Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Меланома кожи часть I

Глава 2. Морфология и физиология кожи применительно к развитию меланом

Кожа состоит из двух частей - эпителиальной и соединительно-тканной, которые соответственно называются эпидермисом и дермой (собственно кожей) (рис. 1). Между ними, разделяя их, находится базальная мембрана. Общая толщина кожи в различных участках тела человека колеблется от 0.5 до 5 мм.

Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий. Его толщина варьирует от 0.03 до 1.5 мм. В эпидермисе различают 5 основных слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. Наиболее важное значение для возникновения и развития меланом кожи имеют базальный и шиповатый слои эпидермиса.

Основной особенностью клеток базального и глубоких уровней шиповатого слоев является их способность к митотическому делению, вследствие чего происходит постоянная физиологическая регенерация эпидермиса. Последний полностью обновляется в сроки от 10 до 30 дней. Поэтому эти клетки нередко называют ростковым (камбиальным) слоем эпидермиса. Клетки, составляющие базальный слой эпидермиса, базальные эпидермоциты или кератиноциты лежат непосредственно на базальной мембране, отграничивающей эпидермис от дермы. Клетки шиповатого слоя эпидермиса находятся над базальными эпидермоцитами. В клетках базального и шиповатого слоев постоянно присутствуют скопления меланосом, находящихся на различных стадиях развития, и меланосомальные комплексы.

В глубине эпидермиса, преимущественно в области базального, а иногда и в глубоких уровнях шиповатого слоев постоянно присутствуют клетки трех типов: особые чувствительные клетки Меркеля, клетки Лангерганса и меланоциты (блестящие клетки). Клетки Меркеля имеют округло-вальную форму, характеризуются относительно светлой цитоплазмой и по объему, как правило, больше, чем соседние кератиноциты. Вопрос о их происхождении и функции пока остается спорным. Имеются сведения, что в функциональном отношении они связаны с проблемой иннервации эпидермиса, в частности с его механорецепторной чувствительностью (Iggo, 1966). Опубликованы данные о возможности проникновения нервных волокон в эпидермис вплоть до рогового слоя с сохранением их шванновской оболочки (Hashimoto, 1972). С другой стороны, Бурлонд (Bourlond, 1976) полагает, что нерв-ные волокна в физиологических условиях не проникают в эпидермис. Хашимото с соавт. (Hashimoto et al., 1977) обнаружил проникновение в базальный слой эпидермиса человека шванновских клеток и дендритов, контактирующих с меланоцитами, но только при их стимуляции или в результате ультрафиолетового облучения.

Клетки Лангерганса (белые отростчатые эпидермоциты) характеризуются наличием отростков, отрицательной ДОФА-реакцией и содержанием меланосом. По своей форме и структурной организации эти клетки имеют значительное сходство с меланоцитами. Вопрос о том, формируются ли меланосомы в самих клетках Лангерганса или они проникают туда за счет фагоцитоза, остается открытым (Breathnach, 1965). Ряд исследователей не исключает, что эти клетки являются истощенными, умирающими меланоцитами, перемещающимися в верхние слои эпидермиса (Masson, 1948; Billingham, Medawar, 1953), или дочерними клетками меланоцитов (Breathnach, Wyllie, 1965). Однако пока не удалось доказать способность клеток Лангерганса продуцировать меланин и реагировать на ультрафиолетовое излучение. Опубликованы сведения о том, что эти клетки в эпидермисе выполняют роль макрофагов. По данным Шелли и Джухлина (Shelly, Juhlin, 1976), клетки Лангерганса способны захватывать соли тяжелых металлов, проникающие через роговой слой в эпидермис человека. Не исключено, что они играют особую роль в иммунологических реакциях эпидермиса.

Меланоциты (отростчатые клетки), или, как их еще называют, „блестящие клетки” (рис. 2), постоянно присутствуют в базальном слое эпидермиса. Основной и главной функцией меланоцитов является синтез и продуцирование пигмента меланина. Именно вследствие этой своей особенности они и были впервые обнаружены посредством ДОФА-реакции в 1917 г. Блохом (Bloch, 1917). В настоящее время считается установленным, что меланин образуется из аминокислоты тирозина, которая медленно под действием связанной с медью тирозиназы или ультрафиолетовых лучей превращается в 3,4дигидрооксифенилаланин (ДОФА), а затем при воздействии ДОФА-оксидазы — в меланин.

По данным Цабо (Szabo, 1959) и Брэтнаха (Breathnach, 1971), количество меланоцитов по отношению к базальным клеткам эпидермиса в среднем составляет 1:11, а в некоторых участках тела, характеризующихся особенно темной окраской кожного покрова, достигает 1:4. Старикко и Пинкус (Staricco, Pinkus, 1957) изучали количественное содержание меланоцитов в эпидермисе человека. По их данным, наименьшее количество этих клеток содержится в коже передней брюшной стенки (в среднем 754 меланоцита на 1 мм2 эпидермиса), а наибольшее количество - в коже гениталий (в среднем 1668 на 1 мм2). По результатам исследования этих авторов не отмечено зависимости изменения количества меланоцитов от возраста человека; у мужчин число меланоцитов в большинстве исследованных областей несколько выше, чем у женщин. Характерно, что в эпидермисе негров количество меланоцитов практически не отличается от такового у белокожих людей; меланоциты лишь увеличены в объеме, а меланиновые гранулы имеются в клетках всех слоев эпидермиса, включая роговой слой.

Исследованиями И. Н. Михайлова и Л. Н. Михайловой (1966, 1969) с использованием электронной микроскопии было подтверждено наличие у меланоцитов десмосом, своеобразных поперечных перемычек между клетками, т. е. межклеточных мостиков. Десмосомы связывают клеточную оболочку меланоцитов с соседними кератиноцитами. Они обнаружены в зонах контакта отростков соседних меланоцитов. В настоящее время десмосомы рассматриваются не только как участки непосредственной механической связи между клетками. По мнению Хама (Hama, 1960), они представляют собой участки функционального и морфологического единства клеток эпидермиса. Получены данные о том, что через десмосомы происходит обмен веществ между клетками (Farquhar, Palade, 1965), а также они являются своеобразной синаптической зоной, обеспечивая межклеточную ионную диффузию из клетки в клетку (Sternlieb, 1969).

Наличие десмосом между меланоцитами имеет важное значение для адекватного понимания патогенеза меланом кожи. Этот факт в известной степени позволяет объяснить особенности местного распространения и роста этих опухолей. Не исключено, что непосредственная связь между меланоцитами позволяет им передавать друг другу свой „потенциал” злокачественности и может служить одним из подтверждений положения о системном неопластическом заболевании всей меланоцитарной системы человека.

Как уже было отмечено, меланин синтезируется в меланоцитах в зоне системы аппарата Гольджи и формируется в специализированных клеточных органеллах - премеланосомах и меланосомах меланоцитов. Установлено, что передача меланосом из меланоцитов эпидермальным кератиноцитам происходит по типу своеобразного пиноцитоза (Drochmans, 1960; Prunieras, 1969). При этом гранулы пигмента, попавшие в цитоплазму кератиноцита, вначале окружены двойной мембраной (одна меланоцитарная, а другая от кератиноцита), которую они постепенно утрачивают и рассеиваются по всей цитоплазме. По данным Фитцпатрика с соавт. (Fitzpatrick et al., 1967), окружающие меланоцит кератиноциты оказывают в известной степени регулирующее влияние на образование меланосом и в совокупности образуют так называемую меланиновую единицу. В коже человека содержится большое количество меланоцитарно-кератиноцитных комплексов, в состав которых может входить до 36 кератиноцитов (Михайлов, 1979).

Кожный пигмент меланин обнаружен в коже практически у всех людей, исключая альбиносов. По данным Яна и Монтана (Yun, Montagna, 1965), меланогенез начинается в эмбриональном периоде, достигая своего максимума к моменту рождения, и затухает в раннем постнатальном периоде. Меланин находится как в эпидермисе, так и в дерме. В эпидермисе он сосредоточен в цитоплазме меланоцитов и эпидермоцитов, но встречается также в клетках Лангерганса. В дерме кожи пигмент находится в цитоплазме дермальных меланоцитов.

В настоящее время считается установленным, что меланиновый пигмент эпидермиса избирательно абсорбирует ультрафиолетовую часть спектра солнечного излучения и играет роль оптического экрана, предохраняющего клетки от фотохимических повреждений. Под влиянием УФ-излучения возрастает синтетическая активность меланоцитов и новообразованные меланосомы проникают в соседние кератиноциты. Усиление окраски кожного покрова в результате загара в настоящее время рассматривается не как результат увеличения количества меланоцитов, а как следствие возрастания количества и размеров меланосом и их перераспределения в меланоцитах и кератиноцитах. При этом в базальных кератиноцитах образуются скопления меланосом над апикальной частью ядра в виде своеобразных шапок, защищающих клетки камбиального слоя от повреждающего излучения (Михайлов, 1979).

Значение меланина не ограничивается только его радиопротекторными свойствами. Так, И. М. Хрулевой и А. А. Берлин (1973) получены данные о его противоопухолевой активности.

Кроме того, обладая свойствами стабильного свободного радикала, меланин участвует в биохимических реакциях организма, выполняя важную роль за счет переноса электронов, т. е. являясь акцептором последних (Commoner et al., 1954; Potts, 1964; Хрулева, Берлин, 1973). Не исключено, что с этим и связана низкая чувствительность меланом к ионизирующему излучению (Cobb, 1956; Greenberg, Kopak, 1963), так как эти реакции могут служить механизмом защиты клеток от свободных радикалов, возникающих под воздействием радиации.

Многочисленные клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что меланогенез меланоцитов тесно связан с содержанием витаминов с ферментными системами и эндокринными факторами. При недостатке витаминов группы В меланогенез в эпидермисе понижается, а недостаток витаминов А, С и РР вызывает обратный эффект. Непосредственное влияние на уровень меланиновой пигментации кожи оказывают гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной и половых желез, а также такие металлы, как цинк, медь и железо.

Базальная мембрана. Эпидермис от дермы отделяет так называемая базальная мембрана. Она представляет собой зону с выраженными барьерными функциями, через которую осуществляются обменные процессы между эпидермисом, не имеющим кровоснабжения, и подлежащей дермой. Средняя толщина базальной мембраны в эпидермисе человека составляет 40-50 нм (Михайлов, 1979).

Базальная мембрана состоит из гликопротеина, ассоциированного с белком, сходным с проколлагеном, и характеризуется высокой стойкостью к химическим агентам и нерастворимостью (Kefalides, 1975). Известно, что базальная мембрана является продуктом эпителия и эндотелия. По экспериментальным данным она более прочно связана с дермой, чем с эпидермисом (Beerens et al., 1975). При разрушении базальной мембраны в процессе заживления тканей часто происходят рубцовые изменения и ткань в значительной степени теряет свою функцию.     

Базальная мембрана активно участвует в обменных процессах между эпидермисом и дермой. Так, при парентеральном и внутрикожном введении 3Н-тимидина, 3Н-уридина и меченых аминокислот эти соединения в пределах первых 2 ч обнаруживаются в зоне базальной мембраны и внутри эпидермальных клеток (Михайлов, Виноградова, 1973; Дебов и др., 1974).

Дерма. В собственно коже, или дерме, различают два слоя - сосочковый и сетчатый, которые не имеют четкой границы между собой.

Сосочковый слой находится непосредственно под базальной мембраной и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Последняя представлена коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами. В этом слое обнаруживаются фибробласты, макрофаги, тканевые базофилы, а также дермальные меланоциты.

Сетчатый слой представлен неоформленной соединительной тканью с пучками коллагеновых и сетью эластических волокон.

Ретикулярные волокна встречаются в небольшом количестве и обычно располагаются вокруг кровеносных сосудов и потовых желез. Из клеточных элементов в сетчатом слое превалируют фибробласты. Также в этом слое располагаются потовые и сальные железы и корни волос.

Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сплетений, которые залегают на разных уровнях. Из артериальных сплетений различают глубокое и поверхностное, которые анастомозируют между собой. Глубокое сплетение расположено на границе между подкожной жировой клетчаткой и сетчатым слоем дермы. Поверхностное артериальное сплетение находится в основании сосочкового слоя дермы.

Из венозных сплетений различают одно глубокое и два поверхностных сплетения. Глубокое сплетение лежит на границе между подкожной жировой клетчаткой и сетчатым слоем дермы. Два поверхностных венозных сплетения расположены в основании сосочкового слоя на незначительном расстоянии друг от друга. Необходимо отметить, что в дерме имеется значительное число артериоловенулярных анастомозов.

Лимфатические сосуды кожи образуют два сплетения: поверхностное, лежащее несколько ниже поверхностных венозных сплетений, и глубокое, расположенное в подкожной жировой клетчатке.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ