Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

6.2.6 Меланома кожи - заболевание всей меланоцитарной системы человека?

В 1953 г. Алленом и Спитц (Allen, Spitz, 1953) впервые было отмечено, что у больных меланомой кожи имеет место активация пограничных невусов в различных анатомических частях тела. На основании подробного анализа клиники и результатов лечения 500 больных Ольсен (Olsen, 1966) пришла к выводу о необходимости рассматривать меланому кожи не только как единичную опухоль, подобно раку кожи, но также и как общее заболевание всей меланоцитарной системы человека. К сожалению, в то время эти открытия не были оценены по достоинству и не получили своего дальнейшего развития. Потребовалось более 25 лет дальнейшего изучения проблемы меланомы кожи, в результате чего удалось получить клинические, морфологические и экспериментальные данные, подтверждающие ее вывод.

По нашему мнению, сегодня о возможном неопластическом заболевании всей меланоцитарной системы у больных меланомой кожи свидетельствуют особенности возникновения первичной опухоли, ее клинического течения, а также метастазирования.

Многими авторами отмечено, что риск заболеваемости меланомой кожи повышен у людей с наличием множественных пигментных невусов (Stolz et al., 1989; Oserlind, Jensen, 1990). Количество обычных (не диспластических) пигментных невусов кожи связано с системным риском возникновения меланом, например, количество невусов на коже рук повышает риск развития меланомы кожи также в области туловища и нижних конечностей (Weinstok et al., 1989). Это подтверждается сообщением Элвуда с соавт. (Elwood et al., 1986) о том, что у 42 % наблюдаемых ими больных меланомой кожи имелись по 3 и более пигментных невуса на коже верхних конечностей, среди здоровых лиц контрольной группы - соответственно только у 5 % людей.

Число пигментных невусов на коже верхних конечностей связано с системным риском заболевания меланомой кожи, но первичная опухоль не обязательно возникает именно из этих невусов (Holman et al., 1986). В своем исследовании авторы учитывали наличие у людей только „пальпируемых” невусов, т. е. в основном смешанных и интрадермальных. Оказалось, что при существовании от 1 до 4 таких пальпируемых невусов на коже верхних конечностей системный риск заболевания у человека возрастает в 2 раза, а при наличии 10 и более невусов - в 11.3 раза (по сравнению с контрольной группой людей без определяемых невусов на коже верхних конечностей).

Сравнительное исследование пигментных невусов у больных меланомой кожи и здоровых лиц, выполненное Такером с соавт. (Tucker et al., 1980), микроскопически подтвердило активацию невусов при наличии у пациента меланомы кожи. Особенности активации заключались в появлении пограничной активности в невусах, а также в эпидермисе на расстоянии от них, увеличении выработки пигмента, воспалении, митотической активности и клеточной атипии. Примечательно, что эти изменения оказались наиболее выраженными среди невусов, расположенных в той же дренируемой регионарными лимфатическими узлами области кожи, что и первичная меланома. Авторы полагают, что явления активации невусов объясняются присутствием системного активирующего фактора по отношению к меланоме кожи или к этим атипическим особенностям. Очевидно, активирующий фактор вырабатывается самой опухолью и системно реализуется.

Маки (Mackie, 1982) высказывает предположение, что у больных меланомой кожи довольно часто может иметь место так называемый синдром активации и расширения меланоцитарной системы. При этом синдроме первичная опухоль нередко возникает на неизмененной коже, т. е. не в предсуществующих невусах. По его мнению, подобное явление патогенетически связано с первичной множественностью меланом кожи.

Вопрос о первично-множественных опухолях, т. е. о полинеоплазиях, имеет свои особенности при меланоме. По данным различных авторов, первично-множественные меланомы кожи наблюдаются у 0.54-5.3% всех больных меланомой кожи (Beardmore, Davis, 1975; Романова и др., 1977; Moseley et al., 1979; Вагнер и др., 1980а, 1980б). В последние годы имеет место увеличение числа больных с первично-множественной меланомой кожи, что несомненно связано с улучшением ранней диагностики, лечения и адекватной диспансеризации пациентов.

Анализ литературных данных показывает, что частота возникновения первично-множественных меланом кожи в целом не отличается от соответствующих данных об опухолях другого гистогенеза. Так, первично-множественный рак желудка наблюдается у 2 % всех больных раком желудка (Мусукаев и др., 1987), первично-множественный рак легкого - у 6 % (Трахтенберг и др., 1987), синхронные билатеральные раки молочных желез - у 12.5 % больных раком молочной железы (Семиглазов, Попова, 1987). Очевидной особенностью меланом кожи является возможность возникновения множественных синхронных и метахронных первичных опухолей у одного и того же пациента.

Так, Бэрдмор и Дэвис (Beardmore, Davis, 1975) наблюдали наличие трех первично-множественных меланом кожи у 10 больных, по 5 опухолей - у двух пациентов и 6 синхронных и метахронных меланом - у одного больного, а Мосли с соавт. (Moseley et al., 1979) отметил возникновение 3 опухолей у 11 больных, по 4 - у двух и 8 меланом кожи у одного пациента. С нашей точки зрения, возникновение такой первичной множественности опухолевого поражения у одного человека позволяет расценивать этот процесс как заболевание всей меланоцитарной системы.

Многими авторами клинически отмечено нарушение пигментного обмена у значительной части больных меланомой кожи. У последних, по данным Нордлунда с соавт. (Nordlund et al., 1985), чаще встречаются нарушения пигментации глаз, чем у здоровых людей; веснушки - у 56.8 %; старческое лентиго - у 7.9 %\ витилиго - у 3.1 % и невус Сеттона - у 1.4 % пациентов (Schrodt et al., 1986). Кроме того, встречаются хлоазма, диффузный меланоз и невиформный меланоз Беккера. Приводятся данные о возможности сочетания у пациентов меланом кожи и глаза (Albert et al., 1985). Так, у 7% больных ретинобластомой после ее радикального лечения (энуклеация + лучевая терапия) в последующем возникали первичные меланомы кожи (Traboulsi et al., 1988), а Чанг с соавт. (Chang et al., 1986) сообщает, что у людей с доброкачественными пигментными изменениями кожи нарушение пигментации глаз встречается в 4.5-57 % наблюдений. У больных меланомой кожи авторы отмечали наличие воспалительных процессов в увеальном тракте, гетерохромию, хориоидальный невус и гипопигментацию ретинального эпителия. По их мнению, меланома кожи представляет собой проявление системного заболевания, что диктует необходимость офтальмологического обследования таких пациентов.

Рядом авторов отмечены некоторые особенности метастазирования первичных меланом кожи. Еще Ольсен в 1970 г. писала (Olsen, 1970), что эти опухоли метастазируют не только путем миграции клеток, но также и посредством выделения меланомой кожи веществ, малигнизирующих меланоциты.

По мнению некоторых авторов, частая внутрикожная диссеминация меланомы не укладывается в рамки традиционных представлений о лимфо-гематогенном метастазировании. При некоторых формах меланом существует своеобразная внутренняя готовность кожи к развитию новых меланомных очагов (не метастазов с классической точки зрения) в результате стимуляции их первичной опухолью (Сергеев и др., 1974).

Также имеет место органотропизм метастазов меланом кожи в ЦНС (Akslen et al., 1988) и отмечена резистентность таких местастазов к проводимому их лечению (Berdeaux et al., 1985).

Наконец, одной из патогенетических особенностей метастазирования меланом кожи является наблюдаемый у части больных весьма длительный свободный интервал времени между, казалось бы, радикальным излечением первичной опухоли и возникающими тем не менее ее метахронными метастазами. Причем этот интервал может быть настолько длительным, что многие специалисты высказывают мнение о пересмотре для пациентов с меланомой кожи общепринятого в онкологии 5-летнего критерия излеченности больных.

Подытоживая вышеприведенные данные, приходится признать, что сегодня меланому кожи следует рассматривать двояко: как единичную локальную злокачественную опухоль, подобно раку кожи, а также как первое местное проявление неопластического заболевания всей меланоцитарной системы человека.

Очевидно, в патогенезе меланом кожи роль системного активирующего агента могут играть нервный и другие (например, эпидермальный) факторы роста, МСГ, АКТГ и половые стероиды. Учитывая принадлежность меланом к опухолям из APUD-системы, возможно, вырабатываемые ею гормоны активируют все меланоциты организма. Кроме того, имеются данные о том, что последние посредством десмосом связаны между собой и могут передавать друг другу свой потенциал злокачественности. Наконец, немаловажным является тот факт, что меланоциты кроме эпидермиса и собственно кожи могут присутствовать также в ЦНС, в эпителии кишечника, желчного пузыря и капсулах лимфатических узлов. Поэтому не исключено, что сам факт прогрессирования опухолевого процесса у больных меланомой кожи обусловлен не только распространением (метастазированием) опухолевых клеток в пределах организма „хозяина”, но также возникновением множественных синхронных очагов опухолевого роста в тех органах и тканях, где присутствуют меланоциты.

Что же следует из того, что меланома кожи представляет собой проявление заболевания всей меланоцитарной системы человека?

Как признание этого положения может изменить традиционно установившиеся подходы к лечению больных меланомой кожи?

Следует ли у всех пациентов с локализованной первичной меланомой кожи сразу начинать лечение с использованием полихимио-, иммуно- и гормонотерапии?

Нуждаются ли радикально излеченные больные первичной меланомой кожи в обязательном проведении им профилактических курсов системной противоопухолевой терапии?

Несомненно, все вышеперечисленные вопросы еще ждут своего решения, для чего необходимо дальнейшее изучение проблемы меланомы кожи. Однако, по нашему мнению, сегодня при лечении и диспансеризации больных меланомой кожи необходимо учитывать положение о возможном заболевании у них всей меланоцитарной системы организма.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ