Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

8.2 Вторичная профилактика меланом кожи

Не претендуя на оригинальность данного вывода, мы полагаем, что вторичная профилактика меланом кожи должна заключаться в своевременном выявлении и хирургическом удалении существующих у здоровых людей пребластоматозных процессов кожи.

Что касается меланоза Дюбрейля, то большинство специалистов не сомневаются в необходимости его профилактического иссечения. Гораздо более сложным является вопрос о целесообразности удаления доброкачественных пигментных невусов. Разработке этой проблемы посвящено достаточно большое число исследований отечественных и зарубежных авторов. Сегодня большинство из них рекомендуют производить профилактическое удаление доброкачественных пигментных невусов кожи человека (Devis, 1985; Illig, 1987; Delaunay, 1991). Наши собственные наблюдения показывают, что меланома кожи возникает на фоне предсуществующего пигментного невуса у 70.1 % больных. Данный факт свидетельствует о том, что при своевременном выявлении и профилактическом удалении невусов кожи, явившихся источниками роста меланом, возникновение опухоли можно было бы предотвратить у большинства пациентов.

Однако, по мнению Стэгмайера (Stegmaier, 1967), теоретическое удаление у человека всех пигментных невусов может обеспечить снижение у него риска возникновения меланомы кожи только на 25%. Наши расчеты показывают, что необходимо иссечь не менее 10 000 доброкачественных пигментных невусов кожи для того, чтобы предотвратить возникновение всего лишь одной меланомы. Очевидно, что такой подход к осуществлению вторичной профилактики меланом кожи нереален. Потому сегодня основные усилия исследователей направлены на идентификацию именно той группы пигментных невусов кожи, которая должна подлежать хирургическому удалению, ввиду большой вероятности их малигнизации. Кроме того, немаловажными представляются хирургическая методика удаления невусов (границы их иссечения и объем удаляемых тканей), а также вид анестезии при оперативном вмешательстве. Наконец, актуальным является вопрос об оптимальном возрасте человека, в котором у него целесообразно производить удаление невусов.

Определенные шаги в этом направлении уже сделаны. Так, большинство исследователей сходятся во мнении о том, что профилактическое удаление пигментных невусов предпочтительнее осуществлять в детском возрасте до наступления периода полового созревания (Devis, 1985; Jungmayer, Kiraly, 1989), что, с нашей точки зрения, патогенетически вполне оправдано. Напомним, что частота заболеваемости меланомой кожи у детей составляет всего лишь 1 на 1 000 000 населения в год.

Второе общепризнанное положение состоит в необходимости удаления пигментных невусов кожи, расположенных в тех анатомических областях тела, где они подвергаются постоянному травмированию (Koszarowski, Warda, 1969; Haustein, 1986; Gassia, Bazex, 1991). Согласно нашим наблюдениям, из всех больных меланомой кожи у 57.7 % причиной возникновения опухоли явилась механическая травма предсуществующих пигментных невусов.

По мнению большинства специалистов, наиболее частыми предшественниками меланом кожи являются ДН (см. раздел о патогенезе). Существует мнение о том, что для адекватной вторичной профилактики меланом кожи желательно, насколько это возможно, производить удаление всех имеющихся у человека ДН (Rhodes, 1985; Cristofollini et al., 1986; Poll, 1986). Другие специалисты считают возможным длительное наблюдение за людьми с ДН, а удаление последних рекомендуют осуществлять только при неблагоприятном семейном анамнезе (фамильной меланоме) или при наличии у пациента меланомы кожи, излеченной в прошлом (Fitzpatrick et al., 1985; Devereux, 1990). Мы согласны с мнением последних авторов о том, что лечебный подход к пациентам с синдромом ДН должен быть дифференцированным. Так, если у больного на фоне этого синдрома уже имела место излеченная меланома кожи, то при дальнейшем наблюдении за пациентом необходимо широко практиковать хирургическое иссечение всех подозрительных на малигнизацию пигментных невусов. С другой стороны, у пациентов с синдромом ДН без анамнестических указаний на меланому кожи допустимо активное наблюдение с использованием последовательной высокоразрешающей фотографии ДН.

Одной из сложных проблем вторичной профилактики меланом кожи является лечебная тактика при наличии у людей гигантских врожденных пигментных невусов (один из линейных размеров которого превышает 25 см). Напомним, что по данным различных авторов частота их малигнизации достигает 42 %. Большинство специалистов рекомендуют иссечение таких гигантских невусов со свободной кожной пластикой в том случае, если представляется возможным выполнить эту операцию одномоментно. Совершенно справедливо отмечают, что некоторые пациенты с гигантскими пигментными невусами, ввиду обширности последних, так и остаются неоперабельными в течение всей своей жизни (Brehm, Wassilew, 1983; Топало, 1985; Kuhnl, 1985; Kipikasa et al., 1986).

Если одномоментное удаление гигантского невуса биологически и технически не представляется возможным, то некоторые хирурги считают оправданным поэтапное хирургическое иссечение невуса по частям с интервалом между операциями 3-4 и даже 6 месяцев (Иконописов и др., 1977; Marola et al., 1980; Топало, 1985; Kipikasa et al., 1986). Так, В. М. Топало (1985) сообщает об успешном поэтапном хирургическом иссечении гигантских пигментных невусов кожи лица у 14 пациентов, еще 10 больным автором было произведено нерадикальное иссечение таких невусов с оставлением некоторых их участков. Признаков малигнизации невусов у этих 24 больных не отмечено, хотя у некоторых пациентов срок наблюдения после операции достигал 10 и более лет.

Вышеприведенные данные о безопасности частичного поэтапного иссечения гигантских пигментных невусов кожи весьма впечатляющи. Однако нам пришлось наблюдать малигнизацию такого невуса у больной после частичного его хирургического иссечения (см. раздел об этиологии). Поэтому мы полагаем, что при наличии у пациентов гигантских пигментных невусов кожи последние подлежат обязательному хирургическому удалению, но только при возможности их одномоментного тотального иссечения. Вопрос о биологической целесообразности поэтапного удаления гигантских невусов нуждается в дальнейшем изучении.

Каковы же минимальные размеры пигментного невуса кожи, при которых уже целесообразно ставить вопрос о его профилактическом удалении? Девис (Devis, 1985) считает показанным удаление всех невусов размером более 5 мм, а Иллиг (Illig, 1987) - соответственно более 7 мм. На основании собственных наблюдений мы не разделяем мнение этих авторов о необходимости удаления всех невусов при их размерах 5 или 7 мм. Нам неоднократно приходилось в течение многих лет наблюдать здоровых лиц с пигментными невусами кожи размером до 1.5 см в диаметре без признаков их малигнизации.

В таблицах 8 и 9 представлены сведения о линейных размерах и визуальной окраске первичной опухоли у наблюдаемых нами больных меланомой кожи. Отмечено, что большинство опухолей имели линейные размеры более 1.5 см и характеризовались визуально черной или темно-коричневой окраской. Учитывая тот факт, что большинство меланом кожи развиваются из предсуществующих невусов, данные этих двух таблиц в значительной степени отражают линейные размеры и визуальную окраску малигнизировавшихся пигментных невусов кожи у пациентов. Исходя из этого мы полагаем, что в плане малигнизации наиболее опасными являются пигментные невусы, один из линейных размеров которых превышает 1.5 см, тем более если эти невусы имеют визуально черную или темно-коричневую окраску. При наличии у пациентов именно таких пигментных невусов кожи целесообразно ставить вопрос о профилактическом их удалении.

Таблица 8. Линейные размеры первичной опухоли у больных меланомой кожи

Линейные размеры первичной опухоли, (см) Абсолютное число больных % ±m
до 0.5 28 2.5 ±0.5
0.6 - 1.0 174 15.6 ±1.1
1.1 - 1.5 266 24.1 ±1.3
1.6 - 2.0 249 22.5 ±1.3
2.1 - 3.0 224 20.3 ±1.2
3.1 - 3.5 45 4.1 ±0.6
3.6 - 4.0 46 4.2 ±0.6
4.1 - 5.0 30 2.7±0.5
Свыше 5.0 44 4.0 ±0.6
Общее число наблюдений 1106 100

Таблица 9. Визуальная окраска первичной опухоли у больных меланомой кожи

Визуальная окраска первичной опухоли Абсолютное число больных % ±m
Неравномерная (ввиду связанной депигментации) 45 3.8 ±0.6
Розовая 187 15.8 ±1.1
Светло-коричневая 86 7.3 ±0.8
Коричневая 243 20.6 ±1.2
Темно-коричневая 309 26.2 ±1.3
Черная 311 26.3 ±1.3
Общее число наблюдений 1182 100

По вопросу об адекватных границах хирургического иссечения пигментных невусов кожи среди хирургов нет единого мнения. Некоторые специалисты считают возможным провести операционный разрез кожи на расстоянии 3 мм от видимых границ невуса (Воронцов, 1966; Трапезников и др., 1976). Другие хирурги настаивают на необходимости иссечения вместе с невусом не менее 1.0-1.5 см окружающей невус кожи (Рожков, 1961; Иконописов и др., 1977).

По нашему мнению, основанием для установления адекватных границ хирургического иссечения пигментных невусов может служить факт существования такого морфологического явления, как латеральная активность пограничных меланобластов эпидермиса в окружающей невус коже. Как уже было отмечено (см. раздел о патогенезе), данное явление свидетельствует об активизации и прогрессии невуса. Нам в своей практике удалось наблюдать 4 пациентов с наличием рецидива в послеоперационном рубце после экономного, отступя 2-3 мм иссечения пигментного невуса кожи в других лечебных учреждениях. В клинике института всем четверым пациентам была выполнена реэксцизия послеоперационного рубца вместе с повторно растущим невусом, отступя от видимых границ последнего на 1.0-1.5 см. Гистологическое исследование операционных препаратов выявило повторно растущие активные пограничные невусы, к счастью, без признаков их малигнизации, но с наличием латеральной активности пограничных меланобластов эпидермиса за пределами невусов максимально на расстоянии 6 мм от них. В дальнейшем все пациенты прослежены здоровыми в сроки более 5 лет с момента последней операции.

Очевидно, источником возникновения рецидива после экономного иссечения невуса у этих пациентов явились „оставленные” очаги латеральной активности пограничных меланобластов эпидермиса в окружающей невус коже.

При изучении микропрепаратов первичных меланом кожи, удаленных у 967 больных, латеральная активность пограничных меланобластов была нами обнаружена в 98 (10.1 ±1.0 %) случаях, максимально на расстоянии 1.0 см от первичной опухоли. Несомненно, эти данные относятся прежде всего к меланоме кожи. Однако хирург, производя оперативное вмешательство по поводу визуально доброкачественного пигментного невуса, не может быть абсолютно уверен в том, что удаляемый им невус не является уже малигнизированным. Причем эта малигнизация может иметь место в относительно небольшом территориальном участке удаляемого невуса и иногда не выявляется при гистологическом исследовании операционного препарата, ввиду недостаточного количества микротомных срезов последнего. Такие наблюдения хорошо известны клиницистам, так как именно они объясняют факт возникновения местных рецидивов и метастазов меланомы после, казалось бы, радикального хирургического удаления „доброкачественного пигментного невуса” кожи. Исходя из изложенного мы считаем, что при хирургическом удалении пигментных невусов операционный разрез кожи должен быть проведен на расстоянии не менее 1.0 см от их видимых границ. Такой хирургический подход с нашей точки зрения является патогенетическим.

Достаточно важным является вопрос о необходимей глубине удаления пигментных невусов, т. е. о включении подкожной жировой клетчатки в блок удаляемых тканей при операции. Исследования Марка с соавт. (Mark et al., 1973) и Каплана (Kaplan, 1974) показали, что в больших врожденных невусах достаточно часто имеет место проникновение невусных клеток в ретикулярный слой дермы и даже глубже с вовлечением придатков кожи и нейрососудистых структур. По К. П. Ганиной и Л. А. Налескиной (1991), из 237 пигментных невусов сложного строения в 129 имело место глубокое проникновение невусных клеток вплоть до потовых желез и подкожной жировой клетчатки. Наши исследования, касающиеся глубины залегания невусных клеток в слоях кожи, полностью согласуются с данными этих авторов. Очевидно, что при хирургическом иссечении пигментных невусов в блок удаляемых тканей обязательно должен быть включен тонкий (3-5 мм) слой подкожной жировой клетчатки.

Что касается выбора вида обезболивания при операции по поводу пигментных невусов кожи, то наш опыт в этом вопросе позволяет выделить здесь некоторые особенности анестезии. Так, маленькие, небольшие и средние невусы (линейные размеры до 10 см) чаще всего могут быть удалены под местной инфильтрационной анестезией. Иссечение больших и гигантских невусов, как правило, требует общего обезболивания. При выполнении местной инфильтрационной анестезии крайне нежелательно инфильтровать анестетиком ткани самого невуса. Целесообразно анестезировать кожу вокруг невуса на расстоянии 1.0 см от его видимых границ соответственно проводимому операционному разрезу, а также подкожную жировую клетчатку в проекции невуса.

Итак, по нашему мнению, профилактическое удаление доброкачественных пигментных невусов кожи у пациентов должно выполняться на основании следующих принципов.

  1. Предпочтительнее удалять невусы в детском возрасте до наступления периода полового созревания.
  2. Удалению подлежат невусы, расположенные в тех анатомических областях тела, где они могут подвергаться длительному трамвированию.
  3. При наличии у человека единичных невусов размером 1.5 и более см, имеющих черную или темно-коричневую окраску, целесообразно ставить вопрос об их хирургическом удалении.
  4. ДН должны быть удалены, если: а) они имеют единичный характер, б) у больных с меланомой кожи в анамнезе, в) у людей с неблаго-приятным семейным анамнезом - наличием меланомы кожи у родственников.
  5. Границы иссечения тканей при хирургическом удалении невуса должны проходить на расстоянии не менее 1.0 см от видимого края невуса. В блок удаляемых тканей должен быть включен тонкий слой (3-5 мм) подкожной жировой клетчатки.
  6. Гигантские пигментные невусы кожи целесообразно удалять при возможности их тотального одномоментного иссечения.
  7. Вопрос о биологической целесообразности частичного поэтапного удаления гигантских пигментных невусов нуждается в дальнейшем изучении, вследствие реальной возможности малигнизации оставшейся части невуса после операционной трамвы.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ