Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Подногтевая меланома. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Авторы: Мяснянкин М.Ю.,Анисимов В. В., Гафтон Г.И., Мацко Д.Е., Семилетова Ю.В., Гафтон И.Г.

1. Федеральное Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт онкологии имени Н.Н. Петрова (Директор ФГУ “НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий” д.м.н., профессор А. М. Беляев)

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» Минздрав РФ, Санкт-Петербург

Подногтевая меланома (ПМ) является достаточно редкой опухолью и составляет примерно 3-5 % от всех злокачественных меланом кожи (ЗМК) [3, 6, 10]. Несмотря на то, что ПМ относится к опухолям визуальной локализации, до настоящего времени существуют трудности ее первичной клинической диагностики. Следствием этого являются длительный анамнез заболевания. Более половины пациентов обращались к специалисту через год с момента появления первых симптомов заболевания, и значительное число поздних форм заболевания. Значительное число больных ПМ имели II и III стадии процесса. Диагностическая биопсия является информативным и высокочувствительным методом для своевременного выявления этой опухоли, но она редко выполняется из-за недостаточного знания семиотики заболевания врачами общей практики. Наиболее часто ставился ошибочно диагноз инфекционного или грибкового поражения ногтевой фаланги. Гистологически у больных ПМ встречались все морфологические типы меланом. При ПМ на начальной стадии проводится хирургическое лечение в объеме ампутации дистальной фаланги, иногда выполнятся экзартикуляция. При наличии метастаза в регионарных лимфатических узлах назначается лимфаденэктомия. Адъювантное системное лечение определяется pTNM стадией и, как правило, предусматривается перед началом лечения молекулярно-генетическое исследования первичной опухоли на Braf, С-kit мутации, для подбора в случаи необходимости таргетной терапии в последующих линиях химиотерапии при прогрессировании заболевания.

ЗМК являются относительно редкими опухолями кожи и составляют 2,5 – 10 % из всех новообразований кожи [9]. Однако, разнообразие их локализации, клинико-морфологические и биологические особенности, агрессивность течения определяют необходимость и трудности морфологической диагностики. Одним из клинико-морфологических типов заболевания является акрально-лентигинозная меланома (АЛМ), возникающая на коже ладоней, подошв, пальцев и ногтевого ложа [5, 11, 12]. Однако, эти локализации могут быть представлены и другими морфологическими типами меланом [5, 11, 12]. Особое место в структуре АЛМ занимает подногтевая меланома.

ПМ – редко встречающееся заболевание, которое по данным доступной нам литературы практические не изучалось в России, а зарубежом ограниченным числом исследователей [9, 13]. На сегодняшний день не опубликовано ни одного рандомизированного исследования результатов хирургического или лекарственного лечения данной онкопатологии кожи. В основном, данные о ПМ были собраны благодаря ретроспективным исследованиям за последние несколько десятилетий, и рекомендации по лечению и диагностики были экстраполированы из результатов исследований патологий ногтя и ногтевого ложа [1, 2].

Актуальность АЛМ, вместе с тем и ПМ, возрастают из-за увеличения заболеваемости ими [4, 5, 11]. У лиц с темной кожей (негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев) на ее долю приходится 50 – 70 % [10, 12]. Болеют преимущественно люди пожилого возраста (старше 50 лет) [3]. Самая частая форма АЛМ у представителей белой расы – подногтевая. Заболевание описано еще в конце XVIII века в 1834 г Boyer A.. Автором была диагностирована подногтевая меланома (ПМ) пятого пальца правой кисти у 58-летнего мужчины. В 1886 году J. Hutchinson описал меланому подногтевого ложа, и назвал ее «меланотический панариций» из-за визуального сходства с последним [7]. Однако, только в 1976 г R.J Reed к уже известным крупным клинико-морфологическим подтипам меланомы – поверхностно-распространяющейся меланоме, злокачественному лентиго и узловой меланоме, добавил отдельный клинико-морфологический тип - акральную лентигинозную меланому, что позднее было подтверждено рядом авторов. Заболевание начинает развиваться с появления коричнево-черных пятнышек или линейных полосок под ногтевой пластинкой. Распространение пигментации на кожу ногтевых валиков и кончиков пальцев, описанное Хатчинсоном [7], традиционно рассматриваемый как важный симптом ПМ [6, 10]. Подногтевые меланомы часто начинаются с изменения окраски ногтя от коричневого до черного цвета и последующего утолщения, расщепления или разрушения ногтевой пластины. Неравномерное гиперпигментированное ногтевое ложе, изменяющееся до темно-коричневой окраски отмечается под ногтевой пластинкой [6, 10, 13]. По данным H. Takematsu 31 % ПМ начинаются с пигментированных полосок, с последующим отторжением ногтевой пластинки и изъязвлением ногтевого ложа [6]. ПМ может исходить из таких структур дистальных фаланг, как матрица ногтя, из-под ногтевой пластины и из кожи, прилегающей к ногтю [3, 12].

К основным факторам риска развития ПМ, в отличие от других форм ЗМ, где инсоляция является доказанным фактором риска возникновения меланомы кожи [3, 6, 12], относятся хронические раздражения, отморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей, в том числе самолечение их [13].

Диагноз ПМ в далеко зашедших стадиях устанавливается без особого труда. Диагностика на ранних стадиях весьма затруднена. ПМ необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом. Развитие заболевание может идти по-разному: оно может быть медленным с лимфогенным характером метастазирования или обладать агрессивным течением с быстрой диссеминацией. Напоминание опухоли грануляционной ткани с разрушенным ногтем и поражение лимфатических узлов – довольно частое явление, что связано с поздним обращением к врачу или не знанием семиотики ПМ врачей общей практики на ранних этапах развития заболевания. С целью постановки диагноза или выявления точной причины пигментации ногтевого ложа применяется тонкоигольная или трепан-биопсия с последующим патоморфологическим исследованием материала. В тех случаях, когда по техническим причинам не выполнить биопсию, показана краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием) [1,2] (рис. 1).

Подногтевая меланома кожи. Краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием)

Рис. 1. Краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием)

Приблизительно у 40 % пациентов ПМ выявляется мутация в гене C-kit, а у 5 % – мутация в гене BRAF – 5 %, в отличии от меланом других локализаций, где на последнюю мутацию приходится 40 % случаев [8]. Целесообразность назначения цитотоксической адъювантной химиотерапии остается спорной. Учитывая данные рандомизированных исследований по изучению BRAF-ингибиторов и утвержденные рекомендациям по терапии метастатической меланомы, BRAF-ингибиторы вызывают объективный ответ у более половины больных метастатической меланомой с мутацией BRAF V600 [8], при ПМ возможный успех может иметь и применение C-kit ингибиторов. Необходимо дальнейшее исследования для понимания биологических основ заболевания с целью оптимизации лечения.

Таким образом, все аспекты, касающиеся как своевременной диагностики, так и эффективности лечения ПМ представляется актуальными для дальнейшего углубленного исследования и организации многоцентрового рандомизированного исследования.

Материалы и пациенты

Была проанализирована база данных первого в РФ Канцер-регистра, включающего информацию более чем на 2500 больных ЗМ, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, из которых были отобраны все случаи ПМ (n=40) за период с 1986 г. по 2014 г.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных на момент постановки диагноза составил 56 лет (диапазон от 29 до 79 лет). Распределение больных ПМ по возрасту представлено в таблице № 1. Из 40 пациентов, включенных в исследование, 18 были мужского пола (45 %) и 22 женского пола (55 %). По этнической принадлежности все больные (100%) относились к европиоидной расе.

Таблица 1. Распределение больных ПМ по возрасту

N=40Количество пациентов
20 - 292
30 - 396
40 - 498
50 - 5914
60 - 698
70 - 792

Большинство пациентов (30 %) обращались к врачу только спустя более 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания (рис. 2).

Подногтевая меланома кожи. Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 2. Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Причины не своевременной постановки диагноза были разными. Они включали ошибочный диагноз поражения ногтевой фаланги инфекционной природы (абсцесс, панариций), грибковое поражение ногтей (онихомикоз), дистрофия ногтей, невус, бородавки и, наконец, изменения ногтевой фаланги после травмы. У 4 пациентов имелось нерадикальное хирургическое удаление подногтевого образования. При обращении к врачам по поводу других заболеваний 16 % пациентов были направлены на дообследования с онкологической настороженностью (рис. 3).

Подногтевая меланома кожи. Причины поздней постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 3. Причины поздней постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Первичная опухоль чаще локализовалась на пальцах ног (n=29), чем на пальцах рук (n=11). Чаще имелось поражение больших пальцев стоп и кистей (рис. 4).

Подногтевая меланома кожи. Количество случаев ПМ на пальцах рук и ног (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 4. Количество случаев ПМ на пальцах рук и ног (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

В среднем около 1 месяца проходило с момента постановки диагноза ПМ до хирургического лечения. На догоспитальном этапе только 5 пациентам была выполнена морфологическая верификация процесса – биопсия образования ногтевой фаланги, 2 больным интраоперационное срочное гистологическое исследование. Остальным (n=33) пациентоам диагноз был подтвержден на основании планового гистологического исследования операционного материала.

На основании последней версии издания руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (7 – е издание, American Joint Committee on Cancer, AJCC 2009), в 30 % (n=12) случаев заболевание было выявлено на I стадии, в 40 % (n=16) - на II стадии, в 25 % (n=10) - на III стадии и в 5 % (n=2) - на IV стадии (рис. 5). У 2 пациентов на момент постановки IV стадии имелось метастатическое поражение оболочек головного мозга. В 8 случаях имелось метастатическое поражение пахово-бедренных лимфоузлов, у 2 пациентов - внутрикожные метастазы в области межпальцевого промежутка на стопе и кисти, соответственно.

Подногтевая меланома кожи. Стадия ПМ на момент постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 5. Стадия ПМ на момент постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Гистологические типы подногтевой меланомы были распределены следующим образом: 65% (26 случаев) – акрально-лентигинозная меланома, 17,5% (7 случаев) – узловая меланома, 12,5% (5 случаев) – лентиго-меланома, 5% (2 случая) – поверхностно-распространяющаяся меланома (табл. 2).

Таблица 2. Гистологические типы подногтевой меланомы (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Тип меланомыПроцент
Акрально-лентигинозная меланома65%
Узловая меланома17,5%
Лентиго-меланома12,5%
Поверхностно-распространяющаяся меланома5%

Толщина опухоли по Бреслоу варьировала от 0,2 мм до 40 мм со средним значением 5,5 мм. При анализе распространения опухоли в интервале 1 мм, наиболее часто встречалась толщина опухоли по Бреслоу от 1,01 до 2,00 мм (рис. 6).

Подногтевая меланома кожи. Толщина опухоли по Бреслоу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 6. Толщина опухоли по Бреслоу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Уровень инвазии опухоли по Кларку в большинстве случаев был IV (65 %). В 6 случаях имело место поражение кости ногтевой фаланги, данное распространение опухолевого процесса расценено как V уровень инвазии опухоли (табл. 3).

Таблица 3. Уровень инвазии опухоли по Кларку (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014гг.)

Уровень инвазии по КларкуГистологическое исследование (n)Процент
I1025%
II25%
III00%
IV2255%
V615%

В 100 % случаях всем больным ПМ выполнялось радикальное хирургическое лечение в объемах: в 75 % (30 случаев) – ампутация на уровне средней (n=16) и основной (n=14) фаланг пальцев, в 20 % (8 случаев) – экзартикуляция на уровне проксимального межфалангового (n=6) и плюсне-фалангового (n=2) суставах, в 5 % (n=2) – выполнены плоскостные резекции пясти и плюсны, соответственно. Пахово-бедренная лимфаденэктомия выполнена у 8 пациентов с метастатическим поражением регионарного лимфоколлектора. Адъювантная иммунная терапия назначалась только в случае метастатического поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала.

Заключение

Согласно данным литературы, ПМ является редким онкологическим заболеванием с плохим прогнозом. По причине малого количества пациентов и отсутствия данных рандомизированных исследований до сих пор отсутствуют стандарты хирургического лечения и рекомендации по лекарственному лечению данной группы больных. Поскольку у большинства больных наблюдается далеко зашедшая стадия заболевания, причинами которой является позднее обращения к специалисту, спустя 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания, физикальное обследование в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией или трепан-биопсией обычно являются достаточными для постановки диагноза. Дифференциальная диагностика осложнена схожей клинической картиной, в первую очередь с инфекционными и грибковыми поражениями ногтевой фаланги. У большинства пациентов заболевание диагностировано на II и III стадиях. Более половины пациентов имели пациентов имели уровень инвазии по Кларку IV и V. Среднее значение толщины опухоли по Бреслоу было 5,5 мм. По данным литературы на настоящий момент для пациентов с начальной стадией заболевания «золотым стандартом» является радикальное удаление первичной опухоли с сентинельной биопсией лимфатических узлов. При поздних стадиях заболевания радикальная операция не улучшает существенно показатели общей и безрецидивной выживаемости. Прогноз главным образом зависит от стадии процесса, что свидетельствует о важности ранней диагностики, а так же от радикальности хирургического лечения и своевременности лекарственной терапии.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ