Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Опыт применения надропарина кальция у пациента с меланомой кожи после органосохраняющей операция с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке

Авторы: М.Ю. Мяснянкин1, В.В. Анисимов2

1 МЦ «Медика», Российская Федерация, г. Санкт-Петербург

2 ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Резюме

Больные злокачественными заболеваниями относятся к группе высокого риска по развитию тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [1,2,3]. Любая реконструктивно-пластическая операция у таких пациентов имеет потенциальные осложнения, которые могут свести все усилия на нет [4,5,6]. Антитромботическая терапия представляет собой сложную проблему современной онкологии [7,8,9]. В течение длительного времени всем больным подногтевой меланомой выполнялась только один вид операции – ампутация [10,11]. С целью избежания калечащей хирургии и сохранения максимальной функциональности конечности нами разработана и предложена органосохраняющая операция с оптимальным антитромботическим подходом в послеоперационном периоде. В настоящей научно-практической статье представлено клиническое наблюдение пациента после удаления подногтевой меланомы (ПМ) с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с разработанным оптимальным подходом профилактики тромбоза и тромбоэмболии с применением фраксипарина. При сонодоплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти, произведена маркировка прохождение a. digitalis palmaris proprius. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащая a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Контроль лоскута осуществлялся на 7-е, 15-е, 21-е сутки [12,13]. Приживление лоскута 100 %. Пациентка на 7-10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу. На настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, и она полностью вернулась в рабочую деятельность. Без должной профилактики тромбозов невозможно было бы сохранение функциональности сосудистой ножки, а учитывая природу злокачественного новообразования, и снижение риска тромбоэмболии [14,15]. Приведенный опыт антитромботической терапии открывает новые возможности хирургического лечения с реконструктивно-пластическим компонентом у больных злокачественными новообразованиями.

Актуальность проблемы

У пациентов на начальной стадии подногтевой меланомы (ПМ) «золотым стандартом» является радикальное хирургическое удаление первичной опухоли. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутации на уровне средней трети средней фаланги пальца [10,11]. Однако, необходимость максимизации функциональной способности конечности и улучшение тем самым качества жизни пациента определяет совершенствование хирургических методов лечения пациентов с данной онкопатологией кожи. Такой операцией может являться предложенное и проведенное нами удаление подногтевой меланомы с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. При данном хирургическом вмешательстве необходима оптимальная тактика антитромботической профилактики, ведь она у пациентов со злокачественными новообразованиями имеет свои особенности, поскольку у этих больных высокий риск тромбоза сочетается с высоким риском выраженных кровотечений [10, 18, 19].

Материалы и методы

Вашему вниманию представляем наш опыт выполнения у больной подногтевой меланомой органосохраняющей операции I пальца левой кисти с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с разработанным оптимальным подходом к профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Пациентка 59 лет в апреле 2017 года обратилась в НИИО им. Н.Н. Петрова МЗ РФ с пигментным образованием подногтевого ложа I пальца левой кисти (рис. 1). Отмечала появление под ногтем линейной полоски темно-коричневой окраски 4 года тому назад. С травмой не связывала. Лечения по данному заболеванию не получала. На догоспитальном этапе выполнена дерматоскопия. После чего принято решение о биопсии подногтевого образования с дальнейшей цитологической и гистологической верификацией процесса в условиях клиники НИИО.

Удаление подногтевой опухоли кожи

Результаты

На догоспитальном этапе при эксцизионной биопсии подногтевого образования выполнена нативная дерматоскопическая картина (без ногтя) ПМ (продольные неоднородной окраски линии от светло-коричневого до черного цвета, ширина полосы линий у дистального ногтевого валика больше, чем у проксимального валика, несколько линий обрываются в с/3 ногтевого ложа, края линий не ровные). Патоморфологической картина подтверждения диагноза: Акрально-лентигиозная меланома in situ. После чего проведено органосохраняющее большой палец удаление подногтевой меланомы под общим наркозом. В связи с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий выбрана тактика как для операции с повышенным тромбогенным риском для сохранения как вовремя так и после функциональность сосудистой ножки. Вводился фраксипарин 1 раз в сутки из расчета: 38 МЕ анти-Ха факторной активности/кг до операции за 12 часов, начиная с 12 ч после окончания операции, затем в сутки, до третьего дня после операции, включительно; 57 МЕ анти-Ха факторной активности/кг, начиная с четвертого дня после операции. Такая тактика была выбрана до 10 суток после операции, при должном приживлении лоскута, возможна и до 7-х суток. В том случае, если есть вероятность плохого приживления, то допустимо продолжение профилактического лечения, прежде всего с помощью пероральных антикоагулянтов[4,20,21]. Дозы фраксипарина из расчета веса при высоком тромбогенном риске приведены в таблице 1.

Таблица 1 Дозы фраксипарина, применяемые у больных, в зависимости от массы тела при высоком тромбогенном риске

Масса тела больного, кгОбъем Фраксипарина, вводимого 1 раз в сутки до операции и до третьего дня после операции, млОбъем Фраксипарина, вводимого 1 раз в сутки, начиная с четвертого дня после операции, мл
< 510,20,3
51 – 700,30,4
> 700,40,6

Согласно меткам, установленным при сонодоплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти, произведено определение и маркировка прохождение a. digitalis palmaris proprius (рис. 1). Выполнены окамляющие разрезы кожи ногтевой фаланги I пальца левой кисти, отступя от боковых валиков ногтевого ложа не менее 5 мм, дистального валика – 5 мм, проксимального валика – 1.0 мм (NCCN guidelines version 2.2017 Melanoma). Удален блок тканей (рис. 2).

Удаление подногтевой опухоли кожи

Гемостаз. Для забора кожно-мышечного лоскута в области пястно-фалангового сустава на ульнарной поверхности проведена маркировка по размерам относительно дефекта (с учетом возможного сокращения кожного лоскута, 19х22 мм, ромбовидной формы). Рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная фасция с фрагментом m. interosseus dorsalis I в центральной части лоскута. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащая a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава (рис. 3, рис. 4).

Удаление подногтевой опухоли кожи Удаление подногтевой опухоли кожи

После проведения сопоставления дефекта и лоскута, завершена диссекция последнего. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. В течение всего срока наблюдения обезболивающая терапия не требовалась. Контроль лоскута осуществлялся на 7-, 15-, 21-е сутки (рис. 5).

Удаление подногтевой опухоли кожи

Приживление лоскута 100 %. Пациентка на 7-10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу (рис. 6).

Удаление подногтевой опухоли кожи

После 2-х годичного наблюдения за пациентом в области первичной локализации опухоли послеоперационный дефект практически не заметен (рис. 7).

Удаление подногтевой опухоли кожи

По результатам клинико-лучевых методов исследования данных за локо-регионарный рецидив или отдаленные метастазы не получено.

Выводы

Самый «умный» палец на руке – большой. При помощи большого пальца человек поднимает предметы, собирает модели, создает орудия труда и проектирует изобретения. Если задуматься, то именно благодаря противопоставленному большому пальцу (в сочетании с другими пальцами) была построена человеческая цивилизация, и именно благодаря ему она сейчас развивается. На настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, и она полностью вернулась в рабочую деятельность. Без должной профилактики тромбозов невозможно было бы сохранение функциональности сосудистой ножки, а учитывая природу злокачественного новообразования, и снижение риска тромбоэмболии. Приведенный опыт антитромботической терапии открывает новые возможности хирургического лечения с реконструктивно-пластическим компонентом у больных злокачественными новообразованиями.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ