Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

4.2.2 Биологические эндогенные факторы

Но мнению большинства исследователей, на частоту возникновения меланом кожи также влияют и этнические факторы. Так, отмечено, что опухоль чаще поражает людей белой расы (Rhodes et al., 1987; Kleeberg, 1988). Самая высокая заболеваемость меланомой кожи имеет место у кельтского населения (выходцы из Англии) в Австралии (Seigler, 1985; Gallagher et al., 1986b). Отмечено также, что опухоль значительно реже возникает у негров, чем у белых людей. Так, соотношение частоты встречаемости меланом кожи у негров и белых людей, по данным Андерсона (Anderson, 1941), составляет 1:4.2, по Пэку Pack, 1952) - 1:4, no Аллену и Спитц (Allen, Spitz, 1953) - 1:3.7, по Пэку с соавт. (Pack et al., 1963) - 1:4.4.

Факт более редкой заболеваемости негритянского населения пока трудно поддается объяснению, так как известно, что в эпидермисе негров количество меланоцитов практически не отличается от такового у белокожих людей. У негров меланоциты лишь увеличены в объеме, а меланиновые гранулы имеются в клетках всех слоев эпидермиса, включая роговой (Staricco, Pinkus, 1957). Возможно, что в основе связи заболеваемости меланомами кожи с расой лежат биологические и генетические особенности самих меланоцитов (Святухин, Ковалева, 1976).

По мнению некоторых авторов, в возникновении меланом кожи играют роль и биометрические данные организма человека. Получены статистически достоверные данные о том, что опухоль чаще возникает у людей весом: более 72 кг, а также с площадью поверхности тела более 1.86 м2 (Dubin et al., 1986).

В настоящее время установлено, что нарушение пигментации организма и, как следствие этого, неадекватная реакция кожи на УФ-радиацию играют важную роль в этиологии меланом. По мнению большинства авторов, об уровне пигментации организма человека можно судить на основании цвета кожи, волос, глаз, наличия большого числа пигментных невусов, а также веснушек, особенно на коже лица. Здесь уместно напомнить, что веснушка (эфелид) представляет собой пролиферацию меланоцитов в базальном слое эпидермиса, а также в акантотических тяжах и наружных слоях эпителия волосяных фолликулов и является одной из стадий лентигинозной мелакоцитарной дисплазии (Гольберт и др., 1982).

Отмечено, что меланома кожи чаще поражает лиц со слабой пигментацией кожи и повышенной ее чувствительностью к УФ-радиации (Loffredo-Carter, 1987; Rhodes et al., 1987; Lee, 1989; Cougoiu, 1991). По мнению Хольмана с соавт. (Holman et al., 1986), это люди с низким уровнем естественной защиты от солнца. С. Б. Балмуханов (Balmuhanov, 1965) показал, что в Казахстане опухоль в 8 раз чаще возникает у лиц с белой кожей (приезжих), чем у местного населения; нарушение пигментации кожи является одним из основных этиологических факторов меланомы (Vakilzadeh, 1986). Влияние солнечной радиации более всего сказывается на людях с плохо загорающей кожей, блондинов или рыжих со светлыми глазами (Baccard, 1993). По мнению автора, именно эти люди и составляют группу риска. Так, для изучения цвета кожи, как фактора риска развития меланомы, предложено использовать специальный анализатор (спектрофотометр) (Hertzman et al., 1987). Метод основан на сопоставлении с помощью этого прибора 15 вариантов оттенков цвета с цветом кожи обследуемого человека.

По сообщению Галлахера с соавт. (Gallagher et al., 1986b), риск заболевания среди людей с различным цветом кожи, от темного до светлого, повышается в 2.4 раза. Отмечено также, что чаще заболевают люди, не склонные к загару, у которых при воздействии УФ-радиации возникают ожоги (Dubin et al., 1986; Holman et al., 1986; Gallagher et al., 1986a, 1986b). Согласно исследованиям Галлахера с соавт. (Gallagher et al., 1986a, 1986b), риск заболевания меланомой кожи у блондинов по сравнению с брюнетами повышается в 9.7 раза, среди людей с различным цветом глаз от коричневого до голубого в 1.6 раза, при наличии веснушек - в 2.6 раза. Для данного заболевания имеет значение число веснушек, особенно на лице (Dubin et al., 1986). Также риск возникновения меланомы кожи статистически достоверно повышается при наличии у человека 25 и более невусов кожи.

Интересное сообщение опубликовано Лундом с соавт. (Luande et al., 1935). Авторы проследили судьбу 700 альбиносов в Танзании. У всех у них наблюдались патологические изменения кожи, появившиеся уже на первом году жизни. У большинства из них к 20 годам уже имелись предопухолевые изменения кожи или ее опухоли. Наблюдали возникновение плоскоклеточных раков, базалиом и меланом. По данным авторов, выделяется 4 клинические стадии изменения кожи у альбиносов и отмечается четкая последовательность этих станинных изменений: 1) эритема, 2) атрофия эпидермиса с гипертрофией дермы, 3) актинические кератозы, 4) злокачественные опухоли. Отсутствие пигмента меланина у альбиносов усиливает канцерогенное действие УФ-радиации, поэтому менее 10% из этих людей доживают до 30 лет (Luande et al., 1985).

С нашей точки зрения, вышеприведенный краткий обзор литературы свидетельствует о важной роли уровня пигментации организма в возникновении меланом кожи, особенно при одновременном действии УФ-радиации. Очевидно, что сочетанное влияние этих двух факторов (уровня пигментации и инсоляции) может привести к 100% вероятности развития меланомы, особенно у альбиносов.

За последние 20 лет в мировой научной литературе опубликовано достаточное количество работ, посвященных изучению роли наследственного фактора в этиологии меланом кожи. Установлено, что меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантному типу (Anderson, Bordelon, 1970; Wallace et al., 1973; Лобода, 1975; Greene, Fraumeni, 1979, 1986; Cockerell C. J. et al., 1993). Поэтому в настоящее время при выявлении любого пациента с меланомой кожи крайне желательно иметь анамнестические и последующие сведения о всех остальных членах его семьи.

Статистические данные о частоте встречаемости наследственной меланомы кожи довольно разноречивы и по данным различных авторов варьируют от 0.4 до 12.5 % (Greene, Fraumeni, 1979). Подобная вариация объясняется тем, что на частоту наследственной меланомы влияет УФ-радиация, оказывающая потенциирующий эффект. Поэтому наследственная меланома чаше встречается в странах с жарким климатом.

По данным Т. П. Казубской с соавт. (1990), изучавшей наследственный характер этой опухоли среди населения города Москвы, расположенном в умеренном климате, частота наследственной меланомы составляет только 2 %.

Среди всех наследственных меланом кожи в 47 % наблюдений имеет место опухоль у одного родителя и одного или двух его детей (Greene, Fraumeni, 1979). Все остальные родственные связи имеют меньшее значение. Заслуживает внимания факт более частой наследственной передачи опухоли женщинами. Так, из двух родителей каждого больного наследственной меланомой кожи эта опухоль почти в 2 раза чаще имела место у матерей, чем у отцов (Anderson, Bordelon, 1970; Wallace et al., 1973).

Значительная часть наблюдений наследственной меланомы кожи связана с синдромом так называемых диспластических невусов (см. раздел о патогенезе) (Reimer et al., 1978). Авторы наблюдали 7 фамилий с наследственной меланомой. У большинства членов этих семей меланомы возникали на фоне предсуществующих множественных диспластических невусов. У любого из родственников больного меланомой кожи вероятность заболевания этой опухолью по сравнению с остальным населением повышается в 1.7 раза (Wallace et al., 1971), по мнению Хольмана и Армстронга (Holman, Armstrong, 1984), - в 2.4 раза. По данным этих последних авторов, относительный риск заболеваемости повышается с 2.3 до 5.0 у людей, в семьях которых наблюдаются 1 и 2 больных меланомой кожи соответственно. Наследственная меланома кожи имеет лучший прогноз заболевания, чем спорадически возникающая меланома (Greene, Fraumeni, 1979). По их данным, у больных наследственной меланомой наблюдались только II и III уровни инвазии опухоли по Кларку. Несомненно, этот факт связан с более ранней диагностикой, т. е. с онкологической настороженностью.

Результаты вышеприведенных исследований свидетельствуют о том, что факт существования наследственной меланомы является генетически обусловленным. Действительно, работами ряда ученых у больных были обнаружены изменения генов в хромосомах 1р и 6р, которые могут наследоваться (Balaban et al., 1984; Tusker et al., 1985; Bale et al., 1986). Грином (Greene et al., 1983) высказано предположение о расположении гена меланомы на коротком плече хромосомы 1 вблизи локуса Rh, а исследования Балабана с соавт. (Balaban et al., 1984) показали, что хромосома 1р является наиболее частым патологическим сегментом генома в клетках меланомы человека.

К настоящему моменту установлено, что роль гормональных влияний в этиологии меланом кожи бесспорна (Seigler, 1985; Voigt, 1988; Kleeberg, 1988). Подтверждением этому могут служить следующие факты.

  1. Редкость возникновения меланом кожи в препубертатном периоде жизни человека, т.е. до начала полового созревания (Myhre, 1963; Skov-Jensen et al., 1966; Sadoff et al., 1973).
  2. Более частое заболевание меланомой кожи жешцин, чем мужчин.
  3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й декадах жизни, когда активность эстрогенов наивысшая (Sadoff et al., 1973; Bruley, 1980).
  4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (экстрогены, андрогены и МСГ).
  5. Уменьшение частоты заболеваемости меланомой кожи после 50 лет согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ (Дильман, 1983).
  6. Использование женщинами оральных контрацептивов (экзоген-ных эстрогенов) повышает риск заболевания меланомой кожи.

В последние годы все большее значение в возникновении меланом кожи придается иммунным факторам организма (Vakilzadeh, 1986). Иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания (Kleeberg, 1988; Rhodes et al., 1987). He исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи.

По сообщениям Грине с соавт. (Greene et al., 1981) и Таскера с соавт. (Tusker et al., 1985), ген, ответственный за возникновение меланомы, может быть связан с комплексом генов гистосовместимости человека (HLA), расположенном в хромосоме 6р. Известно, что область HLA представляет собой локализацию множества генов, ответственных за регуляцию и контроль иммунных функций организма. Поэтому пациенты с генетически детерминированным иммунодефицитом имеют повышенный риск развития меланомы.

По данным литературы, на частоту возникновения меланом кожи у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность ока-зывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов (Pack, Scharnagel, 1951; Шанин, 1957; Дмитриевский, Федоров. 1962; Ochsner, Harpole, 1962; Holly, 1986). Согласно нашим наблюдениям, из 674 женщин больных первичной меланомой кожи у 27 (4.0 ± 0.8 %) опухоли возникли в течение 9-месячного срока беременности на фоне длительно существующих пигментных невусов. Исследованиями Холли с соавт. (Holly et al., 1983) показано, что риск заболевания меланомой кожи у женщин повышается при рождении первого ребенка в возрасте 31 года и старше. С другой стороны, отмечено уменьшение риска заболевания у многорожавших женщин, имеющих 5 и более детей (Holly et al., 1983; Holman et al., 1984; Gallagher et al., 1985).

Имеет место значительная частота рождения „крупных плодов” у женщин, которые в дальнейшем заболевают меланомой кожи. Поэтому не исключено, что возникновению меланом может способствовать и гиперинсулинемия (Бернштейн, 1973 (цит. по: Дильман, 1983)). Что касается сопутствующих заболеваний, то риск возникновения меланомы повышен у тех людей, которые имеют актинические кератозы кожи (Dubin et al., 1986; Holman et al., 1986). В ряде случаев меланоме кожи могут сопутствовать лимфогранулематоз и глубокий микоз (Kleeberg, 1988). Риск заболевания уменьшается у женщин, которым в анамнезе была выполнена билатеральная овариоэктомия (Gallagher et al., 1985). С другой стороны, получены данные о более частой заболеваемости людей, перенесших тонзилэктомию (Holman et aL, 1986).

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ