Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

7.3 Классификация Кларка с соавторами

Одним из наиболее известных и авторитетных исследователей проблемы меланом кожи в течение последних 25 лет является американский ученый Кларк. В 1969 г. им с соавторами была опубликована работа, в которой были предложены сразу две классификации первичных меланом кожи (Clark et al., 1969). В дальнейшем эти две классификации достаточно быстро получили научное и практическое признание и в настоящее время используются практически всеми клиницистами и морфологами. Предложенные Кларком с соавторами принципы аудирования первичных меланом кожи являются результатом целенаправленного и вдумчивого изучения вопросов их клиники, морфологии и патогенеза.

Первая классификация Кларка с соавт. основана на определении прогноза заболевания и отдаленных результатов лечения больных в зависимости от глубины врастания первичной меланомы кожи в под-лежащие ткани. Отмечено, что при нарастании глубины инвазии первичной опухоли результаты выживаемости пациентов прогрессивно ухудшаются. Согласно этой классификации, выделяется 5 уровней инвазии первичной меланомы кожи (см. рис. 1).

I - вся опухоль находится над базальной мембраной эпидермиса. Это меланома in situ.

II - опухолевые клетки прорывают базальную мембрану и распространяются в сосочковый слой дермы, но не достигают сетчатого слоя.

III - опухолевые клетки располагаются между капиллярным и сетчатым слоями дермы, в том месте, где коллаген начинает организовываться в пучки.

IV - опухолевые клетки находятся между пучками коллагена на уровне потовых желез.

V - опухолевые клетки инвазируют подкожную клетчатку.

Как видно из изложенного, вышеописанная классификация является морфологической, т. е. постхирургической. По мнению ряда авторов, имеют место определенные трудности в разграничении на фиксированных срезах опухоли II и III уровней инвазии, что вносит в эту классификацию элемент субъективизма. Ценность этой классификации заключается в том, что она позволяет индивидуализировать лечение больных первичной меланомой кожи и стандартизировать его результаты.

Согласно нашим наблюдениям, данная классификация с точки зрения прогноза заболевания применима не только у больных первичной меланомой кожи без клинически определяемых метастазов. Нами получены данные о том, что уровень инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани сохраняет свое прогностическое значение даже у больных с наличием метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах. В связи с этим для клиницистов было бы очень заманчиво „перевести” данную классификацию из постхирургической в клиническую, т. е. обеспечить возможность определения уровня инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани до начала лечения. Определенные попытки в этом направлении уже проводятся посредством рентгенологического и ультразвукового исследований. Однако в настоящее время главным критерием определения глубины инвазии первичной опухоли остается ее гистологическое исследование.

Вторая классификация Кларка с соавт. основана на изучении патогенеза первичных меланом кожи и, по нашему мнению, вполне обоснованно могла бы называться патогенетической. Однако сами авторы называют ее биологической и мы в дальнейшем будем придерживаться именно этого термина.

Тщательный анализ особенностей возникновения, роста и развития первичных меланом кожи позволил авторам разделить их на три биологических типа.

  1. Лентиго-меланома, развивающаяся на фоне предракового меланоза Дюбрейля, характеризующаяся медленным и длительным внутри-эпидермальным ростом и имеющая наилучший прогноз заболевания.
  2. Поверхностно-распространяющаяся меланома, характеризующаяся длительно существующим пигментным пятном в виде слегка приподнятой над окружающими тканями бляшки с четкими границами. Первичный внутридермальный рост ее несколько короче, чем у лентиго-меланомы, а прогноз заболевания несколько хуже.
  3. Узловая (нодулярная) меланома с первичным вертикальным ростом, имеющая форму плоского узла, гриба или полипа и характеризующаяся дальнейшим ухудшением прогноза заболевания.

Обоснованность этой биологической классификации была не только подтверждена работами многочисленных исследователей, но также получила свое дальнейшее развитие (Hornstein, 1978; Thompson, Branson, 1983; Sondergaard, 1985). Так, в 1977 г. Аррингтон с соавт. (Arrington et al., 1977) впервые выделил и описал четвертый биологический тип меланом кожи, так называемую акро-лентигинозную меланому, которая локализуется на коже ладони, подошвы и ногтевого ложа пальцев. Авторы отметили определенные гистологические особенности акро-лентигинозных меланом, отличающие их от меланом первых трех биологических типов, а также их наихудший прогноз. На-личие четвертого биологического типа меланом кожи было подтверждено другими исследованиями (Cristofolini et al., 1979; Fiebleman et al., 1980; Avril, 1984). С другой стороны, по мнению Зондергаарда (Sondergaard, 1985), выделение акро-лентигиозной меланомы неоправданно, так как не существует ее гистологических отличий от остальных форм опухоли.

В настоящее время ряд специалистов (Seebach et al., 1985; Hagedorn, 1985a, 1985b; Vakilzadeh, 1986) наряду с вышеописанными четырьмя биологическими типами опухоли выделяет еще и так называемую не классифицируемую меланому кожи, клинико-гистологические особенности которой не укладываются в рамки лентиго, поверхностно-распространяющейся, нодулярной или акро-лентигинозной меланом.

Заслуживает внимания тот факт, что в своих более поздних работах Кларк с соавт. (Clark et al., 1979b) уже описывал так называемую не классифицируемую меланому кожи, но не выделял такие опухоли в отдельную биологическую форму, а наличие не классифицируемой меланомы объяснял тем, что в данном случае первичная опухоль диагностируется достаточно поздно, при глубоком уровне ее инвазии в подлежащие ткани и поэтому определить ее принадлежность к тому или иному биологическому типу уже не представляется возможным. Что касается акро-лентигинозной меланомы, то авторы подтвердили ее наличие и отметили, что эта четвертая биологическая форма опухоли может локализоваться не только на коже ладоней, подошв и ногтевых ложей пальцев, но также и на слизистых оболочках гениталий и полости рта. Интересно, что, по мнению авторов, не все меланомы, локализующиеся в указанных областях, являются акро-лентигинозными, так как среди опухолей этих локализаций изредка могут встречаться также поверхностно-распространяющаяся и нодулярная меланомы. Возникновения лентиго-меланом в указанных областях авторы не наблюдали.

По данным Кларка с соавт., только 5.6% меланом кожи являются акро-лентигинозными, причем около 70% из них локализуются на ладонях и подошвах. Средний возраст больных составляет 65 лет. Заслуживают внимания высказывания авторов о том, что у негров более 25 % меланом кожи относятся к акро-лентигинозным. Вообще прогноз заболевания при данной форме меланомы кожи плохой; в ближайшие 5 лет погибают более 50% больных. Кларк с соавт. считает, что лентиго-меланома, поверхностно-распространяющаяся и акро-лентигинозная меланомы имеют две фазы биологического роста. Начальное распространение их в эпидермисе является горизонтальной или радиальной фазой роста, тогда как последующий „прорыв” опухолью базальной мембраны и внедрение ее в дерму расценивается авторами, как вертикальная фаза их роста. С другой стороны, нодулярная меланома не имеет радиальной фазы роста и с момента своего возникновения сразу растет вертикально.

Наш опыт изучения меланом кожи свидетельствует о том, что данная классификация удобна и применима, но только в условиях ранней диагностики первичных опухолей. При наличии IV и V уровней инвазии меланомы в подлежащие ткани гистологически достаточно трудно различить вертикальные фазы роста поверхностно-распространяющейся и нодулярной меланом кожи. Например, среди 97 больных меланомой кожи, леченных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в 1975-1976 гг., более чем у 50% уже имели место IV и V уровни инвазии, что не позволяло с уверенностью высказаться о той или иной биологической форме опухоли. Тем не менее наши собственные наблюдения показывают, что сегодня целесообразно выделять 5 биологических форм первичных меланом кожи: 1) лентиго-меланому, 2) поверхностно-распространяющуюся меланому, 3) нодулярную меланому, 4) акро-лентигинозную меланому и 5) не классифицируемую меланому.

Что касается не классифицируемых опухолей, то нам кажется справедливым относить к такой биологической форме не только поздно диагностированные меланомы, но также и первичные опухоли, развывшейся на фоне длительно существующих трофических язв. По нашим наблюдениям, из 1007 больных меланомой кожи у 5 (0.5 %) последняя развилась на фоне длительно существующей трофической язвы кожи нижней конечности вследствие варикоза подкожных вен. Только 1 пациент из 5 жив в течение более чем 5 лет после хирургического лечения; остальные погибли в различные сроки от генерализации опухолевого процесса. Также опубликованы данные о возможности развития меланомы кожи на фоне трофической язвы (Arora, Mukhija, 1987). Авторами описан больной 70 лег, длительное время страдавший лепрой с наличием множественных трофических язв на коже конечности. В одной из язв авторы наблюдали возникновение меланомы кожи.

Необходимо подчеркнуть, что вышеописанная биологическая классификация Кларка с соавт. является патологической, т. е. постхирургической, так как авторы сами указывают, что для определения принадлежности первичной опухоли к той или иной биологической форме необходимо гистологическое исследование. С нашей точки зрения, клинически (визуально и анамнестически) можно диагностировать только лентиго-меланому, так как она развивается на фоне длительно существующего меланоза Дюбрейля. Во всех остальных случаях необхохимо привлечение к данным клиники гистологического исследование первичной опухоли.

В настоящей главе нам кажется уместным напомнить читателям о значительном вкладе в изучение проблемы меланомы кожи, который внес Бреслоу. Несмотря на то что этот ученый не создал свою классификацию, он явился первым, кто предложил измерять максимальную толщину первичной меланомы кожи на ее строго вертикальных микротомных срезах при обычной световой микроскопии посредством окуляр-микрометра. Работами Бреслоу (Breslow, 1970, 1975) было показано, что максимальная толщина опухоли, измеряемая в мм, хорошо коррелирует с частотой возникновения рецидивов и метастазов после хирургического лечения первичной меланомы кожи. Иными словами, автору удалось доказать факт ухудшения прогноза заболевания при нарастании максимальной толщины первичной опухоли. По мнению Бреслоу с соавт. (1980), максимальная толщина меланомы кожи представляет собой даже более надежный прогностический фактор, чем глубина ее инвазии в подлежащие ткани по Кларку с соавт.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ