Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Клинический опыт применения метода спектрофотометрического интрадермального анализа в диагностике подногтевой меланомы кожи

Авторы: М.Ю. Мяснянкин1, В.В. Анисимов2

1 к.м.н., онколог-хирург, Руководитель направления «Онкология», Медицинский Холдинг «МЕДИКА» г. Санкт-Петербург

2 д.м.н., врач-онколог, специалист по дерматоонкологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Резюме

Подногтевая меланома является редким и малоизвестным широкому кругу практических врачей, включая онкологов, злокачественным новообразованием, поэтому представленная работа имеет большое практическое значение, так как позволит улучшить диагностику меланомы не только онкологами, но и хирургами, терапевтами, дерматологами. В данной статье рекомендован метод спектрофотометрического интрадермального анализа (дерматоСИАскопия) для своевременной и оптимальной диагностики, описаны клинико-дерматоСИАскопические проявления подногтевой меланомы, предложены объем и технология хирургического лечения.

Меланома кожи является опухолью визуальной локализации, но более чем у 30% больных выявляется на поздних стадиях заболевания, имеет выраженное агрессивное течение и является причиной самой высокой смертности среди всех злокачественных опухолей кожи [1–3]. Акрально-лентигинозная меланома кожи является одной из разновидностей клинико-морфологических типов меланомы. Она возникает на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологических форм [2]. Наиболее частой формой акрально-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая меланома (ПМ). В отличие от других меланом кожи, основным фактором ее развития является не инсоляция, а хронические различного рода раздражения [4, 5]. К последним относятся обморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей и прочее. ПМ — редко встречающееся заболевание, которое, по данным доступной нам литературы, практические не изучалось в России, а за рубежом представлено в ограниченном числе публикаций [2, 5].

ПМ необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом [2, 5]. Скудность клинических проявлений ПМ, особенно на ранних стадиях ее развития, отсутствие алгоритма диагностики и четкого описания клинической картины, а также объема хирургического лечения обусловливают актуальность избранной темы публикации.

В данной научно-практической статье приведены результаты применения современного метода неинвазивного изучения подногтевого образования — спектрофотометрического интрадермального анализа (СИА.) Впервые представлены как клинико-СИАскопические проявления при ПМ, так и нативная (без ногтевой пластинки) оптическая картина данной онкопатологии кожи. На начальной стадии ПМ «золотым стандартом» признано радикальное хирургическое удаление первичной опухоли. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутация на уровне средней трети средней фаланги пальца [6, 7]. Однако необходимость максимизации функциональной способности конечности и улучшение тем самым качества жизни пациента определяют совершенствование хирургических методов лечения данной онкопатологии кожи [6]. Примером такой операции является предложенное и проведенное нами удаление подногтевой меланомы с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Это стало возможным благодаря своевременной диагностике ПМ с помощью дерматоскопического диагностического оборудования — СИАскопа V (Астрон Клиника Лтд., Великобритания).

Следует отметить, что диагностическая ценность ни одного из методов оптической дерматоскопии при оценке образований кожи с «условным барьером» (ногтевая пластинка) ранее не изучалась [8, 9]. В данном исследовании мы применили метод СИА [10]. В процессе спектрофотометрического мультиспектрального сканирования с последующей компьютерной обработкой аппарат для СИАскопии формирует карты (изображения) распределения поглощающих свет хроматофоров (гемоглобин, коллаген, меланин) в эпидермисе и дерме. Полученные изображения называются сиасканы (сиаграфы) распределения в новообразовании общего меланина, дермального меланина, гемоглобина, коллагена. Получаемые в ходе исследования изображения дают ценную для дифференциальной диагностики информацию о наличии и распределении пигментированных структур и коллагена в разных слоях кожи на глубине до 2 мм.

Клинический случай

Представляем наш опыт диагностики и выполнения у больной ПМ органосохраняющей операции I пальца левой кисти с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Пациентка А., 59 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» (Санкт-Петербург) с жалобой на пигментное образование подногтевого ложа I пальца левой кисти (рис. 1). Отмечала появление под ногтем линейной полоски темно-коричневой окраски 4 года тому назад. С травмой не связывала. Лечения по данному заболеванию не получала. Консультировалась у врачей-дерматологов без дополнительных методов диагностики, помимо визуального осмотра. Пациентка обратилась самостоятельно, имея онкологическую настороженность.

Удаление подногтевой опухоли кожи

Результаты обследования

Дерматологический статус. Фототип кожи II по классификации Fitzpatrick. В области I пальца левой кисти в подногтевом ложе имеются линейные продольные неравномерные полоски черной окраски, сливающиеся в одну (размеры 3×14 мм). Рядом располагаются продольные полоски темно-коричневой окраски. Дистальный участок ногтя изломан. Проксимальный валик (в продолжении подногтевой продольной полоски) имеет просвечивающийся под кожей участок светло-черного цвета (длина 3 мм) (рис. 2).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На догоспитальном этапе применили СИА-скопию, для чего использовали медицинское дерматоскопическое оборудование: диагностический сканер для контактной СИА-скопии — СИА-скоп V (Астрон Клиника Лтд., Великобритания, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/01206).

При СИА-скопии выявлено следующее. На сиаскане 1 — коричневый фон, атипичные пигментные неравномерные по толщине полоски, нерегулярные бесструктурные участки в пределах новообразования, ширина полосы линий у дистального ногтевого валика больше, чем у проксимального валика (рис. 3А).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 2 — неравномерная пигментация, асимметрично расположенные непараллельные полоски черной окраски (рис. 3Б).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 3 — диффузно расположенные в пределах новообразования продольные очаги зеленого и синего цветов. Асимметрично расположенный отдельный полихромный очаг. Цвет в очагах варьирует от зеленого до бирюзового, синего и фиолетового (центрально расположенный очаг) оттенков. Асимметрия расположения дермального меланина (рис. 3В).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 4 — редкие нерегулярные бесструктурные участки представляют собой сосуды, вытесненные опухолью, светло-розовый оттенок в пределах новообразования, хорошо развитая сосудистая сеть (рис. 3Г).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 5 — бесцветные бесструктурные участки в местах локализации меланина, очаг неправильных очертаний более светлого оттенка (рис. 3Д).

Удаление подногтевой опухоли кожи

После анализа результатов СИАскопии принято решение о биопсии подногтевого образования с дальнейшей цитологической и гистологической верификацией процесса в условиях клиники ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова». При эксцизионной биопсии подногтевого образования выполнен нативный спектрофотометрический интрадермальный анализ (без ногтя) ПМ. Макроскопическая картина была аналогичной той, что и до экстракции ногтевой пластинки: продольные неравномерные полоски черной окраски, сливающиеся в одну, коричневый фон (рис. 4).

Удаление подногтевой опухоли кожи

При СИАскопии выявлено следующее. На сиаскане 1 представлено цветное увеличенное изображение с характерными дерматоскопическими признаками: продольные линии неоднородной окраски — от светло-коричневого до черного цвета. Ширина полосы линий у дистального ногтевого валика больше, чем у проксимального валика, несколько непараллельных линий обрываются в средней трети ногтевого ложа, края линий неровные, коричневый фон, нерегулярные бесструктурные участки в пределах новообразования (рис. 5А).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 2 — неравномерная пигментация, асимметрично расположенные непараллельные полоски черной окраски (рис. 5Б).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 3 — диффузно расположенные в пределах дистального участка новообразования продольные очаги зеленого и синего цветов. Асимметрия дермального меланина (рис. 5В).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 4 — светло-розовый оттенок в пределах новообразования, хорошо развитая сосудистая сеть. Белым цветом окрашена область вытеснения сосудов опухолью (рис. 5Г).

Удаление подногтевой опухоли кожи

На сиаскане 5 — бесцветные бесструктурные участки в местах локализации меланина, очаги неправильных очертаний более светлого оттенка (рис. 5Д)

Удаление подногтевой опухоли кожи

Цитологическое исследование: материал состоит из атипичных голых ядер и единичных клеток с сохранной цитоплазмой. Визуализируются крупные ядрышки и местами инклюзии, присутствуют гранулы пигмента. Найденные изменения укладываются в цитологическую картину меланомы (по МКБ 10 — М8720/3) (рис. 6).

Удаление подногтевой опухоли кожи

Патоморфологическая картина способствовала подтверждению диагноза (рис. 7, 8).

Удаление подногтевой опухоли кожи Удаление подногтевой опухоли кожи

Диагноз: Акрально-лентигиозная меланома in situ (по МКБ 10 — М8744/3).

Лечение

Проведено органосохраняющее большой палец удаление ПМ под общим наркозом с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Выполнены окаймляющие разрезы кожи ногтевой фаланги I пальца левой кисти с отступом от боковых валиков ногтевого ложа не менее 5 мм, от дистального валика — 5 мм, проксимального валика – 1 мм в соответствии с рекомендациями Национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) Меланома кожи, версия 2.2019 [11], (рис. 9).

Удаление подногтевой опухоли кожи

При сонодопплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти произведена маркировка прохождения a. digitalis palmaris proprius. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащей a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава (рис. 10).

Удаление подногтевой опухоли кожи

Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Контроль лоскута осуществляли на 7-е, 15- е, 21-е сутки. Приживление лоскута 100%.

Пациентка на 7–10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу. После 2-годичного наблюдения за пациенткой в области первичной локализации опухоли послеоперационный дефект практически незаметен (рис. 11).

Удаление подногтевой опухоли кожи

По результатам клинико-лучевых методов исследования, признаки локорегионарного рецидива или отдаленных метастазов не обнаружены.

При сравнении полученных сиасканов ПМ с ногтевой пластинкой и без нее существенных различий в информативности не получено (см. таблицу). Все это доказывает высокую эффективность СИАскопии несмотря на «условный барьер» ногтевой пластинки, который, по данным ряда авторов, может ухудшать взаимодействие света с волной излучения длиной 440–960 нм и кожи человека — рассеяние, отражение и поглощение света клетками кожи и другими ее структурами, при этом изменение длины волны света, фиксируемые изменения цвета изображения на сканах остаются высокоинформативными и сопоставимыми по диагностической ценности [12–14]. Напротив, экстракция ногтевой пластинки приводит к механической травме подлежащих тканей ногтевого ложа, что может влиять на первоначальную четкость сиаграфов [6].

Описание сиасканов подногтевой меланомы с ногтевой пластинкой и без нее

СиасканОпределение
Подногтевая меланома с ногтевой пластинкойНативная подногтевая меланома
Сиаскан 1
  • атипичная пигментные неравномерные, разной толщины полоски;
  • коричневый фон;
  • нерегулярные бесструктурные участки в пределах новообразования;
  • ширина полосы линий у дистального ногтевого валика больше, чем у проксимального валика
  • продольные линии неоднородной окраски — от светло-коричневого до черного цвета;
  • ширина полосы линий у дистального ногтевого валика больше, чем у проксимального валика;
  • несколько непараллельных линий обрываются в средней трети ногтевого ложа;
  • края линий неровные; коричневый фон;
  • нерегулярные бесструктурные участки в пределах новообразования
Сиаскан 2
  • неравномерная пигментация;
  • асимметрично расположенные непараллельные полоски черной окраски
  • неравномерная пигментация;
  • асимметрично расположенные непараллельные полоски черной окраски
Сиаскан 3
  • диффузно расположенные в пределах новообразования продольные очаги зеленого, синего цветов;
  • асимметрично расположенный отдельный полихромный очаг;
  • цвет в очагах варьирует от зеленого до бирюзового, синего и фиолетового (в центре) оттенков;
  • асимметрия дермального меланина
  • диффузно расположенный в пределах дистального участка новообразования продольный очаг зеленого, синего цветов;
  • асимметрия дермального меланина
Сиаскан 4
  • редкие нерегулярные бесструктурные участки — сосуды, вытесненные опухолью;
  • светло-розовый оттенок в пределах новообразования;
  • хорошо развитая сосудистая сеть
  • светло-розовый оттенок в пределах новообразования;
  • хорошо развитая сосудистая сеть;
  • белый цвет — область вытеснения сосудов опухолью;
Сиаскан 5
  • бесцветные бесструктурные участки в местах локализации меланина;
  • очаги более светлого оттенка с неправильными очертаниями
  • бесцветные бесструктурные участки в местах локализации меланина;
  • очаги более светлого оттенка с неправильными очертаниями

Выводы

Самый «умный» палец на руке — большой. При помощи большого пальца человек поднимает предметы, собирает модели, создает орудия труда и проектирует изобретения. Если задуматься, то именно благодаря противопоставленному большому пальцу (в сочетании с другими пальцами) построена и развивается человеческая цивилизация. В настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, вернулась к рабочей деятельности. Без своевременной и точной диагностики невозможно было бы поставить правильный диагноз, а учитывая природу злокачественного новообразования, иметь благоприятный прогноз. Приведенный опыт использования СИАскопии в диагностике подногтевой меланомы открывает новые возможности в связи с тем, что сиасканы подногтевой пластины и нативная картина не отличаются по диагностической ценности. С помощью клинического случая продемонстрирована большая прогностическая значимость применения метода СИАскопии в диагностике таких сложных образований, как подногтевая меланома. СИАскопия может быть рекомендована, в первую очередь, как метод высокоинформативной неинвазивной оптической диагностики столь сложной онкопатологии.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ