Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Хирургическое лечение первичных меланом кожи

Глава VIII

Авторы: Р. И. Вагнер, В. В. Анисимов

Несмотря на определенные успехи полихимио- и иммунотерапии, оперативное вмешательство по-прежнему является ведущим в лечении меланом кожи. Однако трудно найти в клинической онкологии другую такую опухоль, хирургическое лечение которой имело бы столько особенностей. Основные из них заключаются в следующем:

  1. Несмотря на то, что адекватность хирургического лечения первичных меланом кожи в значительной степени определяется числом возникающих впоследствии рецидивов и метастазов, единого мнения о необходимых границах иссечения первичной опухоли нет.
  2. Даже после адекватного хирургического лечения первичных меланом кожи может возникнуть самое разнообразное прогрессирование опухолевого процесса: а) местные рецидивы, б) транзитные метастазы, в) регионарные метастазы, г) отдаленные метастазы, д) сочетание местного рецидива и метастазов или сочетания различных метастазов.
  3. При настоящем уровне ранней диагностики первичных меланом кожи к началу лечения не менее чем у 50% пациентов уже имеют место клинически не определяемые (скрытые) метастазы. Поэтому, достаточно часто хирургическое лечение меланом кожи слагается из иссечения первичной опухоли и удаления метастазов.
  4. Не менее чем у 20% больных с первичными меланомами кожи к началу лечения уже имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Это заставляет у значительного числа пациентов, наряду с удалением первичной опухоли, также удалять и клинически непораженные регионарные лимфатические узлы, то есть выполнять профилактические операции.
  5. На сегодняшний день объем хирургического лечения, а значит и его адекватность все больше зависят от суммы прогностических факторов, определяющих риск метастазирования. Поэтому важной проблемой хирургического лечения сегодня является его индивидуализация.
  6. Хирургическое лечение меланом кожи может быть использовано в комплексе с полихимиотерапией, иммунотерапией, лучевой терапией, регионарной перфузией пораженной конечности.
  7. При нарастании тяжести заболевания (прогрессировании опухолевого процесса) роль и место оперативного вмешательства в общей терапии больных меланомой кожи могут меняться, но оно используется даже при лечении отдаленных метастазов.
  8. Наконец, хирургическое лечение первичных меланом кожи должно соответствовать не только онкологическому радикализму, но также и функционально-косметическому эффекту. Так, после широкого, отступя 3—4 см от видимых краев опухоли, иссечения образуется дефект мягких тканей размером, как минимум. 7—8 см, который трудно, а чаше всего просто невозможно закрыть простым стягиванием краев операционной раны. Поэтому важность умения хирурга пользоваться различными видами кожной пластики и приемами пластической хирургии несомненна.

Вышеописанные особенности свидетельствуют о том, что проблема хирургического лечении меланом кожи на сегодняшний день представляется достаточно сложной. Очевидно, что осветить все вопросы хирургического лечения меланом кожи в весьма ограниченном объеме настоящей работы вряд ли возможно. Поэтому авторы, анализируя, как литературный материал, так и собственные клинико-морфологические данные, решили в настоящей главе ограничиться рассмотрением некоторых аспектов хирургического лечения первичных меланом кожи.

Полагая, что не всем хирургам может быть известна классификация глубины врастания (уровня инвазии) первичных меланом кожи в подлежащие ткани (кожу и подкожную клетчатку), предложенная Clark et al (17), авторы сочли возможным привести здесь эту классификацию полностью и напомнить, что с увеличением глубины инвазии первичной опухоли частота возникновения после ее хирургического лечения местных рецидивов и метастазов также увеличивается.

I уровень — вся опухоль находится над базальной мембраной эпидермиса. Это меланома in situ.

II уровень опухолевые клетки прорывают базальную мембрану и распространяются в капиллярный слой дермы, но не достигают сетчатого слоя.

III уровень — опухолевые клетки располагаются между капиллярным и сетчатыми слоями дермы, в том месте, где коллаген начинает организовываться в пучки.

IV уровень опухолевые клетки находятся между пучками коллагена на уровне потовых желез.

V уровень — опухолевые клетки инвазируют подкожную клетчатку.

Как это ни странно, но до настоящего времени единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи, то есть о необходимом объеме удаления вместе с опухолью видимо здоровых тканей нет. На различных этапах развития хирургической онкологии предлагались и предлагаются самые различные границы иссечения: отступя от 0.5 см до 15 см от видимых краев опухоли (5, 15).

Впервые, в 1907 году Handley установил тенденцию первичных меланом кожи к местному распространению в тканях и описал феномен пермеации, заключающийся в росте опухоли по лимфатическим сосудам кожи в виде стержня на значительное расстояние от визуально определяемых границ первичной опухоли (4). На этом основании было предложено широко иссекать первичную меланому кожи, отступя от ее видимых границ не менее 5 см.

В дальнейшем оказалось, что такой объем иссечения первичной опухоли не всегда гарантирует стойкое излечение больного. Поэтому, в течение последующих 60 лет многие специалисты либо подтверждали рекомендации Handley либо высказывались за более широкие границы иссечения первичных меланом кожи — до 10 и более см от видимого края опухоли (5, 22, 28, 36).

Однако, даже сверхрадикальное иссечение первичных меланом кожи так и не позволило свести к нулю частоту возникновения после операции местных рецидивов и метастазов. Это навело на мысль, что причины возникновения последних могут заключаться не только в недостаточных границах иссечения первичной опухоли, и что беспредельно расширять эти границы, очевидно, не имеет смысла.

За последние 15 лет в доступной нам отечественной и зарубежной литературе подавляющее большинство авторов не рекомендует расширения границ иссечения первичной опухоли более чем на 5 см от ее видимого края. Напротив, после того, как Clark et al (17) и Breslow (14) установили, что частота возникновения прогрессирования опухолевого процесса после операции зависит от глубины врастания меланомы кожи в подлежащие ткани и от ее толщины, появились попытки индивидуализировать и даже уменьшить объем хирургического лечения в зависимости от этих двух факторов.

В настоящий момент все разнообразие мнений о необходимом объеме иссечения первичных меланом кожи можно свести к следующему:

1. Большинство авторов по-прежнему стоят на позициях необходимости только широкого иссечения первичных меланом кожи, отступя от их видимых границ не менее 3—5 см (13, 26, 27, 39). Существует мнение о том, что при хирургическом лечении следует ориентироваться также и на размеры самой первичной опухоли по плоскости. Так, по данным Bagley et al (9) операционный разрез должен отстоять от видимого края опухоли на 2 ее диаметра, а по мнению Balch el al (10) —даже на 3 диаметра.

2. Некоторые специалисты считают, что вопрос об адекватных границах иссечения первичной опухоли должен решаться индивидуально в зависимости от прогностических факторов Кларк—Бреслоу. Так при I и II уровнях инвазии меланомы кожи в подлежащие ткани по Clark et аl и ее толщине по Breslow менее 0,76 мм рекомендовано при хирургическом лечении отступать от видимых границ опухоли 2 см (8), 1 см (35), а при I уровне инвазии даже 0.5 см (16). Balch (II) даже предложена следующая хирургическая тактика: при меланоме in situ операционный разрез можно проводить отступя 0.5—1.0 см от видимого края опухоли, при толщине первичной опухоли менее 1.0 мм 1 - 2 см, а при толщине меланомы более 1.0 мм — 3 см. По мнению Devis (19) при I и II уровнях инвазии допустимо иссечение, отступя от видимых краев опухоли 2 см, а при III уровне инвазии — уже необходимо отступать 5 см.

В течение последних 5 лет Сотрудничающий центр ВОЗ по диагностике и лечению меланом кожи проводил рандомизированное исследование по определению возможности экономного (отступя 1 см) иссечения первичной опухоли толщиной менее 2.0 мм по Breslow. Набор материала уже закончен, но результаты еще не опубликованы.

3. По сообщениям некоторых авторов объем иссечения первичных меланом кожи вообще не влияет на прогноз заболевания, так как основное значение для прогноза имеют факторы Кларк—Бреслоу (37).

Это последнее мнение послужило основанием к тому, что ряд специалистов сегодня предлагают влечении первичных меланом кожи широко использовать эксцизионную и даже иицизионную биопсию, которая по их сведениям не наносит вреда пациентам, но помогает планировать дальнейшее лечение (12, 38).

Так например, Shafir et al (35) предлагают при хирургическом лечении первичных меланом кожи сначала выполнять экономное иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 1 см с последующим спешным гистологическим исследованием и определением толщины меланомы по Breslow. При толщине опухоли III более 0,75 мм рекомендовано дополнять операцию широким иссечением. Roses (33) рекомендует начинать лечение с эксцизионной биопсии первичной опухоли, отступя от ее видимых границ 2 мм также с последующим спешным гистологическим исследованием и решением вопроса о дополнительном более широком иссечении.

Одним из спорных вопросов в хирургическом лечении первичных меланом кожи является вопрос о необходимости включения в удаляемый препарат вместе с первичной опухолью подлежащей мышечной фасции. Впервые обязательность удаления мышечной фасции установил Handley, так как им были обнаружены очаги опухолевого лимфангита в области надфасциального лимфатического сплетения (4). Тем не менее Olsen (29, 30), полагая, что мышечная фасция является барьером между двумя лимфатическими системами: над- и подфасциальной, рекомендовала обязательное оставление этой фасции. По данным автора в случае оставления мышечной фасции в ране число возникающих впоследствии регионарных метастазов снизилось с 40 до 15%. Однако, за последние 20 лет эти данные не удалось подтвердить ни одному специалисту. Более того, Ariel (7) при микроскопическом исследовании удаленных препаратов меланом кожи у ряда больных на мышечной фасции выявил жизнеспособные опухолевые клетки. На сегодняшний день большинство авторов считают, что при хирургическом лечении первичных меланом кожи мышечную фасцию необходимо включать вместе с опухолью в блок удаляемых тканей (19, 21). Исключение может быть сделано только при наличии поверхностной меланомы кожи I и II уровней инвазии Clark et al (24).

В отношении вида обезболивания при оперативном лечении первичных меланом кожи подавляющее большинство ученых рекомендуют общее обезболивание. Так. Pitt (32) подчеркивает опасность местной инфильтрационной анестезии, так как клетки опухоли весьма рыхло связаны между собой, что может способствовать их диссеминации. С другой стороны, Seebacher et al (34) пришли к выводу об отсутствии неблагоприятного воздействия местной инфильтрационной анестезии на прогнозе заболевания при хирургическом лечении первичных меланом кожи.

В доступной нам литературе мы обнаружили только единичные сведения о влиянии способа кожной пластики раневого дефекта после широкого иссечения первичных меланом кожи на частоту возникновения в последующем местных рецидивов и метастазов. Так, Шек (6) отмечает лучшие результаты лечения при использовании свободной кожной пластики, что по мнению автора объясняется большим радикализмом оперативного вмешательства.

В настоящей работе авторы поставили своей целью проанализировать зависимость частоты возникновения и вида прогрессирования опухолевого процесса от границ иссечения первичных меланом кожи. Материалом для исследования послужили клинико-морфологические данные о 740 первичных больных меланомой кожи без клинически определяемых метастазов, леченных в институте онкологии за период с 1961 по 1981 годы. Все пациенты были оперированы под общим обезболиванием и границы иссечения первичных меланом кожи у них колебались от 0,5 см до 5,0 см. Больные с первичными меланомами кожи пальцев и подногтевыми меланомами в исследование не включались. Судьба всех 740 пациентов была прослежена в сроки от 5 до 25 лет после лечения.

Результаты настоящего исследования изложены в табл. 1 Из нее следует, что местные рецидивы после экономных, отступя 2,0 и менее см от видимых краев иссечений первичных меланом кожи возникли у 13 из 117 (11,1±2.9%) больных, а после широких, отступя 2,1 - 3,0 см от видимых краев иссечений первичных

Таблица I

Зависимость частоты и вида прогрессирования опухолевого процесса от границ иссечения первичных меланом кожи

Границы иссечения опухоли в см Общее

число больных
Вид прогрессирования опухолевого процесса
местный рецидив транзитный метастаз регионарный метастаз отдаленный метастаз Всего
абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m
Менее 8 1 12.5 ±12.5 0 0 3 37.5±18.3 0 0 4 50.0±18.9
1.0 - 2.0 117 13 11.1*±2.9 3 2.5±1.4 32 27.4±4.1 29 *24.8±4.0 77 *65.8±4.4
2.1 - 3.0 555 17 *3.1 ±0.7 21 3.8±0.8 132 23.8± 1.8 89 *16.0±1.5 259 *46.7±2.1
3.1 - 4.0 51 2 3.9±2.7 0 0 11 21.6±5.8 13 25.5 ±6.2 26 51.0±7.1
4.1 - 5.0 9 1 11.1±11.1 0 0 3 33.3± 16.7 1 11.1±11.1 5 55.6±17.6
Всего 740 34 4.6±0.8 24 3.2 ±0.6 181 24.5±1.6 132 17.8± 1.4 371 50.1±1.8

* различия статистически достоверны

опухолей — из 555 только у 17 (3.1 ±0.7%) больных. Различие статистически достоверно: х2 = 14.7; Р < 0.001. Аналогично, отдаленные метастазы после хирургического лечения первичных меланом кожи имели место из 117 у 29 (24.8±4.0%) больных при объеме иссечений первичных опухолей, отступя от их видимых краев 1.0—2.0 см, но из 555 у 89 (16.0±1.5%) пациентов при объеме иссечений первичных опухолей 2.1—3.0 см. Различие статистически достоверно: х2 = 5.1; Р < 0.05.

Полученные результаты хорошо согласуются с предыдущими нашими публикациями о том, что экономное иссечение и местная инфильтрационная анестезия при оперативном лечении первичных меланом кожи являются факторами, способствующими возникновению их местных рецидивов (2). Также нами была доказана необходимость обязательного использования свободной кожной пластики при хирургическом лечении первичных меланом кожи, исключая локализацию первичной опухоли на туловище (2).

Таким образом, экономное, отступя 2.0 и менее см от видимых краев иссечение первичной меланомы кожи отягощает дальнейшее течение заболевания статистически достоверно большим числом возникающих как местных рецидивов, так и отдаленных метастазов.

Кроме того, из таблицы 1 явствует, что частота возникновения регионарных метастазов первичных меланом кожи уменьшилась с 37.5±18.3% при объеме иссечения первичных опухолей, отступя от их видимых краев менее 1,0 см до 21.6±5.8% при объеме иссечения 3.1—4.0 см. Наконец, следует отметить, что на 60 наблюдений широкого, отступя 3.1—5.0 см от видимых краев иссечений первичных опухолей не было зафиксировано ни одного транзитного метастаза.

Допуская возможность того, что полученные результаты могут быть следствием неоднородного состава сравниваемых групп пациентов с объемами иссечения первичных опухолей соответственно 1.0—2.0 см и 2.1—3.0 см, авторы решили стандартизировать исследуемый материал по уровням инвазии Clark et al. Результаты стандартизации представлены в таблицах 2 и 3. Ввиду недостаточного количества наблюдений местных рецидивов и транзитных метастазов в этих таблицах анализируется только частота возникновения регионарных и отдаленных метастазов в зависимости как от объема иссечения первичной опухоли. так и от ее уровня инвазии в подлежащие ткани. При сравнении данных этих двух таблиц достаточно четко прослеживается тенденция увеличения частоты возникновения отдаленных метастазов после хирургического лечения первичных меланом кожи в случае экономного иссечения, независимо от уровня инвазии опухоли. Более того, для первичных меланом кожи III уровня инвазии в подлежащие ткани по Clark et al это различие статистически достоверно: х2 = 4.3; Р < 0,05.

Таблица 2

Зависимость частоты и вида прогрессирования опухолевого процесса от глубины инвазии первичных меланом кожи в подлежащие ткани по Clark el al. Границы иссечения первичных опухолей —1,0 — 2,0 см от их видимых краев

Глубина инвазии по Clark et al Общее число больных вид прогрессирования опухолевого процесса
регионарный метастаз отдаленный метастаз Всего
абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m
I 1 0 0 0 0 0 0
II 10 0 0 2 20.0± 13.3 2 20.0±13.3
III 24 5 20.8 ±8.5 8 *33.3 ±9.8 13 54.2 ±10.4
IV 23 7 30.4 ±9.8 7 30.4±9.8 14 60.9± 10.4
V 19 4 21.1 ±9.6 9 47.4±11.8 13 68.4 ±11.0
Всего 77** 16 20.8±4.7 26 33.8 ±5.4 42 *54.5±5.7

* — различие статистически достоверно по сравнению с аналогичными данными табл. 3

** — уровень инвазии меланомы кожи в подлежащие ткани no Clark et аl удалось установить у 77 больных из 117

Таблица 3

Сведения, аналогичные данным табл. 2, но при границах иссечения первичных опухолей 2.1—3.0 см от их видимых краев

Глубина инвазии по Clark et al Общее число больных вид прогрессирования опухолевого процесса
регионарный метастаз отдаленный метастаз Всего
абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m
I 7 1 14.3± 14.3 0 0 1 14.3± 14.3
II 93 14 15.1 ±3.7 8 8.6±2.9 22 23.7±4.4
III 189 48 25.4 ±3.2 32 *16.9±2.7 80 42.3±3.6
IV 146 37 25.3 ±3.6 28 19.2±3.3 65 44.5±4.1
V 72 20 27.8±5.3 17 23.6±5.0 37 51.4±5.9
Всего 507** 120 23.7 ±1.9 85 16.8± 1.7 205 *40.4±2.2

* — различие статистически достоверно по сравнению с аналогичными данными табл. 2

** — уровень инвазии меланомы кожи в подлежащие ткани по Clark el al удалось установить у 507 больных из 555

Кратко подытоживая литературные данные и результаты собственных исследований по хирургическому лечению первичных меланом кожи, в заключение, авторы попытались ответить на наиболее важный вопрос о том, допустимо ли экономное (2.0 и менее см от края) иссечение первичных опухолей. Казалось бы результаты исследования, изложенные в таблицах 2 и 3. свидетельствуют о том, что первичные меланомы кожи I уровня инвазии в подлежащие ткани по Clark el al могут быть иссечены экономна.

Однако, нам кажется справедливым полагать, что необходимость предложенного 70 лет назад широкого иссечения первичных меланом кожи сегодня объясняется не только возможным глубоким врастанием опухоли в дерму или значительной ее толщиной, но также и особенностями современного уровня диагностики, патогенеза и местного распространения меланом кожи. Эти особенности могут заключаться в следующем:

  1. Как правило, уровень инвазии первичной меланомы кожи в подлежащие ткани становится известней клиницисту только после иссечения опухоли. Известно, что спешное гистологическое исследование, а следовательно и определение глубины инвазии первичной опухоли на свежезамороженных срезах кожи трудновыполнимо и требует высокой квалификации патолога. Поэтому рекомендуется хотя бы минимальная «проводка» и фиксация материала, на что требуется 24—36 часов. Клиниколабораторных тестов, позволяющих достоверно до операции определить глубину инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани в настоящий момент нет. Кроме того, трудно полагать, что нижняя граница меланомы кожи всегда является горизонтально ровной, тем более, что мы наблюдали ограниченный (точечный) рост первичной опухоли по волосяному фолликулу вглубь кожи (рис. 1). Поэтому, для того, чтобы исключить локальное прорастание первичной опухоли в более глубокие слои дермы необходимо произвести достаточно большое число гистологических микротомных срезов всей опухоли, что довольно трудоемко и не всегда возможно. Очевидно, единственное наблюдение регионарного метастазирования меланомы кожи I уровня инвазии по Clark et al.. представленное в таблице 3. имело место вследствие вышеописанных причин. Кроме того, из таблиц 2 и 3 следует, что на сегодняшний день при существующем уровне ранней диагностики первичных меланом кожи частота первичных опухолей I уровня инвазии минимальна.
  2. Отмеченная многими отечественными и зарубежными авторами тенденция первичных меланом кожи к местному распространению в окружающих тканях имела место и в наших наблюдениях. Так, нам удалось выявить инвазию кровеносных и лимфатических сосудов, рост опухоли по нервному волокну, микроэмболы в сосудах дермы и подкожной клетчатки (рис. 2-7). Причем, распространение опухоли по сосудам имело место и при первичных меланомах кожи II и III уровней инвазии по Clark et al.
  3. По мнению Hersberg (25) в необычной пролиферации первичных меланом кожи могут принимать участие и придатки кожи. В частности, опухоль может возникать в результате неопластической трансформации меланоцитов, входящих в состав собственной оболочки волосяных фолликулов, сальных желез, кожной части потовых протоков. Нам удалось наблюдать подобное явление (рис. 8).
  4. По мнению некоторых авторов одной из особенностей меланом кожи является их склонность к псевдоэпителиоматозу (3). Иногда последний может быть настолько выражен, что напоминает картину плоскоклеточного рака. По мнению Williams et al (40) присутствие псевдоэпителиоматозной гиперплазии, то есть наличие эпидермальных отростков, проникающих на различную глубину дермы (рис. 9) сводит к нулю результаты 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения. С нашей точки зрения псевдоэпителиоматозная гиперплазия представляет собой распространение атипичного опухолевого поля на эпидермальные отростки и создает возможность появления атипичных эпидермальных структур в глубоких слоях дермы, независимо и параллельно с аналогичными изменениями в эпидермисе.
  5. Необходимо помнить, что первичные меланомы кожи могут развиваться не только на фоне пограничного невуса, но также на фоне сложных и интрадермальных невусов (рис. 10. 11). Так, в случае развития первичной опухоли из интрадермального невуса (то есть его малигнизации) уровень инвазии этой первично возникшей меланомы определяется глубиной залегания невусных клеток в слоях дермы. Кроме того, визуально макроскопически определить точные границы малигнизированного интрадермального невуса достаточно трудно. Наконец, нельзя исключить, что малигнизироваться может и интрадермальная часть сложного пигментного невуса.
  6. При подробном анализе патогенеза первичных меланом кожи можно заметить, что все особенности местного распространения первичных меланом кожи хорошо согласуются с учением о морфо- и гистогенезе злокачественных опухолей, сформулированным Willis (41) и Foulds (23). По мнению Willis опухоль возникает не из маленького фокуса клеток, а из большого опухолевого поля, которое может занимать часть органа, весь орган или даже систему органов. Согласно Foulds множественные первичные опухоли в одном организме могут развиваться независимо друг от друга, а их прогрессия, в свою очередь, не зависит от роста; опухоли без видимого роста могут подвергаться прогрессии.

В свете этого учения становятся понятными результаты морфологического и количественного изучения меланоцитов в коже вокруг первичной меланомы, опубликованные рядом авторов (20. 31. 42). Исследования проводились микроскопически и гистохимически (dopa — реакция). Во всех работах было обнаружено увеличение количества меланоцитов вокруг первичной опухоли, причем, многие из них имели атипичный вид, характеризовались большими размерами, темной окраской и напоминали опухолевые клетки. По мнению авторов, полученные данные свидетельствуют об увеличении в немеланомных участках кожи популяций меланоцитов, содержащих нестабильные клетки, которые могут трансформироваться в злокачественные под воздействием различных факторов.

Очевидно, что описанная некоторыми авторами и наблюдаемая нами латеральная активность пограничных меланобластов эпидермиса также может быть объяснена теорией опухолевого поля Willis. Это явление представляет собой пролиферацию пограничных меланобластов в эпидермисе на расстоянии от первичной опухоли и вне связи с ней (рис 12. 13). По мнению Cochran et al (18) латеральная пограничная активность прогностически неблагоприятна.

Наконец, еще одним подтверждением теории Foulds является тот факт, что согласно нашим предыдущим исследованиям 2б,7±3,5% всех клинических местных рецидивов после хирургического лечения первичных меланом кожи на самом деле являются первично-множественными метахронными меланомами, развившимися в области послеоперационного рубца или пересаженного кожного лоскута (1).

На основании вышеописанных особенностей местного распространения первичных меланом кожи, а также на основании данных собственных исследований авторы пришли к выводу, что в настоящий момент рекомендовать экономное иссечение первичных меланом кожи вряд ли возможно. Сегодня по нашему мнению любая первичная меланома кожи должна быть радикально иссечена под общим обезболиванием, отступя от ее видимых краев 3—4 см с последующей свободной кожной пластикой, исключая локализацию первичной опухоли на туловище, где возможна пластика перемещенными кожными лоскутами. Подлежащая мышечная фасция обязательно включается в блок удаляемых тканей.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ