Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть II

2.2.3 Физикальное обследование

При пальпации первичной меланомы кожи удается определить ее консистенцию, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Нам приходилось наблюдать изменение консистенции сложных папиллярных невусов, на фоне которых возникала меланома. В этих случаях при неизмененной поверхности невусов с сохранением их папиллярности пальпаторно определялось размягчение их глубжележащих отделов.

Пальпация мягких тканей вокруг опухоли и в зоне предполагаемого лимфооттока по направлению к регионарным лимфатическим узлам иногда позволяет выявить так называемые транзитные метастазы, локализующиеся в коже и (или) подкожной клетчатке. Обычно они имеют округлую форму с ровными краями, консистенция их, как правило, плотно-эластическая. В некоторых случаях они могут врастать из подкожной клетчатки в глубокие отделы дермы, демонстрируя так называемый симптом „лимонной корочки”. Известно, что транзитные метастазы являются результатом задержки и дальнейшего роста опухолевых клеток в мягких тканях во время их транспорта из первичной опухоли через лимфатические пути по направлению к регионарному лимфатическому коллектору.

Очень важным моментом в физикальном обследовании больного является пальпация лимфатических узлов. Необходимо пальпировать практически все доступные пальпации группы лимфатических узлов, независимо от анатомической локализации первичной опухоли. Указанная необходимость диктуется следующими особенностями метастазирования меланом кожи.

  1. Не во всех случаях лимфоотток от первичной опухоли бывает направлен только в одну анатомо-топографическую группу лимфатических узлов, и этот факт чаще всего объясняется так называемой „пограничной” локализацией меланомы. Так, мы наблюдали пациента с первичной меланомой кожи туловища, у которого опухоль располагалась в мезогастрии около пупка. Через 3 мес. после иссечения первичной опухоли у больного появились билатеральные регионарные метастазы в подмышечных лимфатических узлах (правых и левых), а также регионарные метастазы в правых паховых лимфатических узлах. Таким образом, у данного пациента наблюдалось поражение метастазами сразу трех лимфатических коллекторов.
  2. Вследствие анатомо-физиологических особенностей лимфатической системы иногда может наблюдаться перекрестное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы. Например, при меланоме кожи правой верхней конечности могут поражаться не только правые подмышечные лимфатические узлы, но также и левые.
  3. Необходимо помнить, что даже отдаленные метастазы меланомы кожи могут локализоваться в той или иной анатомической группе лимфатических узлов. Так, в наших наблюдениях у пациентки с меланомой кожи правой голени через 2 года после хирургического иссечения первичной опухоли появился отдаленный метастаз в правых подмышечных лимфатических узлах.
  4. Наконец, следует отметить, что при метастазировании не всегда наблюдается поэтапное поражение анатомо-топографических групп лимфатических узлов. Несмотря на то что они являются так называемым фильтром для опухолевых клеток, последние по обходным лимфатическим путям могут миновать ближайший к первичной опухоли лимфатический коллектор и „дать" метастатический рост в более глубоко расположенной группе лимфатических узлов. Например, меланома кожи стопы может демонстрировать метастазы сразу в наружных подвздошных лимфатических узлах, не затрагивая подколенные, бедренные и паховые.

Следовательно, у больного с первичной меланомой кожи необходимо пальпировать все доступные пальпации лимфатические узлы в пределах одной анатомической области. Кроме того, все пациенты должны быть осмотрены per rectum, а у женщин целесообразен еще и осмотр гинеколога на предмет выявления возможных метастазов в подвздошных лимфатических узлах.

Наконец, крайне желательно, чтобы каждый больной с первичной меланомой кожи был осмотрен окулистом, поскольку в некоторых случаях у пациентов могут быть обнаружены изменения в ретинальном эпителии, хориоидальные невусы, а также ретинобластомы.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ