Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

4.3 Роль невусов в этиологии меланом кожи

Вопрос о роли невусов в этиологии меланом кожи представляется нам настолько важным и актуальным, что мы сочли необходимым обсудить его отдельно. Здесь и далее мы рассматриваем невусы как факультативный (необлигатный) предрак меланом кожи, т. е. как их необязательных, но весьма частых предшественников. Такой подход согласуется с мнением большинства отечественных и зарубежных авторов (Нивинская, 1970; Трапезников и др., 1976; Топало, 1985; Wieb, Voigtlander, 1990; Osterlind, Jensen, 1990), хотя существует и другая прямо противоположная точка зрения о том, что меланома кожи гистогенетически не связана с предшествующим невусом (Nigro et al., 1990а, 1990b).

Для адекватной оценки значения невусов в возникновении меланом кожи необходимо отметить следующее.

  1. Известно, что кроме пигментных невусов встречаются и так называемые беспигментные невусы (Топало, 1985). Беспигментный невус - понятие только клиническое, так как меланин практически всегда определяется в этих образованиях при микроскопии посредством специальных окрасок или методами гистохимии.
  2. Даже если за критерий частоты развития меланом кожи из невусов взять гистологический метод исследования, то, очевидно, что морфологически подтвердить факт возникновения опухоли на фоне невуса возможно только на ранних стадиях развития меланомы, когда рядом с растущей опухолью еще сохранились прилежащие остаточные структуры невуса.
  3. Невозможно отрицать факт существования приобретенных невусов, возникновение которых пациент может не заметить до того момента, пока они не трансформируются в меланому. По мнению Стегмайера (Stegmaier, 1967), невусы могут появляться не только в детском и юношеском периоде жизни, но также и у людей среднего и пожилого возраста.
  4. Необходимо помнить, что невусы не являются морфологически стабильной популяцией клеток, так как их локализация в слоях кожи в течение жизни человека претерпевает топические изменения. Ранний („молодой”) пограничный невус вследствие миграции невусных клеток из эпидермиса в дерму со временем может превращаться в интрадермальный невус (Allen, Spitz, 1953; Горделадзе, 1973б). При сохранении над лежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус становится сложным. Наконец, над уже „старым” интрадермальным невусом через определенный промежуток времени может вновь возникать пограничная активность, что также приводит к образованию сложного невуса. В работах А. С. Горделадзе (1969а) и Е. Т. Волошкина (1976) отмечена возможность фиброзной и жировой дегенерации невусов. Таким образом, имеются морфологические доказательства возможности клинического появления и исчезновения невусов в течение жизни человека. По данным К. П. Ганиной и Л. А. Налескиной (1991), чаще всего в амбулаторно-клинической практике встречаются пигментные невусы сложного и интрадермального типов.
  5. Известно, что количество невусов кожи зависит от гормонального фона организма и наибольшее их число имеет место к моменту полового созревания человека. Например, Пэк (Pack, 1952) отмечал, что все пигментные невусы являются врожденными, но не видны клинически при рождении ребенка, а становятся заметными только под воздействием гормональных факторов. Под влиянием меланотропного гормона у человека не только усиливается пигментация невусов, но и появляются новые пигментные образования (Lerner et al., 1954 (цит. по: Топало, 1985)). Ганина и Налескина (1991) отмечают относительно большое число невусов у женщин в активном репродуктивном периоде жизни. Данная особенность, по мнению авторов, свидетельствует о связи между ростом или активацией невусов и гормональной перестройкой организма.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что определить истинную частоту возникновения меланом кожи из предсушествующих невусов достаточно сложно. Очевидно, это возможно только в случае ранней диагностики меланом кожи, при тщательном гистологическом исследовании удаленной опухоли, а также на основании подробно собранного анамнеза у пациентов. Что касается биологической сущности невусов, то, несомненно, их следует рассматривать как фенотипически нестабильную, пролиферирующую популяцию клеток, пока еще не вышедшую из-под контроля регулирующих рост факторов организма.

В настоящее время можно считать установленным, что частота ма-лигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размеров по плоскости. Наши собственные наблюдения, а также данные многочисленных авторов (Conway, 1939; Greeley et al., 1965; Rhodes, Melski, 1982; Hagedorn, 1985; Kuhnl, 1985; Rhodes, 1986; Hemandez-Gil, Vicente, 1991) позволили нам предложить клиническую классификацию невусов кожи по их линейным размерам.

  1. Маленький невус, линейные размеры которого достигают 0.4 см.
  2. Небольшой невус, один из линейных размеров которого достигает 5 см.
  3. Средний невус, наибольший линейный размер которого составляет от 5 до 10 см.
  4. Большой невус, наибольший линейный размер которого составляет от 10 до 25 см (рис. 6).
  5. Гигантский невус, наибольший линейный размер которого составляет более 25 см.

По нашему мнению, предложенная классификация невусов кожи по их линейным размерам имеет далеко не формальное значение и подтверждается клиническими наблюдениями. Так, маленькие, небольшие и средние по размерам невусы практически всегда удается одномоментно хирургически удалить с закрытием раневого дефекта местными тканями (перемещенными кожными лоскутами). Одномоментное хирургическое удаление больших невусов, как правило, требует использования свободной кожной пластики, т. е. дерматомного лоскута кожи. Что касается гигантских невусов, то одним из главных их клинических признаков является невозможность одномоментного хирургического удаления даже с использованием свободной кожной пластики.

У взрослого человека общее число невусов варьирует в широких пределах, по нашим наблюдениям, от нескольких невусов до 1 000 и более. Наименьшее количество невусов обнаружено у новорожденных. По данным О. С. Чернявской (1968), невусы встречаются только у 2.2% новорожденных, а по наблюдениям Альпера (Alper, 1979 (цит. по. Топало, 1985)) - у 1.1%. Пигментные невусы встречаются у 4-10% грудных детей (Pratt, 1952), а по другим сведениям - у 6.5 % ((Loewy, 1925 (цит. по: Топало, 1985)). Хагедорн (Hagedorn, 1985) отметил наличие у новорожденных пигментных невусов трех типов: маленькие невусы (менее 4 мм) - 90 %, средние - 8 и гигантские -2%. Максимальное число невусов у человека появляется к 15 годам его жизни (Чернявская, 1970б). Именно к периоду полового созревания они имеются практически у 98-100% людей. С возрастом частота невусов постепенно снижается и в группе людей 81-85 лет составляет около 44 %. По К. П. Ганиной и Л. А. Налескиной (1991), наибольшее число невусов у человека появляется в возрасте после 16 лет. Приводятся разные сведения о количестве невусов на коже у взрослых людей. Так, Пэк с соавт. считает, что на теле человека в среднем имеется 14.6 невуса кожи (Pack et al., 1952). Наблюдения Стегмайера и Бекера (Stegmaier, Becker, 1960) показывают, что каждый человек в возрасте 20-25 лет имеет в среднем по 40 невусов (цит. по: Топало, 1985). Было отмечено, что невусы локализуются чаще всего на коже верхней половины тела (Шанин, 1959). Несколько позже это положение было подтверждено А. С. Абдулиным (1967) и О. С. Чернявской (1970а). По данным последнего автора, в среднем наибольшее число пигментных невусов на 100 см2 поверхности кожи обнаруживается на лице (0.7), шее (0.6), предплечье (0.6) и плече (0.4).

Согласно наблюдениям многочисленных авторов, факт наличия у человека невусов представляет определенный риск возникновения меланом кожи. Так, Родес (Rhodes, 1986) пришел к выводу о существовании корреляции между наличием врожденных пигментных невусов и частотой заболеваемости меланомой кожи. Установлено, что риск возникновения меланом кожи у людей с множественными маленькими по размеру пигментными невусами оказался в 18 раз выше, чем в общей популяции (Rhodes, Melski, 1982), Клинико-генеалогические исследования показали, что маленькие пигментные невусы чаще наблюдаются в семьях, характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью гена или мультифак- ториальной детерминацией (Rhodes et al., 1985). Также замечено, что к факторам риска возникновения меланом относится большое число пигментных невусов на коже (более 50) и наличие экзофитных невусов (так называемых возвышающихся родинок), особенно если последних у человека более 10 (Cockerell et al., 1993). Наконец, Маас с соавт. (Maase et al., 1992) сообщает, что в плане возникновения меланом кожи наиболее опасны приобретенные, а не врожденные невусы.

При анализе частоты малигнизации пигментных невусов поражает несоответствие между значительным числом последних у каждого человека и относительной редкостью возникновения меланом кожи у населения. Очевидно, что истинную частоту или вероятность малигнизации невусов вычислить достаточно трудно. Однако приблизительные данные по этому вопросу можно получить посредством несложного арифметического подсчета. Так, если допустить, что у каждого человека в среднем имеется по 30-40 невусов кожи, то при средней заболеваемости меланомой кожи, равной 4 - 5 человек на 100 000 населения в год, и при средней продолжительности жизни человека в 70-80 лет вероятность малигнизации пигментных невусов составит приблизительно 1 на 10 000. Таким образом, в течение своего существования малигнизации подвергается 1 из приблизительно 10 000 пигментных невусов. Конечно, это очень приблизительные данные, но, по нашему мнению, они свидетельствуют о том, что невусы являются доброкачественными образованиями и малигнизируются только при воздействии на них тех или иных канцерогенных факторов. По вопросу о том, какие по своему морфологическому строению невусы чаще подвергаются малигнизации, мнение большинства авторов совпадает. Считается, что наиболее часто малигнизируется пограничный невус (Allen, Spitz, 1953; Mishima, 1967; Copeman et al., 1973).

Таким образом, с современных научных концепций общепризнанным является факт развития меланом кожи из невусов. Однако клинические и морфологические наблюдения многих специалистов не позволяют утверждать, что невусы являются источниками возникновения абсолютно всех меланом кожи. Так, например, по данным Штольца с соавт. (Stolz et al., 1989), только 22 % всех меланом кожи развиваются на фоне предсуществующих невусов; Янга с соавт. (Yang et al., 1987) - 30.8 %, Меттлина с соавт. (Mettlin et al., 1984) - 31.1 %; Кёнига (Koenig, 1970) - 41.9 %; Шанина (1959) - 54.4%; Родеса (Rhodes, 1985) - до 85%. Наибольший процент меланом кожи, развивающихся из невусов, приводят И. Т. Шевченко (1972) и Р. Л. Иконописов (1977) - 99 %. Таким образом, по мнению двух последних авторов, только 1 % меланом возникает на фоне неизмененной кожи. По сведениям К. П. Ганиной и JI. А. Налескиной (1991), на фоне видимо неизмененной кожи возникает 13.1 % всех меланом.

Наши данные, представленные в табл. 6, свидетельствуют о том, что меланома кожи в 2 раза чаще возникает на фоне предсуществующих невусов, чем на фоне видимо неизмененной кожи - (60.5 ± 1.6 % против 29.9 ± 1.5 %). Кроме того, из 590 клинических наблюдений развития меланомы из невусов последние в 412 случаях (69.8 ±1.9%) были врожденными, а в 178 (30.2 ±1.9%) - приобретенными. Таким образом, согласно нашим данным, наиболее меланомо-опасными явились врожденные пигментные невусы. Полученные нами сведения являются клиническими, и поэтому их нужно воспринимать с известной долей критики. Именно это побудило нас отдельно проанализировать частоту возникновения меланом кожи из невусов на основании морфологического исследования опухоли и прилежащей к ней кожи (табл. 7).

Таблица 7

Фон развития первичной меланомы кожи по данным гистологического исследования

Фон развития первичной опухоли Число больных
абс. число % ±m
Пограничный невус 171 34.4 ±2.1
Сложный невус 224 45.1 ±2.3
Интрадермальный невус 80 16.1 ±1.6
Голубой невус 16 3.2 ±0.8
Нейриноматозный и нейроневус Массона 6 1.2 ±0.5
Всего 497 100

Из 976 больных первичной меланомой кожи у 497 (50.9 ±1.6%) гистологически удалось определить в коже, прилежащей к опухоли, или в самой меланоме остаточные структуры невуса. Таким образом, даже морфологическое исследование свидетельствует о том, что большая часть меланом развивалась на фоне предсуществующих невусов. Также необходимо подчеркнуть, что чаще всего они возникали на фоне сложных невусов. На их долю пришлось 224 (45.1 ± 2.4 %) наблюдения из 497 (рис. 7-12). Большое значение в развитии меланом имеет также пограничный невус. На его фоне возникли 34.4 ± 2.1 % меланом, в которых были обнаружены остаточные структуры невусов. Интрадермальные невусы, в том числе и голубой, играют гораздо меньшую роль в возникновении первичной опухоли.

Особый интерес представляет вопрос о роли гигантских пигментных невусов в возникновении меланомы кожи. В настоящее время считается, что наличие у человека гигангского пигментного невуса представляет собой гораздо больший риск для ее развития, чем существование невусов обычного (небольшого) размера. Родес (Rhodes. 1986) полагает, что если врожденные небольшого размера пигментные невусы принято относить к гамартиям неврального гребешка, то очень крупные, по-видимому, следует расценивать как его экстенсивные аномалии.

У некоторых пациентов встречается сочетание гигантского невуса с множественными невусами обычных размеров, локализующимися на коже различных анатомических областей тела. Такое поражение, по мнению Джордана (Jordan, 1950), представляет собой системное заболевание кожи и называется невоматозом. Гигантские невусы и невоматоз кожи являются всегда врожденной патологией. У ряда больных невоматозом могут иметь место и другие врожденные пороки развития, например гидроцефалия (Hoffman, Freeman, 1967).

Напомним, что частота распространения гигантских пигментных невусов среди населения составляет 1-2% (Alper et al., 1979 (цит. по: Топало, 1985); Hagedorn, 1985). По мнению ряда авторов, гигантские пигментные невусы достаточно часто могут являться источниками возникновения меланом кожи. По различным сообщениям, частота их малигнизации колеблется от 2 до 42% (Marola et al., 1980; Kipikasa et al., 1986; Eversheim et al., 1986; Potenza et al., 1992). У детей меланома в 40 % случаев развивается на фоне гигантских врожденных невусов, а их малигнизация в большинстве случаев наблюдается у пациентов в возрасте до 10 лет (Illig, 1986, 1987). Автор подчеркивает, что прогноз заболевания при меланомах кожи, возникших на фоне гигантских невусов, особенно неблагоприятен, так как опухоль может сразу развиваться в глубоких слоях кожи, часто мультицентрично, представляя особую трудность для ранней диагностики.

Нам в своей практике удалось наблюдать нескольких пациентов с невоматозом, гигантскими и большими пигментными врожденными невусами кожи.

1. Больная Т., 1963 г. рождения (рис. 13, 14). Из анамнеза известно, что с рождения имеется гигантский пигментный невус кожи, занимающий часть спины, практически всю поверхность передней брюшной стенки, поясницу, ягодицы и верхнюю часть правого бедра. Кроме того, на коже верхних и нижних конечностей присутствуют множественные пигментные невусы небольших и средних размеров. Клинически данное поражение кожи у пациентки было расценено как невоматоз. В 1973 г. в возрасте 10 лет по просьбе родителей ребенка из косметических соображений в Ленинградском педиатрическом институте было произведено частичное иссечение небольшого участка невуса на правом бедре со свободной кожной пластикой (лоскут кожи для замещения раневого дефекта был взят со спины). В течение последующих 6 лет после операции пациентка чувствовала себя удовлетворительно и наблюдалась у онколога. В 1979 г. при очередном профилактическом осмотре под кожей в правой паховой области был выявлен увеличенный лимфатический узел плотно-эластической консистенции, ограниченно смещаемый, размером 2.5 см в диаметре, расцененный как метастатический. Последующая пункционная биопсия лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата подтвердила диагноз метастаза меланомы в правый паховый лимфатический узел. 14 июня 1979 г. больной в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова была выполнена правосторонняя операция Дюкена (удаление бедренных и паховых лимфатических узлов). Гистологическое исследование операционного препарата выявило метастаз беспигментной меланомы в одном паховом лимфатическом узле. Больная погибла от генерализации опухолевого процесса через 8 месяцев с момента последней операции.

2. Больная К., 1976 г. рождения (рис. 15,16). Из анамнеза известно, что с рождения имеется гигантский пигментный невус кожи, занимающий всю поверхность спины с переходом на шею и волосистую часть головы, а также на переднюю поверхность грудной стенки и правое плечо. В 1985 г. в возрасте 9 лет у пациентки появились папилломатозные разрастания невуса на спине. В том же году было произведено их иссечение с пластикой местными тканями. Гистологическое исследование удаленного операционного препарата показало наличие меланомы кожи, состоящей из невусоподобных клеток. Уровень инвазии по Кларку - IV. Через 3 месяца после операции в послеоперационном рубце и рядом с ним вновь были выявлены папилломатозные разрастания. Поэтому 14 января 1986 г. в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова была выполнена широкая реэксцизия послеоперационного рубца на коже спины с пластикой местными тканями. Гистологическое исследование не выявило местного рецидива меланомы кожи, были получены данные о пролиферирующем интрадермальном невусе. К сожалению, в настоящее время, спустя 9 лет после последней операции судьба больной нам неизвестна.

3. Больной С., 1925 г. рождения (рис. 17). С рождения на коже спины имеется большой пигментный невус, который в течение жизни не изменялся и не беспокоил больного. В возрасте 63 лет после однократной механической травмы невуса пациент отметил появление чувства зуда и жжения в области пигментного пятна, увеличение его размеров и изменение окраски. Несколько позже появились мультицентрические папилломатозные разрастания по поверхности невуса. Через 6 месяцев после травмы 26 апреля 1989 г. в НИИ онкологии им. проф. И. Н. Петрова было произведено одномоментное тотальное иссечение невуса со свободной кожной пластикой лоскутом кожи, взятым с бедра. Гистологическое исследование операционного препарата выявило наличие трех очагов роста меланомы на фоне пролиферирующего невуса:

1) нодулярную беспигментную меланому с большим количеством митозов, со слабо выраженным лимфоидным инфильтратом в основании; уровень инвазии в подлежащие ткани по Кларку - III;
2) нодулярную эпителиоидноклеточную меланому со значительным количеством пигмента, редкими митозами, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией; уровень инвазии по Кларку - IV; 
3) поверхносто-распространяющуюся эпителиоидноклеточную меланому; уровень инвазии по Кларку - II.

В течение 1 года после операции пациент чувствовал себя удовлетворительно. Однако вскоре наступила генерализация опухолевого процесса с множественным метастатическим поражением внутренних органов, что и явилось причиной смерти больного 30.07.90 г. через 1 год и 3 месяца после операции.

4. Больная М., 1963 г. рождения (рис. 18, 19). С рождения на коже левой голени существовал большой пигментный невус коричневого цвета с волосяным покровом. В возрасте 23 лет пациентка заметила появление (без видимых причин) по верхнему краю невуса экзофитного узелка розового цвета, который в течение последующих двух лет медленно увеличивался в размерах. 22 декабря 1988 г. в НИИ онкологии им. прэф. Н. Н. Петрова было произведено широкое иссечение пигментного образования со свободной кожной пластикой. Гистологическое исследование операционного препарата выявило поверхностно-распространяющуюся меланому II уровня инвазии по Кларку на фоне обширного интрадермального невуса. К настоящему моменту, спустя 6 лет после операции, данных за прогрессирование заболевания у пациентки не получено.ых клинических наблюдения невоматоза, гигантских и больших пигментных невусов кожи свидетельствуют о значительном риске малигнизации подобных образований, причем механическая травма играет далеко не последнюю роль в возможности их озлокачествления. Несомненно, прогностически неблагоприятным признаком является мультицентрическое возникновение меланом кожи в гигантских и больших невусах. Очевидна также и опасность их частичного, поэтапного удаления, о чем свидетельствует первое из приведенных нами наблюдений.

В заключение настоящей главы следует отметить, что в этиологии меланом кожи может играть роль достаточно большое число экзогенных и эндогенных факторов, но их значимость далеко не равноценна. Несомненно, каждая из причин, ведущая к возникновению меланом кожи, может отдельно рассматриваться как фактор риска заболевания. Не перечисляя последние подробно, можно выделить следующие наиболее важные из них. Прежде всего к ним относятся меланоз Дюбрейля и пигментные невусы кожи, причем риск заболевания меланомой кожи резко повышается при воздействии на них механической травмы и УФ-радиации.

Как показывают наши наблюдения, наличие у человека большого или гигантского невуса кожи представляет собой крайне высокий риск возникновения меланомы, т.е. малигнизации этих невусов. Кроме того, несомненным фактором риска заболевания является нарушение пигментации организма человека. Таким образом, не умаляя этиологического значения всех остальных факторов меланом кожи, следует сказать, что наиболее важными из них являются меланоз Дюбрейля, пигментные невусы кожи, механическая травма невусов, УФ-радиация и нарушение пигментации организма человека. Каждый из этих факторов в отдельности, а также их возможная комбинация наиболее часто приводят к возникновению у человека меланомы кожи.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ