Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

6.2.4 Паранеопластические синдромы у больных меланомой кожи

Вследствие принадлежности меланом кожи к апудомам закономерно возникает вопрос о проявлении паранеопластических синдромов у пациентов с наличием данной опухоли. К сожалению, этот аспект является одним из наименее изученных в проблеме меланом кожи, хотя актуальность и важность его несомненны.

Напомним, что паранеопластическим синдромом принято называть совокупность симптомов, возникающих у больных с опухолевыми процессами в результате отдаленного действия опухоли (Рабен, Экхардт, 1976). По мнению Денуа (Denoix, 1964), суть этого явления заключается в следующем: „Опухолевое заболевание является обязательным условием для возникновения паранеопластического синдрома, но непосредственное присутствие опухолевых клеток необязательно”. Существует мнение о том, что в основе многих летальных исходов у больных со злокачественными апудомами лежит действие эктопических факторов (Дильман, 1983).

По классификации А. С. Рабена и Ш. Экхардта (1976) различают следующие паранеопластические синдромы: 1) эндокринного происхождения; 2) с поражением кроветворной ткани, т. е. гематологические; 3) с поражением нервной ткани; 4) с поражением мышечной системы; 5) с поражением суставов; 6) с поражением лимфатической системы; 7) с поражением кожи; 8) прочие, не поддающиеся классификации паранеопластические синдромы.

Исследование тромбокиназной активности экстрактов опухолевой ткани, свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных меланомой кожи показало повышенную тромбокиназную активность опухоли и признаки гиперкоагуляции в крови пациентов (Шевченко, 1972). Описана больная 64 лет с генерализованной формой меланомы кожи и прогрессирующей паранеопластической эозинофилией при количестве эозинофилов до 40.2 х 109/л. В пунктате костного мозга пациентки 35% всех гранулоцитов составляли эозинофилы, причем метастазов меланомы в костном мозгу обнаружено не было (Rule et al., 1993). По нашему мнению, вышеописанные наблюдения можно рассматривать как гематологические паранеопластические синдромы у больных меланомой кожи. Леви и Фьюн (Levy, Feun, 1990) сообщают о трех больных меланомой кожи, у которых заболевание сопровождалось гиперкальцемией. Авторами отмечена связь гиперкальцемии с метастазированием опухоли в кости скелета, а также с нейромышечными нарушениями при метастазах меланомы в ЦНС. Кроме того, в литературе опубликованы сведения о сочетании меланомы кожи и синдрома Кушинга (цит. по: Ганина и др., 1978).

Л. И. Петеоркой и Л. В. Козловской (1992) описан больной 16 лет, страдавший первичной меланомой кожи (без клинически определяемых метастазов) голени. У него на фоне заболевания имели место повышение СОЭ до 60 мм/ч, появление протеинурии до 1.2 г/л, субфебрильная реакция и эритематозные кожные высыпании. Примечательно, что через несколько дней после хирургического иссечения опухоли СОЭ составила 30 мм/ч, а показатель протеинурии снизился в 3 раза. С точки зрения авторов, данное наблюдение представляет собой паранеопластическую нефропатию.

По мнению многих исследователей, наиболее частым паранеопластическим синдромом у больных меланомой кожи является витилиго. Как известно из дерматологии, последнее относится к нарушениям пигментации кожи человека и характеризуется образованием на кожном покрове белых депигментированных пятен, окруженных гиперпигментированной каёмкой. Витилиго обнаружен у 3.1 % больных меланомой кожи (Schrodt et al., 1986). Фодор и Бодроги (Fodor, Bodrogi, 1975) наблюдали 6 больных в возрасте старше 50 лет, у которых меланома кожи сочеталась с распространенным витилиго. Последнее появилось за 5-6 лет до возникновения меланомы у четырех больных, синхронно с меланомой - у одной пациентки и через год после излечения меланомы - также у одного пациента. Витилиго чаще имеет место у больных при наличии генерализованной формы меланомы кожи (Satud et al., 1993).

Имеются данные о том, что в сыворотке крови у ряда больных с витилиго (без наличия меланомы кожи) удается обнаружить антитела к антигену цитоплазмы меланоцитов (Павлов и др., 1985; James, 1993). Также отмечено относительно доброкачественное течение болезни у больных при сочетании меланомы кожи и витилиго, не исключено, что благоприятное лечебное воздействие на течение заболевания у пациентов с меланомой кожи смогут оказать гемотрансфузии, введение им экстрактов крови и даже лимфоцитов от доноров, больных витилиго (James, 1993).

Наш скромный опыт изучения меланом кожи не позволил нам выявить наличие каких-либо паранеопластических синдромов у больных с локализованной меланомой кожи, т. е. при 1 стадии заболевания по Сильвену. Очевидно, что сам факт возникновения этих синдромов прямо связан с прогрессией опухоли. Нам в своей практике неоднократно приходилось наблюдать больных с сочетанием меланомы кожи и витилиго, но только при генерализации опухолевого процесса. Кроме того, под нашим наблюдением находились 3 пациента в возрасте до 48 лет, у которых при наличии меланомы кожи с метастазами в регионарных лимфатических узлах II стадия заболевания по Сильвену) синхронно имели место необъяснимые, с клинической точки зрения, артропатии (артралгии) соответственно в плечевом, коленном и голеностопном суставах. Тщательное радиоизотопное и рентгенологическое исследование этих суставов не выявило какой-либо патологии. Поэтому все трое больных были подвергнуты хирургическому лечению, заключавшемуся в широком иссечении первичной опухоли и регионарной лимфаденэктомии.

Примечательно, что у всех трех пациентов явления артралгии купировались в течение 1-2-х недель после операции. К настоящему моменту судьба больных прослежена в течение более 5 лет. Признаков прогрессирования опухолевого процесса и артралгии у них не отмечено.

Таким образом, по нашим данным, артропатии (артралгии) у больных меланомой кожи II стадии заболевания по Сильвену могут расцениваться как паранеопластические синдромы. Не исключено, что возникновение у части больных II стадии заболевания клинически необъяснимых болей в костях скелета (позвоночник, таз) при радио- и рентгенонегативных данных исследования также может быть следствием проявления паранеопластических синдромов меланомы кожи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ