Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

6.2.1 Теория опухолевой прогрессии фоулдса применительно к меланоме кожи

Основные 6 принципов (правил) опухолевой прогрессии были сформулированы Фоулдсом в 1969 г. (Foulds, 1969) и в дальнейшем подверглись развитию в многочисленных работах зарубежных и отечественных авторов.

1. Независимая прогрессия множественных опухолей. Множественные первичные опухоли в одном организме могут возникать и развиваться независимо друг от друга. Только одна из нескольких появляющихся опухолей подвергается прогрессии в данный момент, хотя, конечно, прогрессии в это же время могут подвергаться все опухоли. Первичная опухоль не обязательно прогрессирует неуклонно; она может регрессировать, даже исчезнуть или прогрессировать.

Это первое правило опухолевой прогрессии объясняет известный клиницистам факт отсутствия ухудшения прогноза заболевания у больных с первично-множественными меланомами кожи. Кроме того, с указанным принципом полностью согласуется существование клинического и морфологического феномена частичной и полной спонтанной регрессии первичной меланомы кожи.

2. Прогрессия не зависит от степени дифференцировки опухоли. Связь прогрессии с различными характеристиками и свойствами опухоли чрезвычайно вариабельна. К примеру, высокодифференцированная опухоль может широко метастазировать, а цитологически недифференцированная опухоль может иметь слабую тенденцию к диссеминации.

Это второе правило опухолевой прогрессии объясняет клинические наблюдения возможного „неожиданного” для клиницистов широкого метастазирования первичной меланомы кожи, например при „тонкой” веретеноклеточной хорошо пигментированной опухоли II уровня инвазии по Кларку. Конечно, с одной стороны, факт такого неожиданного обширного распространения опухолевого процесса может быть обусловлен тем, что наш сегодняшний уровень знаний о причинах метастазирования первичных меланом кожи еще недостаточен. С другой стороны, не исключено, что в данном случае имеет место опухолевая прогрессия, независимо от глубины инвазии опухоли, ее клеточного строения, уровня пигментации и других известных нам признаков ее злокачественности.

3. Прогрессия не зависит от роста. Опухоли без видимого роста могут подвергаться прогрессии. С нашей точки зрения, этим третьим правилом обусловлено существование контингента больных с метастазами меланомы в лимфатические узлы и внутренние органы без клинически определяемой первичной опухоли. Одной из причин клинического отсутствия у таких пациентов меланомы кожи является ее спонтанная регрессия. Однако факт наличия последней далеко не всегда означает, что опухолевый процесс в организме хозяина достиг своего окончательного исхода. Исчезновение первичной меланомы кожи чаще всего сопровождается ее метастазированием, т.е. дальнейшей опухолевой прогрессией.

4. Прогрессия может быть постоянной или прерывистой вследствие постепенных изменений или внезапных скачков. Данный принцип опухолевой прогрессии проявляется во всем клиническом многообразии течения заболевания при меланоме кожи. Клиницистам хорошо известны наблюдения неожиданной длительной стабилизации опухолевого процесса у больных генерализованной формой опухоли. Кроме того, нам неоднократно приходилось наблюдать случаи внезапного обширного метастазирования у больных меланомой кожи через 10 и даже 18 лет после радикального хирургического излечения первичной опухоли, т.е. после длительного свободного интервала.

5. Прогрессия может следовать двумя взаимоисключающими путями развития. Большинство опухолей развивается через серии промежуточных или предшествующих поражений, пока не достигают своего конечного неопластического потенциала. Этот путь называется „непрямой опухолевой прогрессией”. Другие опухоли имеют большую часть или весь свой неопластический потенциал с самого начала. Такой путь эволюции называется „прямой опухолевой прогрессией”. Вышеописанное пятое правило опухолевой прогрессии представляется нам одним из наиболее важных, так как имеет свои многочисленные клинические и морфологические подтверждения. Прежде всего прямой и непрямой пути опухолевой прогрессии реализуются в фоновых состояниях первичных меланом кожи. Так, очевидно, что развитие опухоли на фоне врожденного или приобретенного пигментных невусов представляет собой непрямой путь прогрессии, тогда как возникновение меланом на фоне неизмененной кожи обусловлено прямой опухолевой прогрессией. Данный вывод подтверждается тем, что многие исследователи указывают на ухудшение прогноза заболевания при возникновении меланомы на фоне неизмененной кожи.

В работе Кларка с соавт. (Clark et al., 1979) отмечены различные пути опухолевой прогрессии биологических форм роста первичных меланом кожи. По мнению авторов, наличие фаз радиального и вертикального роста в лентиго-меланоме, а также в поверхностно-распространяющейся и акро-лентигинозной меланомах свидетельствует об их непрямой опухолевой прогрессии. Напротив, факт изначального вертикального роста нодулярной меланомы, т. е. отсутствие радиальной фазы распространения у этой биологической формы опухоли дает основание говорить об ее прямой опухолевой прогрессии. Клинически это подтверждается худшим прогнозом заболевания у больных с нодулярной меланомой кожи.

Наконец, по нашему мнению, различный путь опухолевой прогрессии имеет место у больных с метастазами меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы. Так, ранее нами были опубликованы данные (Вагнер, Анисимов, 1986а, 1986б) о том, что пациенты с синхронным сочетанием первичной опухоли и ее регионарных метастазов имеют статистически достоверно худший прогноз заболевания, чем больные с метахронно развившимися регионарными метастазами после иссечения первичной опухоли.

Мы полагаем, что длительность латентного периода времени между иссечением первичной меланомы кожи и возникновением ее регионарных метастазов в значительной степени определяется направлением опухолевой прогрессии. Не исключено, что меланомы кожи с более поздним поражением регионарных лимфатических узлов развиваются путем непрямой опухолевой прогрессии. Напротив, при синхронном сочетании первичной опухоли и ее регионарных метастазов, очевидно, имеет место прямой путь опухолевой прогрессии, что, естественно, ухудшает результаты лечения больных.

6. Прогрессия не всегда достигает своей конечной точки в пределах жизни организма „хозяина”. Экспериментально первичная опухоль, трансплантированная в новый организм, продолжает последовательные клеточные изменения. Более того, некоторые запущенные первичные опухоли у человека будут развиваться и демонстрировать новые стадии прогрессии до смерти больного. Клинические комментарии к последнему принципу опухолевой прогрессии кажутся нам излишними, так как это правило подтверждено всем многолетним опытом экспериментальной онкологии по длительному пассированию ряда опухолевых штаммов.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ