Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика подногтевых меланом

Авторы: Д.Е. Мацко 1, 2, М.Ю. Мяснянкин3, В.В. Анисимов3, Г.И. Гафтон3, А.О. Иванцов3

1 ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург

2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

3 ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Целью настоящей работы явилось исследование морфологических и иммуногистохимических особенностей подногтевых меланом, а также их влияние на прогноз заболевания. Исследовано 40 меланом с морфологически подтвержденным диагнозом «подногтевая меланома». По результатам анализа установлено, что по патоморфологической картине и иммуногистохимическому профилю подногтевые меланомы чрезвычайно гетерогенны. Выявлены основные морфологические факторы статистически достоверно влияющие на прогноз заболевания: уровень инвазии опухоли по Кларку, изъязвление эпителия, поражение опухолью кости фаланги. В 9 (25,7 %) случаях имело место цитоплазматическое окрашивание антителом C-kit(CD117). Экспрессия C-kit в клетках подногтевых меланом позволяет рассматривать их как мишень для ингибиторов C-kit (иматиниб).

Меланома является одной из наиболее агрессивных злокачественных опухолей кожи. Эта опухоль составляет в структуре всех онкологических заболеваний около 5 % [1, 5]. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Меланома кожи является опухолью визуальной локализации, но более чем у трети больных опухоль выявляется уже при наличии метастазов [1, 6]. Акрально-лентигинозная меланома кожи - одна из разновидностей клинико-морфологических типов меланомы. Она возникает на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими и морфологическими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологических форм [2, 5, 8]. Наиболее частой формой акрально-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая меланома (ПМ) [2, 5]. Чаще всего факторами риска развития ПМ является не инсоляция, а различные хронические раздражители, температурные и механические травмы, хирургические вмешательства при заболеваниях ногтей. Диагноз «подногтевая меланома» на поздних стадиях устанавливается без особого труда. Диагностика на ранних стадиях весьма затруднена. Подногтевую меланому необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом [2, 4]. По данным литературы имеют место определенные трудности ранней диагностики ПМ, учитывая многообразие различных патологических процессов в области данной локализации [2, 4].

По данным доступной нам литературы патоморфологические особенности ПМ практически не изучались в России, а за рубежом представлены ограниченным числом публикаций [4, 5, 8].

Целью настоящей работы явилось исследование морфологических и иммуногистохимических особенностей подногтевых меланом, а также их влияние на прогноз заболевания.

Материал и методы

В настоящем исследовании проанализирована база данных НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, включающая информацию о 2500 пациентов со злокачественной меланомой кожи, проходивших лечение в период с 1991 по 2015 гг. Исследован архивный материал лаборатории патологической анатомии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Выявлено 40 радикально прооперированных с морфологически подтвержденным диагнозом «подногтевая меланома».

Средний возраст пациентов с ПМ на момент установления диагноза составил 66 ±1,6 лет (максимальное и минимальное значения равняются 90 и 40 годам, соответственно), среди женщин этот показатель равнялся 67 ±1 лет, у мужчин – 64 ±3 года.

В анализируемой группе больных было 30 (75%) женщин и 10 (25%) мужчин, соотношение 3: 1. Наибольшее число пациентов с ПМ отмечались в интервале старше 70 лет (N=19). По этнической принадлежности больные (100%) относились к европиоидной расе.

В структуре поражения пальцев стоп и кистей преобладают большие пальцы, 21 (52,5 %) и 8 (20,0 %), соответственно (рис. 1).

Подногтевая меланома кожи. Количество случаев подногтевой меланомы на пальцах рук и ног.  Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис.1. Количество случаев подногтевой меланомы на пальцах рук и ног

Стадирование опухолевого процесса проводилось согласно 7-му изданию руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC, 2009) [3].

Морфологическое изучение материала проводилась в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ от 2006 года. В каждой опухоли были оценены следующие признаки: гистологический тип меланомы, морфология клеток, изъязвление эпидермиса, наличие пигмента, уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли по Бреслоу, митотическая активность с учетом феномена созревания, наличие лимфоидного инфильтрата и степень его выраженности, наличие или отсутствие признаков спонтанной регрессии опухоли.

Морфологическое исследование проведено на срезах толщиной 3-5 мкм с окраской гематоксилином и эозином с целью обзорной гистологической характеристики.

Иммуногистохимическое исследование с использованием панели маркеров, (перечень антител приведен в таблице 1), проводили по общепринятой методике на депарафинизированных срезах толщиной 3-4 мкм, расположенных на положительно заряженных стеклах согласно протоколам фирм-производителей, прилагаемым к используемым моно- и поликлональным антителам [7, 8]. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали визуально и характеризовали как отсутствие реакции, слабая, умеренно выраженная и выраженная экспрессия [7]. Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 – нет окрашивания, 1+ - окрашивание < 5% клеток, 2+ - окрашивание 5-25% опухолевых клеток, 3+ - окрашивание 26-50% клеток, 4+ - окрашивание > 50% клеток [7].

Таблица 1 Характеристика антител, применявшихся в исследовании

АнтителоКлонРазведениеПроизводитель
BRAF V600EVE11:100BOX Spring
C-kit (CD117)SP261:100DAKO
S-100 proteinPoly1:400Genemed
PD-1NAT1051:10Cell Marque
PD-L1Poly1:1000Genetex
MelanosomeHMB451:100Genemed
ALKD5F31:75PrimeBioMed
TyrosinaseT3111:100Leica Biosystems
Ki-67SP61:1000Cell Marque
MelanAA1031:100Genemed
Phospho-Histone H3PolyRTUCell Marque

Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах лечения, клинико-морфологических методов исследования формализованы с помощью кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц Excel. Для статистической обработки данных использовался пакет программ IBM SPSS 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences software program v. 19.0).

Для определения наиболее значимых независимых факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения, использованы методы одно-факторного (Log-rank test) и многофакторного анализа с использованием регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса (Cox). При нормальном распределении выборок, для определения достоверности различий между ними был применен параметрический t – критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При гистологическом исследовании всех 40 удаленных операционных препаратов ПМ установлено, что гистологический тип в 27 (67,5 %) наблюдениях оказался акрально-лентигинозной меланомой, узловой меланомой в семи (17,5 %), лентиго-меланомой в четырех (10 %), поверхностно-распространяющейся меланомой в двух (5 %) случаях (рис. 2).

Гистологические типы подногтевой меланомы, окраска гематоксилином и эозином. Акрально-лентигинозная меланома. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 2.А Гистологические типы подногтевой меланомы, окраска гематоксилином и эозином. Акрально-лентигинозная меланома, ×100

Гистологические типы подногтевой меланомы, окраска гематоксилином и эозином. Узловая меланома. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 2.Б Узловая мелано-ма, ×10

Гистологические типы подногтевой меланомы, окраска гематоксилином и эозином. Лентиго-меланома. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 2.В Лентиго-меланома, ×200

Гистологические типы подногтевой меланомы, окраска гематоксилином и эозином. Поверхностно-распространяющаяся меланома. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 2.Г Поверхностно-распространяющаяся меланома, ×200

Основные морфологические особенности ПМ сведены в таблицу 2. В большинстве случаев 21 (52,5 %) имелся эпителиоидно-клеточной тип опухоли, в 14 (35 %) опухолях – смешаноклеточный. Изъязвление эпидермиса наблюдалось в 27 случаях, что составило 67,5%. Отмечалось отсутствие пигмента или минимальное его количество в ПМ, соответственно, в 17 (42,5 %) и в 14 (35 %) наблюдениях. Опухоль имела II уровень инвазии по Кларку у 1 (2,5 %) пациента, III – у 6 (15 %), IV – у 23 (57,5 %), V – у 10 (25 %). Наиболее часто встречалась толщина опухоли по Бреслоу более 4,1 мм (55 %), средняя составила 5,5±0,6 мм (минимальные и максимальные значения равняются 0.2 и 17 мм, соответственно). Средняя митотическая активность составила 30 митозов на 3 мм². Лимфоидная инфильтрация по степени выраженности в опухоли распределилась в следующем порядке: выраженная – 7 (17,5 %), умеренно выраженная – 14 (35 %) и слабо выраженная – 19 (47,5 %). Только в одном случае (2,5 %) выявлена частичная спонтанная регрессия ПМ.

Таблица 2 Морфологические особенности подногтевой меланомы

ПризнакХарактеристика
1Клеточный тип
• эпителиоидный21/40 (52,5%)
• веретеноклеточный5/40 (12,5%)
• невоклеточный0/40 (0%)
• смешанный14/40 (35%)
2Изъязвление
• есть27/40 (67,5%)
• нет13/40 (32,5%)
3Наличие пигмента
• нет17/40 (42,5%)
• фокально < 5%14/40 (35%)
• умеренное количество 6-50%8/40 (20%)
• выраженная пигментация > 50%1/40 (2,5%)
4Уровень инвазии по Кларку
• I0/40 (0%)
• II1/40 (2,5%)
• III6/40 (15%)
• IV23/40 (57,5%)
• V10/40 (25%)
5Толщина по Бреслоу
• до 1,0 мм4/40 (10%)
• 1,1-2,0 мм5/40 (12,5%)
• 2,1-4,0 мм9/40 (22,5%)
• 4,1 мм и более22/40 (55%)
6Митотическая активность на 3 мм²
• менее 2-х6/40 (15%)
• 2-58/40 (20%)
• 6-101/40 (2,5%)
• более 1025/40 (62,5%)
7Лимфоидная инфильтрация, Выраженность:
• слабовыраженная19/40 (47,5%)
• умеренно выраженная14/40 (35%)
• выраженная7/40 (17,5%)
8Вид регрессии опухоли
• полная0/40 (0%)
• частичная1/40 (2,5%)

В шести случаях (15%) для определения уровня инвазии по Кларку проведена декальцинация пораженной части фаланги. Во всех этих наблюдениях выявлено прорастание опухоли в кость (рис. 3)

Прорастание подногтевой меланомы в кость фаланги, окраска гематоксилином и эозином. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 3. Прорастание подногтевой меланомы в кость фаланги, окраска гематоксилином и эозином, ×25.

При иммуногистохимическом исследовании все опухоли экспрессировали S-100 (рис.4, А). В большинстве исследованных случаев выявлялось окрашивание Melan-A (85,7 %) (рис.4, Б). Была выявлена выраженная экспрессия HMB-45, Ki-67, Tyrosinase во всех исследованных опухолях (рис.4, В, Г; рис.5, А). Результаты нашего анализа продемонстрировали экспрессию C-kit (CD117) в 25,7 % всех исследованных случаев (рис.5, Б). Среди ПМ было выявлено по 3,2 % BRAF и ALK позитивных случаев (рис.5, В, Г). В свою очередь экспрессии PD-1 и PD-L1 во всех исследованных опухолях отсутствовала. В описанных случаях уровень Ki-67 варьировал от 1 до 29%. Количество Phospho-Histone H3 положительных клеток в 3 мм2 было от 1 до 312 при определении митотической активности (рис.6). Результаты иммуногистохимического исследования ПМ представлены в таблице 3.

Таблица 3 Результаты иммуногистохимического исследования подногтевой меланомы

Антиген01+2+3+4+Всего
S10000003535/35 (100%)
C-kit2620349/35 (25,7%)
BRAF3000011/31 (3,2%)
ALK3000011/31 (3,2%)
HMB45010157/7 (100%)
Melan A110056/7 (85,7%)
PD-13000000/30 (0%)
Tyrosinase000055/5 (100%)
PD-Ll3000000/30 (0%)
Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание S-100. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 4.А Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание S-100, ×200

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание Melan A. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 4.Б Цитоплазматическое окрашивание Melan A, ×200

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание HMB45. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 4.В Цитоплазматическое окрашивание HMB45, ×400

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Ядерная экспрессия Ki 67. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 4.Г Ядерная экспрессия Ki 67, ×400.

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание Tyrosinase. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 5.А Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание Tyrosinase, ×200

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание C-kit. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 5.Б Цитоплазматическое окрашивание C-kit, ×400;

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание BRAF. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 5.В Цитоплазматическое окрашивание BRAF, ×400;

Иммунопрофиль подногтевой меланомы. Цитоплазматическое окрашивание ALK. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 5.Г Цитоплазматическое окрашивание ALK, ×400.

Определение митотической активности в подногтевой меланоме. Ядерное окрашивание Phospho-Histone H3. Рак кожи. Опухоль кожи.

Рис. 6. Определение митотической активности в подногтевой меланоме. Ядерное окрашивание Phospho-Histone H3, ×200.

Молекулярно-генетический анализ ПМ проводился в трех случаях на наличие мутаций в генах BRAF, C-kit, NRAS. Только в одной опухоли выявлена мутация C-kit, коррелировавшая с экспрессией маркера C-kit (CD117), в остальных случаях мутации не выявлены.

Для определения наиболее значимых независимых факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения, использованы методы одно-факторного (Log-rank test) и многофакторного анализа с использованием регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса (Cox) (табл. 4).

Таблица 4 Влияние факторов прогноза на отдаленные результаты лечения подногтевой меланомы

Фактор прогнозаМногофакторный анализ (Cox)Однофакторный ана-лиз (Log-rank Test)
Изъязвление ПМр=0,03р=0,04
Уровень инвазии по Кларкур=0,07р=0,03
Поражение кости фалангир=0,04р=0,03

Выводы

1) Подногтевая меланома морфологически и иммуногистохимически гетерогенная группа меланоцитарных новообразований, составляющая 1,6% от всего количества меланом. Среди подногтевых меланом преобладают беспигментные формы (42,5%), акрально-лентигинозный типстроения (67,5%).

2) Высокая частота IV уровня инвазии по Кларку (57,5%) и средняя толщина опухоли по Бреслоу (5,5 мм) свидетельствуют о поздней диагностике подногтевых меланом и вместе с изъязвлением эпителия кожи и поражением костей фаланг пальцев ухудшают прогноз заболевания.

3) Экспрессия C-kit в клетках подногтевых меланом позволяет рассматривать их как мишень для ингибиторов C-kit (иматиниб).

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ