Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Клиническая диагностика первичных меланом кожи

Глава III

Авторы: Р.И. Вагнер, В.В. Анисимов, Н.Н. Блинов, А.Н. Матыцин

Проблема диагностики и лечения больных меланомой кожи продолжает оставаться актуальной, тем более, что сообщения об увеличении заболеваемости и смертности от меланомы кожи продолжают поступать из различных регионов мира (11, 14).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в лечении меланом кожи, результаты 5-летней выживаемости больных остаются достаточно низкими и в значительной степени зависят от распространенности опухолевого процесса, то есть от стадии заболевания.

Так по классификации Sylven (67) и Rosenberg (59) широко используемой зарубежными специалистами, при I клинической стадии заболевания (имеется только первичная опухоль без метастазов) 5-летние результаты комбинированного лечения даже с использованием регионарной гипертермической перфузии химиотерапевтическими препаратами варьируют от 65 до 86% (6, 15, 18, 32, 33, 70, 76). При II стадии заболевания (имеются регионарные метастазы первичной опухоли) 5-летний срок после комбинированных методов лечения переживают 16—48% больных (1, 2, 19, 22, 26, 65). При III стадии (имеются отдаленные метастазы первичной опухоли или ее метастазы более, чем в одном лимфатическом коллекторе) — только единичные больные переживают 3-летний период после лечения (19).

Из приведенных данных следует, что на сегодняшний день результаты лечения больных меланомой кожи даже I стадии заболевания трудно признать удовлетворительными, учитывая наружную локализацию опухоли и возможность ее визуального наблюдения. Это объясняется прежде всего тем, что в настоящий момент резервы хирургического метода лечения первичной меланомы кожи, по-видимому, исчерпаны и расширение объема удаляемых вместе с первичной опухолью тканей не повышает радикализма вмешательства и не улучшает результатов лечения. Необходимость выполнения профилактической лимфаденэктомии всем без исключения пациентам при клинически не пораженных метастазами регионарных лимфатических узлах большинством ученых не поддерживается (47, 73). Вопрос об избирательной профилактической лимфаденэктомии при наличии у некоторых пациентов с первичной опухолью факторов риска регионарного метастазирования еще находится в стадии изучения (3, 4). Отсюда становится ясным, что, наряду с разработкой новых сложных методов комбинированной терапии, реальные возможности улучшения отдаленных результатов лечения первичной меланомы кожи, как это уже отмечалось некоторыми специалистами (1, 5, 47), могут заключаться в ее ранней диагностике.

При внимательном рассмотрении результатов лечения больных первичной меланомой кожи в зависимости от стадии заболевания можно отметить, что даже при I стадии болезни (при отсутствии метастазов) результаты 5-летней выживаемости колеблются в широких пределах от 65 до 86%. Объяснение этому факту стало возможным после опубликования оригинальных работ Clark et al (23) и Breslow (20) о микростадийности первичных меланом кожи. Так, Clark et al выделили 5 уровней инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани, начиная от эпидермиса (I уровень инвазии или меланома in situ) и заканчивая прорастанием опухоли в подкожную клетчатку (V уровень инвазии) и отметили, что частота метастазирования прямо пропорциональна глубине врастания меланомы кожи в подлежащие ткани. Bresiow было предложено измерять толщину первичной опухоли (включая и ее интрадермальную часть) на строго вертикальных срезах посредством окуляр-микрометра с точностью до 0,01 мм и отмечено, что с нарастанием толщины меланомы кожи частота метастазирования также нарастает (21). В дальнейшем исследованиями многочисленных авторов было подтверждено, что от этих двух факторов (Кларк— Бреслоу) в наибольшей степени зависит прогноз заболевания при первичных меланомах кожи без клинически определяемых метастазов (31, 63,64, 76, 77). Так, при меланомах кожи толщиной менее 2,0 мм 5-летние результаты хирургического лечения составляют 80% (73), а при толщине первичных опухолей менее 0,76 мм и при 1 уровне инвазии по Кларку (опухоль не прорастает базальную мембрану эпидермиса) приводятся 100% результаты 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения (12, 35, 38).

Кроме того, большой заслугой Clark et al (23) явилось создание биологической классификации меланом кожи, согласно которой выделяются три основных типа меланом кожи:

1. Лентиго-меланома, характеризующаяся медленным и длительным внутриэпидермальным ростом и имеющая наилучший прогноз; 2. Поверхностно распространяющаяся меланома, первичный внутридермальный рост которой несколько короче, чем у лентиго-меланомы; 3. Узловатая меланома с первичным вертикальным ростом.

Ценность этой классификации подтверждена многочисленными наблюдениями, основанными на детальном анализе клинико-морфологических данных (69, 72) По мнению Sondergaard (66) эта классификация применима у 99% больных меланомой кожи.

Далее, некоторыми учеными было обнаружено, что все без исключения первичные меланомы кожи развиваются единым путем: сначала распространяются горизонтально в эпидермисе, затем вертикально прорастают кожу (7, 14) По мнению Ackerman (8) любая форма меланомы кожи, независимо от того, развивается она de novo или на месте предшествующего пигментного невуса, начинается с плоского пятна, лишь впоследствии превращающегося в узел или опухолевое образование. Таким образом, было обнаружено, что даже узловая меланома (описанная выше) все-таки имеет горизонтальный период роста, очевидно, более короткий, чем поверхностно распространяющаяся меланома. Интересно, что в литературе имеются сведения о том, что этот период горизонтального роста первичных меланом кожи достаточно длителен. Так, у большинства больных по данным анамнеза средняя продолжительность существования меланомы кожи до ее диагностики колеблется от 3,5 до 5 лет (32, 50).

По мнению Paul (56) так называемый приобретенный невус из которого «вдруг» стала развиваться меланома, на самом деле изначально являлся меланомой кожи, которая развивалась медленно, а потом под каким-либо воздействием ее рост и развитие заметно ускорились.

Исходя из вышеизложенного, становится понятным, что 5-балльная классификации Clark et аl (23) и классификация Breslow (20) могут служить критериями (показателями) наиболее ранних стадий роста первичных меланом кожи. Однако, некоторые ученые подчеркивают, что в данном случае необходимо учитывать обязательно и глубину инвазии и толщину опухоли (Кларк Бреслоу). Так, описаны «тонкие» меланомы кожи с толщиной по Breslow 0,6 - 1,1 мм, но с уровнем инвазии III и IV по Clark et al. (45). Метастазирование первичных меланом кожи при толщине менее 0.76 мм и I уровне инвазии хотя и описано, но наблюдается крайне редко (51, 54).

Кроме того, возможность ранней диагностики первичных меланом кожи вытекает из того, что большинство ученых связывает происхождение меланомы кожи с малигнизацией предшествующих пигментных невусов (10, 24, 55). По данным ряда авторов частота возникновения меланом кожи из предшествующих невусов колеблется от 18 до 85% (58). Симптомы же малигнизации длительно существующих пигментных невусов достаточно хорошо известны и о них будет сказано ниже.

Таким образом, своевременная диагностика меланом кожи, не требующая дорогостоящих методик исследования, ввиду доступности их визуального наблюдения и изученности фоновых состоянии первичной опухоли, без сомнения, должна сыграть свою роль в улучшении отдаленных результатов лечения больных. Очевидно, что ранняя диагностика первичных меланом кожи должна заключаться в выявлении их либо на стадии малигнизации предшествующих пигментных невусов, либо в период горизонтального роста новообразования.

Определенные успехи в ранней диагностике меланом кожи уже имеют место. Так, Heeman et al (39) сравнивали частоту «тонких» меланом кожи среди 249 больных в Оксфорде и 143 пациентов в Западной Австралии. Опухоли толщиной менее 0,76 мм были найдены соответственно в 13.7% и 38,5% наблюдений, что свидетельствует о лучшей постановке ранней диагностики в регионах с высокой заболеваемостью. Bagley et al (14) отмечают, что за последние 25 лет частота первичных опухолей толщиной менее 0.76 мм возросла с 24 до 53%, а частота меланом толщиной более 1,5 мм уменьшилась с 35 до 10%. Соответственно, частота первичных опухолей II и III уровней инвазии по Clark et al увеличилась с 30% до 60%, а частота опухолей IV — V уровней инвазии уменьшилась с 70 до 40%.

Совершенствование ранней диагностики в регионах мира с повышенной заболеваемостью позволило некоторым авторам сделать вывод о том, что в последние годы гистологические прогностические факторы (Кларк—Бреслоу) у больных меланомой кожи улучшились (68, 74). Более того, некоторые специалисты считают, что мнение о меланоме кожи, как об особо злокачественной опухоли в последние годы не подтверждается, то есть течение болезни существенно изменилось, ввиду ранней диагностики (60). Наконец, по мнению Askerman (8) меланома кожи при постоянном совершенствовании ранней диагностики является потенциально полностью излечимым заболеванием

Анализируя вопросы ранней диагностики, было бы неправильным не коснуться описания симптомов малигнизации существующих пигментных невусов. По этому аспекту в литературе существует достаточно много данных. На основании сообщений ряда авторов (28, 38, 49, 52) приводим симптомокомплекс малигнизации невусов: 1. Рост невуса по плоскости; 2. Рост невуса в высоту над окружающими тканями; 3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев пигментного невуса, то есть изменение его формы; 4. Полное или частичное (неравномерное) изменение окраски невуса; 5. Чувство зуда или жжения в области невуса; 6 Изъязвление эпидермиса пигментного невуса; 7. Кровоточивость с его поверхности; 8. Мокнутие поверхности пигментного невуса; 9. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности пигментного невуса; 10. Воспаление в области его; 11 Шелушение поверхности невуса и образование корочек. По мнению Evans et al (28) существует еще один симптом малигнизации невусов, а именно, увеличение размеров пигментного невуса до 6 мм и более по горизонтали, однако, нам кажется, с этим трудно согласиться.

Со своей стороны при анализе собственных данных в дополнение к вышеперечисленным симптомам мы считаем целесообразным добавить еще три: 12. Появление мелких узелков на поверхности пигментного невуса; 13. Появление дочерних узелков (сателлитов) в коже вокруг пигментного невуса; 14. Изменение консистенции пигментного невуса, определяемое пальпаторно, то есть размягчение или разрыхление.

Для определения существующего положения диагностики первичной меланомы кожи авторы проанализировали данные о 964 первичных больных меланомой кожи, лечившихся в НИИ онкологии им. проф. Н. Н Петрова Минздрава СССР за период с 1946 по 1980 годы. Совокупность, а также частота встречаемости клинических симптомов первичных опухолей к моменту начала лечения у этих 964 пациентов представлены в табл. 1

Таблица 1

Клинические симптомы, сопровождающие первичную меланому кожи к моменту начала лечения

Клинические симптомы Число больных
Абс. М±м%
Зуд, жжение в области опухоли 88 9.1 ±0.9
Кровоточивость поверхности опухали 288 29,9 ±1.5
Изъязвление опухоли 125 13,0 ±1.1
Изменение окраски опухали, включая депигментацию 51 5.3±0.7
Инфильтративное или гнойное воспаление в окружающих тканях 13 1,3±0,4
Равномерный рост всей опухоли 49 5,1 ±0.7
Появление дочерних узелков (сателлитов) в коже вокруг опухоли 24 2,5±0,5
Появление мелких экзофитных узелков на поверхности опухоли 61 6,3±0.8
Отсутствие симптомов 43 4,5±0,7
Комплекс симптомов, включая изъязвление и кровоточивость 222 23.0±1.4
  964 100

Обращает на себя внимание тот факт, что у 635 (65,9±1,5%) из 964 больных первичной меланомой кожи к моменту начала лечения уже имели место кровоточивость или изъязвление опухолей, что по мнению Mihm et al (53) свидетельствует о поздней диагностике. Более того, имеются данные о том, что изъязвление меланомы кожи является доминирующим фактором, ухудшающим прогноз заболевания (13). Однако, нам не удалось выявить статистически достоверных различий в результатах 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи в зависимости от представленных в табл. 1 симптомов.

Для того, чтобы подтвердить значение ранней диагностики первичных меланом кожи для улучшения результатов хирургического лечения больных, нами было проведено сравнительное изучение клинико-морфологических данных 2-х групп больных первичной меланомой кожи, входящих в общее число 964 пациентов. В 1-ю группу вошли все пациенты, лечившиеся у нас за период с 1946 по 1961 гг., всего 58 больных; во 2-ю группу — также все пациенты, леченные в Институте в 1975 и 1976 гг., всего 97 больных.

По возрастному и половому составу, а также по частоте той или иной анатомической локализации меланомы кожи обе сравниваемые группы больных были однородны. У всех 155 больных были выполнены однотипные радикальные хирургические вмешательства, объем которых зависел от стадии заболевания. Первичную опухоль иссекали под общим обезболиванием, отступя от ее видимою края не менее 3-х см с последующей пластикой раневого дефекта либо местными тканями, либо свободным кожным лоскутом. При наличии увеличенных, пальпируемых регионарных лимфатических узлов их удаляли одновременно с первичной опухолью. Судьба всех 155 пациентов была прослежена в сроки от 5 до 35 лет с момента лечения.

Сравнительный анализ результатов лечения 2-х групп больных показал, что из 58 пациентов, лечившихся в Институте за период с 1946 по 1961 гг., 5 и более лет после операции прожили только 22 (37,9±6,4%), тогда как из 97 пациентов, лечившихся в 1975—1976 гг., 55 (56,7±5,1%) больных (различие статистически достоверно: X2 =4,38, Р < 0,05). Таким образом, можно заключить, что результаты хирургического лечения больных меланомой кожи за 15-летний интервал времени существенно улучшились.

Учитывая достаточно однородный состав сравниваемых групп больных и однотипность хирургического лечения, лучшие показатели 5-летней выживаемости пациентов 2-й группы могут быть объяснены более ранней диагностикой у них первичной опухоли. Это положение подтверждается следующими данными. Как видно из табл. 2, у пациентов 2-й группы отмечено статистически достоверное по сравнению с пациентами 1-й группы увеличение частоты встречаемости первичных опухолей 11 уровня инвазии по Clark et al и снижение частоты встречаемости первичных опухолей V уровня инвазии. Также статистически достоверно во 2-й группе больных уменьшилось число меланом кожи толщиной более 4 мм. Отмечено статистически достоверное увеличение числа больных с I стадией заболевания во 2-й группе Кроме того, выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости первичных опухолей толщиной менее 1 мм у пациентов 2-й группы.

Для подтверждения возможности ранней диагностики меланомы кожи нами были изучены фоновые состояния, на которых развилась первичная опухоль (табл. 3). Отмечено, что у 672 (69.7±1.5%) из 964 пациентов первичная опухоль возникла на фоне врожденного, либо приобретенного невуса или на фоне меланоза Дюбрея (облигатного предрака). Подробный анализ анамнестических данных показал, что практически у всех этих

Таблица 2

Сравнительная клинико-морфологическая характеристика меланомы кожи, удаленной в 2 группах больных

Клинико-морфологические данные Группа Х2 Р
1 -я 2-я
абс. М ±м% абс. М ±м%
Уровень инвазии кожи по Clark и соавт. I 0 0   0      
II 18 2 3.4 ±2.4 16 16.5+3.8 4.81 <0.05
III 47 16 27.6±5.9 31 32.0±4.8 0.16 >0.05
IV 49 19 32.8±6.2 30 30.9±4.7 0.004 >0.05
V 41 21 36.2±6.4 20 20.6±4.1 3.8 <0.06
Итого   155 58 100.0 97 100.0    
Толщина опухоли по Breslow, мм До 1.0 12 1 1.7±1.7 11 11.3±3.2 3.5 >0.05
1.0 - 2.0 27 9 15.5±4.8 18 18.6±4.0 0.07 >0.05
2.1 - 3.0 31 8 13.8±4.6 23 23.7±4.3 1.65 >41.05
3.1 - 4.0 21 9 15.5±4.8 12 12.4±3.4 0.1 >0.05
более 4.0 64 31 53.4±6.6 33 34.0±4.8 4.87 <0.05
Итого   155 58 100.0 97 100.0    
Стадия заболевания I 112 32 55.2±6.6 80 82.5 ± 3.9 12.16 <0.001
II 43 26 44.8±6.6 17 17.5±3.9 12.16 <0.001
Итого   155 58 100.0 97 100.0    

672-х больных еще до первичного врачебного осмотра имел место хотя бы один из 14 вышеперечисленных симптомов малигнизации существующих пигментных невусов.

Таким образом, ранняя диагностика первичной меланомы кожи должна основываться на знании практическими врачами симптомокомплекса малигнизации длительное время существующих пигментных невусов.

Полученные данные дают основание заключить, что у 2/3 первичных больных меланомой кожи (с анамнестическими фоновыми состояниями) имеются реальные возможности для улучшения результатов хирургического лечения благодаря ранней диагностике.

Таблица 3

Фон развития первичной меланомы кожи

Фон развития первичной опухоли Число больных
абс. М±м %
Врожденный пигментный невус или меланоз Дюбрея 506 52.5±1.6
Приобретенный пигментный невус 1 166 17.2±1.2
Неизмененная кожа 292 30.3±1.5
Итого 964 100

1 Существовавший не менее 5 лет до появления первых клинических симптомов малигнизации

Итак, в первой части настоящей работы, как теоретически, так и практически были обоснованы необходимость ранней диагностики первичных меланом кожи, доказана возможность ее и подтверждены критерии ранней диагностики.

Однако, необходимо помнить, что в табл. I представлены уже относительно поздние симптомы, сопровождавшие первичную опухоль, так как зарегистрированы эти симптомы ко времени начала оперативного лечения больных. Несомненно, что к моменту начала заболевания, то есть еще до первого обращения к врачу симптоматика первичных меланом кожи должна была быть несколько иной.

Поэтому на сегодняшний день для того, чтобы мероприятия по ранней диагностике первичных меланом кожи были бы адекватными необходимо: 1. Выявить действительно самые ранние из 14 существующих симптомов малигнизации пигментных невусов. 2. Определить прогностическую значимость каждого из этих симптомов. 3. Выработать конкретные рекомендации по раннему своевременному выявлению больных с первичными меланомами кожи.

Этим трем вопросам и посвящена вторая часть настоящей работы По данным ряда авторов самыми частыми первыми симптомами малигнизации предсуществующих пигментных невусов являются увеличение размеров невусов (40,5%) и изменение их цвета (26,3%) (17, 38, 52). В отношении прогностической значимости симптомов, как уже отмечалось выше, неблагоприятным считается наличие изъязвления (13).

Дли решения поставленных задач авторами был проведен ретроспективный анализ анамнестических и клинических данных о 508 первичных больных меланомой кожи, находившихся на обследовании и лечении в НИИ онкологии им, проф. Н И Петрова Минздрава СССР за период с 1971 по 1981 гг. Анализировались как истории болезни, так и амбулаторные поликлинические карты пациентов.

В наших наблюдениях у подавляющего большинства больных меланома развилась на фоне длительно существовавшего пигментного невуса кожи. В табл. 4 представлены самые первые и самые ранние с точки зрения пациентов клинические симптомы малигнизации предсуществующих пигментных невусов и их прогностическая значимость. Как следует из таблицы, наиболее часто встречающимися симптомами малигнизации невусов по нашим данным являются рост невуса по плоскости, рост над окружающей кожей и кровоточивость с поверхности невуса. В совокупности эти 3 симптома имели место у 383 (75.4±1,9%) из 508 больных.

Однако, приведенные в таблице 4 результаты 5-летней выживаемости пациентов позволяют утверждать, что каждый из этих симптомов имеет опре деленное, но далеко не равноценное значение. Так, действительно ранними признаками малигнизации предсуществующих пигментных невусов связанными с благоприятным прогнозом заболевания можно считать: 1. рост невуса по плоскости; 2. асимметрию (фестончатость) его краев; 3. шелушение поверхности невуса; 4. появление чувства зуда или жжения в области невуса; 5 изменение окраски невуса.

К более поздним признакам (симптомам) малигнизации пигментных невусов, ассоциированным с ухудшением прогноза заболевания могут быть отнесены: 1. вертикальный рост невуса над окружающей кожей; 2. кровоточивость с поверхности невуса; 3. изъязвление эпидермиса над неаусом; 4. изменение консистенции невуса (размягчение или разрыхление).

Для выработки конкретных рекомендаций по раннему, своевременному выявлению больных с первичными меланомами кожи авторами были проанализированы маршруты, проходимые пациентами от момента появления первых признаков заболевания до обращения в поликлиническое отделение института онкологии, изучены особенности первого этапа обследования этих больных в учреждениях общей городской лечебной сети, проанализированы сроки обращения пациентов к врачу, а также тактика врачей обшей лечебной сети и длительность обследования больных первичной меланомой кожи на догоспитальном этапе. Учитывая тот факт, что в результате анализа не всегда удавалось получить данные по тому иди иному признаку для каждого из 508 больных, а также для того, чтобы не перегружать текст излишними цифрами, здесь и далее результаты исследования будут представлены только н процентных долях.

Таблица 4

Самые первые (самые ранние с точки зрения пациентов) по данным анамнеза клинические симптомы малигнизации предшествующих пигментных невусов и их прогностическая значимость

Клинические симтомы Общее число больных Из них жили 5 лет
абс. %±м абс. %±м
Рост невуса по плоскости 209 41.1±2.2 150 71.8±3.1
Рост невуса над окружающей кожей 126 24.8±1.9 46 36.5±4.3
Кровоточивость с поверхности невуса 48 9.4 ±1.3 24 50.0±7.3
Шелушение поверхности 28 5.5±1.0 19 67.9±9.0
Изменение окраски невуса 25 4.9±1.0 15 64.0±9.8
Чувство зуда или жжения 21 4.1±0.9 14 66.7±10.5
Бессимптомное течение 15 3.0±0.8 3 20.0±10.7
Изъязвление поверхности 14 2.8±0.7 7 50.0±13.9
Мокнутие поверхности 10 2.0±0.6 8 80.0±13.3
Воспаление в области невуса 4 0.8±0.8 3 75.0±25.0
Появление сателлитов в окружающей невус коже 3 0.6±0.8 2 66.7±33.3
Изменение консистенции невуса 3 0.6±0.8 0 0
Асимметрия (фестончатость) краев невуса 2 0.4±0.8 2 100.0
Всего 508 100.0 294 57.9±2.2

Из табл. 4 следует, что у 37.6% больных первыми симптомами были рост невуса над окружающей кожей, изъязвление, кровоточивость, размягчение невуса, то есть симптомы относительно поздние, связанные с неблагоприятным прогнозом. Однако, несмотря на явные изменения имевшихся пигментных образовании, лишь 54.5% больных обратились к врачу в течение первых 6 месяцев с момента их возникновения. 24.9% обратились за медицинской помощью в сроки более 1 года, а 15,3% — более 2-х лет с момента появления первых симптомов малигнизации. Эти данные весьма наглядно свидетельствуют о крайне низкой осведомленности населения относительно возможности и опасности развития меланомы кожи, так как имеющиеся симптомы малигнизации существующих пигментных невусов длительное время не вызывают у них никакой тревоги.

Однако, нарастание симптомов, рано или поздно, все же заставляло пациентов обращаться в медицинское учреждение чаше всего в районную поликлинику (57.8% обращений), реже непосредственно видно из онкологических учреждений (19,7%) или кожно-венерический диспансер (7.8% обращений). Таким образом, 85.3% больных впервые обратились в районную поликлинику, в учреждения онкологического профиля или в КВД. Указанный факт свидетельствует о том, что работу по улучшению ранней диагностики первичных меланом кожи прежде всего следует проводить среди врачей этих учреждений.

Большинство пациентов (всего 90.8%) при первичном обращении записались на прием к хирургу (40,7%) или онкологу (38.4%), реже к дерматологу — 11.7%. Таким образом, от врачей этих специальностей в наибольшей степени зависит своевременность диагностики первичных меланом кожи. Вызывает тревогу тот факт, что только 15 (3.0%) больным (табл. 4) первичный диагноз меланомы кожи был поставлен при профилактическом осмотре, причем, у 13 из них к моменту этого осмотра уже имелись выраженные клинические симптомы первичной опухоли.

Весьма интересными и важными являются данные анализа тактических действий врачей общей лечебной сети при первичном осмотре больного первичной меланомой кожи. С удовлетворением можно отметить, что в большинстве случаев (79.4%) они не брали на себя ответственность по установлению заключительного диагноза или решению вопроса о лечебной тактике этих больных, а направляли их на консультацию, правда не всегда к специалисту-онкологу. Остальные пациенты были оставлены под наблюдением, части из них проводилось лечение в условиях районной поликлиники или КВД, а 7,9% больных вообще были признаны здоровыми и отпущены без наблюдения. Подобную ситуацию трудно признать удовлетворительной, так как у каждого пятого больного первичной меланомой кожи врачами была допущена ошибочная тактика, что в дальнейшем безусловно отрицательно сказалось на прогнозе заболевания. С другой стороны, эти данные свидетельствуют о том, что и среди врачебного персонала общей лечебной сети знания о меланоме кожи еще недостаточны. Подтверждением этого являются данные анализа первичных диагнозов у больных меланомой кожи и дальнейшей врачебной тактики. Так, при первичном осмотре диагноз «меланома кожи» или «подозрение на меланому» были поставлены только в 71.4% наблюдений. У 3.5% больных диагностировали другие злокачественные опухоли (впоследствии оказавшиеся меланомами. Однако, 11,5% пациентов был поставлен первичный диагноз доброкачественных опухолей, а 13,4% диагноз вообще неопухолевых заболеваний.

Такая диагностика и определила дальнейшую врачебную тактику. Только 85.8% больных после первичного обращения были направлены в специализированные онкологические учреждения, а 14.2% пациентов в КВД или медучреждения общей лечебной сети. Это удлиняло маршрут следования больного меланомой кожи до специализированного онкологического стационара, а следовательно, и задерживало начало специального лечения.

Анализ количества промежуточных инстанций, которые проходили больные меланомой кожи до поступления в поликлиническое отделение НИИ онкологии показал, что большинство из них (51.3%) прошли 2 и более лечебных учреждений. Однако, почти каждый десятый больной проходил через 3—5 инстанций, что, в свою очередь, отрицательно сказывалось на сроках начала лечения. Кроме того, 17.4% больных подвергались неадекватному амбулаторному лечению на догоспитальном этапе (мазевые аппликации, прижигание, примочки, физиотерапия на опухоль).

Перечисленные тактические и диагностические ошибки врачей обшей лечебной сети явились причиной того, что лишь 58,3% больных первичной меланомой кожи были осмотрены в поликлинике НИИ онкологии в течение первого месяца с момента первого визита к врачу. 16,7% пациентов были осмотрены впервые в поликлинике института через 4 и более месяцев с момента первичного обращения. Подобное затягивание обследования больных первичной меланомой кожи (опухолью визуальной локализации) на амбулаторном этапе расценивается нами как абсолютно недопустимое и является лишним подтверждением недостаточной осведомленности (знания семиотики) врачей об этом заболевании. Печальным результатом ошибочной диагностики и врачебной тактики является 4-кратное увеличение числа больных меланомой кожи II стадии заболевания, имевшее место в течение догоспитального этапа обследования. Так, по данным анамнеза регионарные метастазы меланом кожи при первичном обращении к врачу были выявлены только у 4.4% больных, тогда как при первичном осмотре в поликлинике института — уже у 18,5% пациентов. Указанное обстоятельство может быть объяснено как действительным нарастанием тяжести заболевания (распространенности опухолевого процесса) за время длительного обследования на догоспитальном этапе, так и некомпетентностью врачей общей лечебной сети в пальпаторном обследовании возможных зон регионарного метастазирования первичных меланом кожи.

Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы:

  1. По нашим данным на сегодняшний день наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптомами малигнизации предсуществующих невусов являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически благоприятными признаками малигнизации можно считать рост невуса по плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса, изменение его окраски и появление чувства зуда и жжения в области невуса.
  2. Необходимо повысить роль санитарного просвещения среди населения путем постоянной публикации кратких сообщений о возможности и опасности малигнизации существующих пигментных невусов, а также о семиотике меланом кожи в журнале «Здоровье», издания иллюстративных материалов, брошюр и памяток самообследования.
  3. Среди хирургов и дерматологов районных поликлиник и КВД целесообразно проведение работы по повышению их квалификации в плане ранней диагностики первичных меланом кожи (краткосрочные курсы усовершенствования врачей, лекции ведущих специалистов-онкологов, издание цветных атласов пигментных невусов и меланом кожи).
  4. Все пациенты с пигментными образованиями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом.
  5. При первичном осмотре больных с пигментными образованиями кожи пальпаторное исследование всех доступных пальпации периферических лимфоузлов является обязательным.
  6. Назначение какого-либо лечения больным с пигментными образованиями кожи без исключения диагноза меланомы, является абсолютно недопустимым.

Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи, необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики. Несмотря на визуальную локализацию опухоли дифференциальная диагностика первичных меланом кожи представляется достаточно сложной (49). Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи:

1. Доброкачественные образования:

2. Пигментированные доброкачественные образования:

3. Пигментированные злокачественные опухоли

4. Беспигментные злокачественные опухоли

Совершенствование ранней диагностики первичных меланом кожи неизбежно привело к тому, что в настоящее время все большее внимание стало уделяться вопросам патогенеза опухоли. Патогенетические факторы первичных меланом кожи можно разделить на конституциональные (эндогенные) и внешние (экзогенные).

Среди конституциональных патогенетических факторов наиболее важными являются: 1. Пигментные невусы; 2. Интенсивность пигментации кожи человека; 3. Характер реакции кожи на воздействие солнечного облучения. Среди экзогенных факторов наиболее важным признано солнечное облучение (48).

Как уже отмечалось выше, частота возникновения меланомы кожи на фоне предшествующего невуса достигает 85% (58). По вопросу о частоте озлокачествления длительно существующих пигментных невусов в литературе нет единства мнений и этот показатель но данным различных авторов колеблется от 1.8 до 42% (46). Несмотря на то, что озлокачествляться могут любые по размеру пигментные невусы, большинство исследователей сходится во мнении о том, что чем больше по размеру невус, тем выше вероятность его малигнизации (28, 42). Так, если опасность малигнизации обычных мелких пигментных невусов только в 2.8 раза больше, чем неизмененной кожи (43), то частота малигнизации врожденных гигантских невусов (более 20 см в одном из размеров) достигает 31% (29). По мнению Illig (43) меланома кожи достаточно часто развивается на фоне гигантских пигментных родимых пятен. Они могут быть местом развития меланомы кожи также и после периода полового созревания, но 60% меланом, которые в них растут, наблюдаются до 10-летнего возраста. Прогноз этих меланом особенно неблагоприятен, так как они развиваются обычно в глубоких слоях кожи, часто мультицентрично и их трудно обнаружить в раннем периоде развитии. Причем, течение меланомы кожи в пигментном невусе зависит от его глубины инвазии отдельных слоев кожи или подкожной клетчатки.

За последние несколько лет в литературе накопилось значительное количество сведений о том, что наиболее частыми предшественниками меланом кожи являются так называемые диспластические невусы. Последние представляют собой активные, резко пролиферирующие, «неспокойные» пограничные невусы, которые при гистологическом исследовании демонстрируют меланоцитарную дисплазию, то есть единичные атипические клетки (9, 27, 58).

По мнению Poll (57) в отличие от обычных доброкачественных невусов диспластические невусы более многочисленны. Их обычно более 100 у 1-го человека, тогда как обычных невусов — 10—40. Особенностью диспластических невусов является то, что они продолжают появляться во взрослом возрасте. Наиболее частая их локализация туловище и волосистая часть головы, тогда как обычные невусы чаше располагаются на открытых частях тела. Диспластические невусы характеризуются неправильными очертаниями слабой (ограниченностью от окружающей кожи, цвет их черный, коричневатый, розовый). Обычные невусы имеют округлую или овальную форму, резко отграничены, цвет их - различные оттенки коричневого.

По данным Elder (27) диспластические невусы представляют собой самостоятельную нозологическую форму среди кожных образований и их можно распознать и клинически и морфологически. Основными морфологическими диагностическими критериями диспластических невусов является лентигинозная или эпителиоидноклеточная (незрелая) гиперплазия и выборочная цитологическая атипия. К малым диагностическим признакам диспластических невусов относятся сетевые «перекрытия» у края мальпигиевого слоя, пластинчатая фиброплазия, очаговая лимфоцитарная реакция.

По мнению ряда авторов диспластические невусы являются не только предшественниками меланомы кожи, но и клиническими маркерами возможного риска ее развития (61, 35, 36).

Кроме невусов среди конституциональных патогенетических факторов меланомы кожи наиболее важными являются интенсивность пигментации кожи человека и характер реакции кожи на воздействие солнечного облучения Неслучайно, многие авторы одними из причин возникновения меланом кожи считают солнечную инсоляцию и индивидуальную слабую пигментацию кожи (28, 40, 62).

У большинства больных меланомой кожи выявлены нарушения пигментации кожи: веснушки, лентиго, витилиго, диффузный меланоз (62). По данным Gromble (37) меланома кожи возникает в 3 - 4 раза чаше у лиц, имеющих светлую кожу, чем у сильно пигментированных. Valerie (71) показал, что рыжий цвет волос повышает вероятность возникновения меланом в 3 раза, наличие веснушек — в 1,9 раза, наличие витилиго—в 1,8 раза, голубой цвет радужной оболочки глаз — в 3 раза. По данным Holman (40) лица со слабой склонностью к солнечному загару и другими пигментными особенностями, характерными для низкого уровня естественной зашиты от солнца, статистически достоверно чаше заболевают меланомой, чем контрольные лица.

Важным экзогенным фактором, оказывающим влияние на частоту возникновения меланом кожи является ультрафиолетовый спектр солнечной радиации (48). Поскольку уровень ультрафиолетового облучения нарастает по мере приближения к зоне экватора, то логично было бы предположить, что именно в странах, расположенных на этой широте, и должен регистрироваться наиболее высокий уровень заболеваемости меланомой кожи. Однако, подобная корреляция прослеживается далеко не везде. Причины этого кроются в «противоборстве», с одной стороны, внешних факторов, способствующих возникновению меланомы (интенсивность солнечной инсоляции), с другой — конституциональных (характер пигментации кожи), препятствующих развитию опухоли. Анализ заболеваемости меланомой кожи на Австралийском и Европейском континентах показал, что она возрастает по мере удаления от экватора (75). Так, в странах Северной Европы и особенно, в Норвегии заболеваемость меланомой кожи выше, чем в странах Средиземноморья. Объясняется это доминированием конституциональных факторов, препятствующих возникновению меланомы, над внешними факторами — население стран Южной Европы имеет более выраженную пигментацию кожных покровов. В странах Северной Европы население преимущественно имеет голубые глаза, светлую кожу, светлые волосы, часто веснушки, то есть основные конституциональные факторы риска возникновения меланом. Поэтому, несмотря на меньшую интенсивность солнечного облучения в этих регионах, меланомы там возникают чаще. В то же время на Американском континенте заболеваемость меланомой кожи возрастает по мере приближения к экватору, то есть в этой части света доминирующую роль играет внешний фактор, способствующий возникновению меланом кожи нарастание интенсивности ультрафиолетового облучения с уменьшением широты.

Хотя и имеются многочисленные сведения о преобладающей роли инсоляции в возникновении меланом кожи, нельзя отбрасывать и данные, оспаривающие, с первого взгляда эту теорию. Так, например эпидемиологические исследования показали (25), что преимущественно меланома возникает у человека на коже туловища и нижних конечностей, то есть на наиболее защищенных от воздействия солнечной радиации частях тела. Другим фактором, в определенной степени опровергающим роль солнечного излучения в развитии меланом, являются сведения о более частом возникновении этих опухолей у лиц, работающих в закрытых помещениях, а не на открытом воздухе, у городского населения, а не у сельского (30). В настоящее время имеется несколько объяснений подобной ситуации. Наиболее достоверной нам представляется гипотеза об определяющей роли переменяющегося воздействия солнечной радиации на развитие меланомы кожи (41). Согласно этой теории, меланома кожи чаше возникает в тех случаях, когда человек подвергается солнечному облучению непостоянно, но зато интенсивно (16. 40). Это вполне согласуется и с характером образа жизни людей, работающих в городах и особенно в закрытых помещениях, — желанием максимально использовать возможность пребывания на солнце в выходные дни или во время отпуска. Имеется также предположение о важности интенсивности солнечного облучения в раннем детском возрасте как о способствующем развитию в дальнейшем меланомы (41). Однако, до сих пор эпидемиологических исследований, подтверждающих эти данные нет.

Изучение вопросов патогенеза меланом кожи позволило вплотную подойти к профилактике последних, для чего некоторые специалисты выделяют факторы риска и группы риска заболевания. Так, по мнению Evans et al (28) факторами риска развития меланомы кожи являются: 1. Перенесенная меланома кожи в анамнезе; 2. Диспластические невусы; 3. Семейный анамнез; 4. Нежная кожа; 5 Гигантские врожденные пигментные невусы; 6. Солнечные ожоги; 7. Контакт с химическими концерогенами. Goldsmith (34) разработана классификация групп риска развития меланом кожи. Тип А — отсутствие меланом и диспластических невусов у больного и в семье. Тип В - наличие диспластических невусов в семье, тип С—наличие меланомы у больного или в семье. Тип Д — наличие меланомы у больного и диспластических невусов в семье. Тип Д2 — наличие диспластических невусов в семье и наличие меланомы кожи у двух и более членов семьи. Среди всех больных риск развития меланомы кожи 1%. При наличии диспластических невусов — 2,7%. При типе В вероятность заболеть меланомой кожи возрастает в 228 раз при типе С в 162 раза, при Д1 — в 441 раз и при типе Д2 — в 1511 раз по сравнению с общей частотой заболеваемости.

Наиболее надежным методом профилактики меланом кожи по мнению Cristofolini (24) является раннее удаление премеланомных поражений кожи. Так, целесообразным является иссечение невусов, подвергшихся травматизации, а также диспластических невусов (38, 77). При наличии гигантских пигментных невусов рекомендуют постепенное, последовательное удаление невусов со свободной кожной пластикой (46).

Учитывая предрасполагающее влияние инсоляции Bonerandi et al (16) также предлагают проводить выявление лиц с повышенным риском и создание групп риска возникновения меланомы. В группу риска включаются люди с так называемым светлым фототипом. Планируется: лимитированное воздействие солнечного излучения, соответствующая информация и индивидуальная защита.

В заключение хотелось бы отметить, что программа, направленная на повышение знаний как врачей обшей лечебной сети, так и населения относительно возможных профилактических мер при меланоме кожи, а также ее ранних симптомов, несомненно будет способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности от этого злокачественного процесса.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ