следующему заключению.

  1. При малигнизации предсуществующего пигментного невуса и дальнейшем росте на его фоне меланомы кожи имеет место следующая динамика клинических симптомов: горизонтальный рост невуса и появление асимметрии его краев -> возникновение чувства зуда и жжения в области невуса шелушение поверхности невуса и изменение его окраски -> вертикальный рост невуса-меланомы над окружающей кожей -> изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой -> кровоточивость с ее поверхности -> появление метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах. Такое нарастание клинической симптоматики является отражением патогенетических изменений в невусе-меланоме, т. е. клиническим проявлением этапов опухолевой прогрессии.
  2. В проблеме ранней диагностики первичных меланом кожи важная роль принадлежит эрудиции врачей всех специальностей. Необходимо тесное взаимодействие между хирургами, дерматологами и онкологами. Среди хирургов и дерматологов районных поликлиник и КВД целесообразно проведение работы по повышению их квалификации в плане ранней диагностики первичных меланом кожи.
  3. Необходима адекватная информация населения о симптомах малигнизации пигментных невусов и о ранних признаках первичных меланом кожи. Несомненно, ранней диагностике опухоли будет способствовать обучение населения технике самообследования. Отмечено, что при самообследовании частота выявления меланом кожи превышает таковую в общей популяции на 32 % (Berwick et al., 1992).
  4. Все пациенты с пигментными образованиями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом.
  5. При первичном осмотре больных с пигментными образованиями кожи пальпаторное исследование всех доступных пальпации периферических лимфатических узлов является обязательным.
  6. Назначение какого-либо не специального лечения больным с пигментными образованиями кожи является недопустимым без исключения диагноза меланомы.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ