Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Акральная лентигинозная меланома: современное состояние проблемы

Вопросы онкологии, 2015

Авторы: Мяснянкин М.Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н., Семилетова Ю.В.

1. ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» Минздрав РФ, Санкт-Петербург

Ежегодно в мире регистрируют около 2 млн больных онкологическими заболеваниями кожи, среди которых меланома составляет только 3-5 %. Однако, именно эта опухоль имеет достаточно агрессивное течение и является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи [1, 3, 41]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости населения меланомой в мире составляет около 5% и считается одним из самых высоких среди злокачественных новообразований всех локализаций, уступая только раку легкого [1, 3]. В Российской Федерации заболеваемость меланомой кожи в период с 2000 по 2010 год увеличилась с 3,18 до 3,95 случаев на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста составил 1,99 %, а общий прирост заболеваемости 21,81 % [3]. Примечательно, что показатели заболеваемости продолжают увеличиваться среди населения, как европеоидной расы, так и остальных рас [36, 39].

Известно, что своевременная ранняя диагностика меланомы и адекватное ее лечение позволяет добиться стойкого излечения у 90 % больных. [2, 53]. Несмотря на то, что меланома кожи является опухолью визуальной локализации, более трети больных обращаются к онкологам на поздних стадиях заболевания [52, 68]. Особенно трудна для ранней диагностики первичная меланома с локализациями на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевых пластин [11, 22, 46]. В медицинской литературе семиотика меланом этих локализаций изучена и освещена явно недостаточно.

Поэтому целью настоящего обзора является анализ современного состояния проблемы меланом вышеописанных локализаций, а именно акральной лентигинозной меланомы (АЛМ).

Терминология

Термин «акральная лентигинозная меланома» в научной литературе трактуется неоднозначно. В большей части публикаций, считается, что АЛМ локализуется на коже ладоней и подошв, пальцев и ногтевого ложа, в то время как другие авторы включают в этот термин тыльные поверхности кожи кисти и стоп [31, 58]. В российских исследованиях исторически используется первое определение [3, 23].

Первое клиническое описание акральной лентигинозной меланомы было сделано в 1834 г Boyer A. [12]. Автором была диагностирована подногтевая меланома (ПМ) пятого пальца правой кисти у 58-летнего мужчины. В 1886 году J. Hutchinson описал меланому подногтевого ложа, и назвал ее «меланотический панариций» из-за визуального сходства с последним. Первоначально автор описывал: «…тщательное наблюдение за краем воспаленной полоски, граница угольно-черного цвета, все это если слегка заметно, то достаточно для постановки диагноза. Я видел, по крайней мере, полдюжины таких случаев. Требовалась ранняя ампутация… » [26]. В 1976 г R.J Reed к уже известным крупным клинико-морфологическим подтипам меланомы – поверхностно-распространяющейся меланоме, злокачественному лентиго и узловой меланоме, добавил отдельный клинико-морфологический тип - акральную лентигинозную меланому, что позднее было подтверждено рядом авторов [25, 46, 62].АЛМ локализуется на коже пальцев, ладоней, подошв, ногтевом ложе и имеет определенные гистологические особенности (см.ниже). Необходимо помнить, что на коже вышеперечисленных локализаций могут также иметь место и остальные подтипы меланом [13, 25, 40, 50]. Однако АЛМ должна рассматриваться отдельно из-за своих клинико-морфологических особенностей [16, 31, 58].

Эпидемиологические особенности

По данным литературы расовые различия отчетливо прослеживаются в заболеваемости АЛМ [28, 58]. В Немецком многоцентровом исследовании удельный вес больных АЛМ составил 7% от всех больных меланомой кожи [31] . В то время как в исследовании японских врачей доля АЛМ достигла 77% из всех диагностированных случаев меланомы кожи [58]. Подобных исследований в Российской Федерации в доступной литературе нами не найдены. В африканских и афро-американских исследованиях отмечается самый высокий процент меланомы кожи локализующейся на непигментированных областях, а именно на подошвах, ладонях, пальцах, ногтевом ложе [34]. Таким образом, АЛМ является наиболее распространенным типом меланомы у негроидной и монголоидной рас [28, 58, 32, 62, 63].

Этиология

Несмотря на то, что ногтевая пластинка представляет определенное препятствие для ультрафиолетовых лучей, инсоляция является доказанным фактором риска возникновения меланомы кожи [2, 3, 41, 60]. Не менее важным этиологическим фактором является механическая травма. В исследовании С. Kuchelmeister и соавт., 17 % пациентов отметили появление опухоли после предшествующей травмы кожи, и 21% связали с травмой пальцев [31]. Высокий процент появление АЛМ на больших пальцах рук и ног может объяснять важную роль травмы в этиологии подногтевой меланомы (ПМ), которая расценивается как частный случай АЛМ [58]. Действительно, ряд авторов в зарубежной литературе отмечают развитие ПМ после травмы [43, 60]. Однако большинство исследователей не придерживаются такой причинно-следственной связи [13, 19, 51]. По данным D.A. Hudson и соавт., роль травмы ногтя как этиологического фактора выявлялась только в 20 % случаях [11, 25], в другом исследовании H. Takematsu и соавт., в 44 % [62]. M. Mohrle, H.M. Hafner (2002) в этиологии ПМ отдавали роль травме в связи с тем, что она может инициировать пролиферацию меланоцитов и их последующую малигнизацию [42].

Семиотика

Начало заболевания характеризуется появлением коричнево-черных пятнышек или линейных полосок под ногтевой пластинкой. Распространение пигментации на кожу ногтевых валиков и кончиков пальцев, описанное Хатчинсоном [26], традиционно рассматриваемый как важный симптом ПМ [31 62]. Подногтевые меланомы часто начинаются с изменения окраски ногтя от коричневого до черного цвета и последующего утолщения, расщепления или разрушения ногтевой пластины. Неравномерное гиперпигментированное ногтевое ложе, изменяющееся до темно-коричневой окраски отмечается под ногтевой пластинкой [58]. Некоторые авторы полагают, что признак Хатчинсона является самым важным симптомом подногтевой меланомы [7, 31]. По данным H. Takematsu 31 % ПМ начинаются с пигментированных полосок, с последующим отторжением ногтевой пластинки и изъязвлением ногтевого ложа [62].

ПМ в 33 % случаев клинически может быть представлена беспигментной формой [11, 22, 67], что существенно затрудняет визуальную диагностику. К сожалению, клинически ошибочный диагноз не редок у больных с АЛМ [15, 30, 31, 40, 60]. Таким образом, незнание семиотики АЛМ может привести запоздалой диагностике, что влечет за собой прогрессирование опухолевого процесса. АЛМ часто ошибочно расценивают как бородавку, костную мозоль, грибковые заболевание, гипергрануляции, подногтевые гематомы, кератоакантомы, незаживающие язвы, инородное тело, невус, вросший ноготь [60]. По данным ряда авторов, средний интервал времени с момента появления первых признаков АЛМ до обращения к врачу составляет 2,5 года [31, 63]. На более поздних стадиях визуально АЛМ представляет собой бляшковидное образование коричневого или черного цвета с нечеткими контурами, неравномерной окраски.

Рядом зарубежных авторов предложена клинико-диагностическая шкала в баллах, которая определяет показания к выполнению диагностической биопсии (табл.1) [59].

Таблица 1. Клиническая система подсчета баллов

Фактор риска Баллы
Возраст (50-70 лет) 1
Этнос (Азия, Африка) 1
Пигментные полоски (коричневые/черные) 2
Ширина полосы (более 3 мм) 2
Граница полосы (размытые) 2
Знак Хатчинсона (наличие) 3

По мнению авторов, группу высокого риска составляют пациенты, набравшие 5 и более баллов. Этим больным необходимо выполнение биопсии измененного участка ногтевого ложа. К числу наиболее распространенной системы оценки повышенного риска развития подногтевой меланомы относится аббревиатура ABCDEF, описывающая ПМ [33] :

- «А» обозначает возраст (age) с пиком заболеваемости на пятой, шестой и седьмой декадах жизни, а также наименование этнических групп (афроамериканцы, лица азиатского происхождения и коренные американцы, т.е. индейцы), на представителей которых приходится одна треть случаев подногтевой меланомы.

- «В» обозначает цвет, коричневый или черный (brown, black), и ширину (breadth) от 3 мм и более.

- «С» указывает на изменение пигментации (coloration) ногтевой полосы или отсутствие изменения (change) после адекватного лечения.

- «D» обозначает палец (digit) как наиболее частая область поражения.

- «Е» означает распространение (extension) пигмента на проксимальный и/или латеральный ногтевой валик (признак Хатчинсона).

- «F» указывает на семейный (family) или личный анамнез диспластического невуса или меланомы.

Все эти клинические системы способствуют раннему выявлению столь трудно диагностируемого заболевания [17, 30, 47, 63].

Клинические проявления

Для АЛМ на ранних стадиях характерна горизонтальная фаза роста. За этой стадией следует прорыв базальной мембраны, что знаменует следующий этап развития-вертикальный рост [7]. Таким образом этот подтип меланомы клинически характеризуется двухфазным ростом, с более быстрым развитием от совершенно плоского образования до поражения всех слоев кожи, чем это наблюдается в других подтипах. В ряде публикаций отмечено, что изъязвление опухоли чаще наблюдается именно при АЛМ, чем при других типах меланомы. ПМ возникает из кожи ногтевого ложа, и может распространяться на ногтевые валики [58].

АЛМ чаще развивается у пожилых пациентов [31, 60, 63]. По возрастному распределению АЛМ схожа с злокачественным лентиго, где пик приходится на седьмой десяток жизни пациентов, в то время как поверхностно-распространяющаяся и узловая меланома имеют пик к шестидесяти годам [31, 57] . Средний возраст АЛМ находится в диапазоне от 55 до 68 лет в европейских странах [31, 33]. В азиатских странах пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни у мужчин и женщин [58, 63]. Мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины [31, 35, 60, 63]. В Европе заболеваемость АЛМ мужчин меньше [31, 60].

Согласно Т. Kuchelmeister, и соавт., АЛМ локализовалась на коже стоп в 87% случаях (подошва, 57% ; ногтевое ложе , 5% ) и на кистях в 23% ( ладонь , 1% ; ногтевое ложе , 14% ) [31] . Таким образом, кожа подошвы значительно чаще поражается чем ладонь [27, 47, 60]. Ногтевое ложе является особенно частым местом развития АЛМ, частота составляет 16-19 % [31, 63]. В отличие от ладонной / подошвенной меланомы, подногтевые меланомы возникают чаще на руках, чем на ногах[17, 31, 47, 63]. В Японских исследованиях, количество подногтевых меланом на пальцах руки составило 62-72 % ,на пальцах ноги 28-38 %, при этом на большом пальце руки и большом пальце ноги локализовалась в 82% [62, 63].

Морфологические особенности

Морфологически АЛМ имеют свои особенности. В фазе радиального роста, поражение кожи характеризуется акантозом, разрастанием рогового слоя, появлением сосудистого рисунка, и лентигинозным распространение атипичных меланоцитов вдоль базального эпидермиса на границе опухоли [31, 22, 48]. Внутриэпидермальный компонент АЛМ включает крупные атипичные меланоциты с большим количеством, часто полиморфных ядер и ядрышек, и цитоплазмой, заполненной гранулами меланина [58, 63]. Такие меланоциты в базальном слое участвуют в сложных дендритных процессах [63]. В фазе вертикального роста, опухолевые узлы часто содержат преимущественно веретенообразные клетки и связаны с развитием фиброзной тканевой реакции [63]. Узловой компонент экзофитных опухолей характеризуется опухолевыми клетками в виде гнезд и тенденцией к миграции в роговой слой [17, 31]. В 33 % случаях ПМ являются беспигментными формами [11, 22]

Как и в других типах меланом, иммуногистохимическое исследование S-100 белка , НМВ - 45 и MART - 1 (также известен как Melan - A) имеют большое диагностическое значение для постановки диагноза АЛМ. S-100 протеин (95% положительный) является более чувствительным маркером чем НМВ -45 (80%) или MART- 1 (70%) [28] . Тем не менее, S-100 протеин-негативные АЛМ встречаются в 12 % [4] . HMB -45 в большем проценте случай хорошо коррелирует с содержанием меланина, нежели S-100 . HMB -45 -негативные случаи встречаются во всех беспигментных случаях акральной меланомы [28]. Клетки меланомы также экспрессируют виментин [4, 28]. Кроме этого, при АЛМ может определяться фокусное окрашивание антицитокератина CAM5.2 и эпителиальных мембранных белков [28] .

Благодаря уникальной анатомии ногтевого ложа и дермы, примыкающей надкостницы дистальной фаланги, трудно классифицировать поражение на основе уровня инвазии по Clark [33, 47], поэтому эта система, установленная для меланом кожи, мало приемлема к ПМ из-за отличия морфологии кожи. Строение кожи здесь имеет ряд особенностей. В области ложа очень хорошо развит сосочковый слой дермы. Он образует многочисленные продольные гребешки и бороздки, идущие параллельно друг другу; они дублируются гребешками и бороздками на ногтевой пластине, образуя индивидуальный для каждого человека рисунок. В бороздках проходят кровеносные сосуды; вследствие такого их расположения при различных заболеваниях или травмах геморрагические элементы под ногтями имеют вид штрихов. Сетчатый слой дермы содержит большое количество соединительнотканных волокон, часть которых расположена параллельно, а часть – перпендикулярно ногтю. Последние достигают надкостницы дистальной фаланги пальца и соединяются с нею, образуя фиксирующий связочный аппарат. Над сосочковым слоем дермы лежит эпидермис ложа. В отличие от самой кожи здесь фактически не обнаруживаются промежуточные слои — шиповатый, зернистый и блестящий, в которых последовательно должны проходить процессы ороговения, а роговой слой представлен ногтевой пластиной. Под ее свободным краем эпителий ложа переходит в кожу пальца.

Ряд исследователей предложили модифицированную систему, которая сохранила определение Clark для уровней I и V, но произвольно определила уровни II, III, IV, используя измерения в миллиметрах [16, 33, 63]. Определение Breslow – измерение самой толстой части меланомы от поверхности интактного эпителия до самой глубокой точки инвазии, сохранено. Для АЛМ, как и для меланом кожи используется седьмое издание руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC), выпущенном в 2009 г, где сочетается микростадийность первичного поражения, основанная на глубине инвазии по Clark, толщине опухоли по Breslow, наличия или отсутствие изъязвления.

Молекулярно-генетические особенности

Исследования с использованием сравнительной геномной гибридизации (comparative genomic hybridization, –CGH– ) меланом выявили несколько геномных областей (11q13, 22q11-13, 5р15) с аномальной амплификацией в АЛМ [8, 56]. Значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов меланомы связан с появлением данных о неоднородном распределении молекулярных нарушений в меланомах различных локализаций [18]. Наиболее известным меланома-ассоциированным генетическим событием является активация гена BRAF, кодирующим серин-треониновую протеинкиназу [10, 14]. Подобные мутации в наибольшей степени характерны для меланом, расположенных на скрытых от солнечного облучения участках кожи – в этих случаях частота повреждений BRAF составляет более 60%. BRAF-негативные меланомы кожи зачастую содержат мутацию другого онкогена, а именно NRAS [69]. В отличие от меланом кожи, слизистые и акральные меланомы отличаются значительной частотой активации рецепторной тирозинкиназы KIT [18, 23]. Существенно, что для каждого из перечисленных выше мутированных белков уже разработаны специфические ингибиторы, причём антагонисты BRAF и KIT уже широко применяются в клинической практике [Eggermont et al., 2014].

Молекулярные характеристики АЛМ изучены в недостаточной степени – главным препятствием для проведения информативных исследований является относительная редкость этой разновидности меланом. Особенностью АЛМ считается низкая частота мутаций BRAF – в большинстве исследований она находится в диапазоне от 0 до 15-17%. [23, 71] В то же время, примерно каждая шестая АЛМ содержит активированный рецептор KIT: это открывает определённые терапевтические перспективы, т.к. специфический ингибитор KIT, иматиниб, за последние годы стал одним из самых доступных таргетных препаратов.[14, 70] Частота мутаций NRAS составляет 15-17%; примечательно, что недавно были опубликованы результаты успешных испытаний ингибиторов серин-треониновой киназы MEK у пациентов с NRAS-ассоциированной меланомой [70,71].

Диагностика

Своевременная диагностика и радикальное лечение способствует благоприятному прогнозу [17, 47]. Необходима дифференциальная диагностика с неопухолевыми заболеваниями, такие как онихомикоз, травма, гнойные гранулемы, паронихии, гемангиомы, невусы, гематомы и другие [27]. Ряд авторов высказываются о том, что для постановки диагноза ПМ достаточно знака Хатчинсона и изменение ногтя [9, 17]. Продолжающийся линейный или продольный рост темных полосок под ногтем говорят о злокачественном процессе. Имеются результаты исследований запоздалой диагностики ПМ, достигающей в среднем 24 месяцев и больше [55]. Поскольку меланоциты в ногтевом ложе менее плотные и не вырабатывают меланин, есть высокая вероятность амелотической формы, которые также могут затруднять диагностику [11, 22, 46, 47]. По данным одного исследования, только у 7% пациентов с ПМ последняя была диагностирована в I стадии, тогда как начальная стадия имела место у 80% больных меланомой кожи туловища [47]. Золотым стандартом в диагностике данной онкопатологии кожи является биопсия пораженного участка [17, 29], позволяющая добиться морфологической верификации процесса, получив материал, как для цитологического, так и для гистологического исследования. Пациенты с темным цветом кожи и прозрачными очагами продольной меланонихии на нескольких ногтях обычно нуждаются только в наблюдении. У лиц же со светлой кожей при наличии одиночной темной полоски на ногте необходима биопсия. Выполняется биопсия самого темного участка пигментированной полосы в пределах ногтевого ложа до надкостницы с отступом от пораженного участка не менее 3 мм для учета бокового роста опухоли. Рекомендовано удаление или части или всей ногтевой пластинки [17, 47], и выполнение биопсии только хирургическим путем, в то время как трепан-биопсия, электрическая коагуляция или кюретаж ногтевой пластинки не позволяют точно стадировать меланому, и могут стимулировать развитие злокачественного процесса [17, 63]. Допускается повторная биопсия, если первоначальный материал не был достаточно информативен [17, 29].

Лечение и результаты

Хирургическое лечение имеет решающее значение для АЛМ.Традиционно с 1886 года радикальной операцией для ПМ является ампутация или экзартикуляция пораженных пальцев, а для АЛМ на коже ладоней и подошв ампутация на уровне плюсневых и пястных костей, при поражении межпальцевых промежутков проводятся плоскостные резекции стопы или кисти [26]. Однако это приводит не только к серьезным нарушением функции конечности и косметическому дефекту, но и не обеспечивает стойкое излечение [24, 26, 49]. В 1992-1994 годах два исследования показали, что отдаленные результаты лечения пациентов при выполнении экзартикуляции на уровне пястно-, плюсно-фаланговых суставов с закрытием дефекта свободным кожным лоскутом с одной стороны или плоскостных резекций с другой не различаются друг от друга [24, 49]. В своей работе P.K. Finli и соавт., отразил аналогичные результаты выживаемости пациентов при таком же характере операций при АЛМ [21]. В исследовании, проведенном в Германии, M. Moehrle и соавт., (2003) отразил результаты «функциональных» операций при АЛМ, заключающихся в иссечении опухоли с отступом 10 мм и частичной резекцией дистальной фаланги [43]. Они пришли к выводам, что более проксимальный уровень удаления фаланги, какой наблюдается при ампутации всей дистальной фаланги, не приводит к снижению показателей общей выживаемости и повышению частоты рецидивирования. Однако, работа T. Cohen и соавт., (2008) показала, что подобные операции имеют высокую вероятность местного рецидива, и впоследствии пациент может нуждаться в ампутации на более высоком уровне [17]. Известно, что при сокращении границ иссечения меланомы, значительно вырастает риск местного рецидива [64]. Исследователи, которые при хирургическом лечении использовали микрографическую технику Mohs, позволяющую точно определить минимальные границы резекции путем полного интраоперационного гистологического исследования краев резецируемого фрагмента [44] получали лучший косметический эффект, путем уменьшения количества резекции ткани, но высокий процент местного рецидива [17]. Однако, Z. Matrai и соавт., (2009) опубликовали результаты, которые показали то, что использование для срочного гистологического исследования конфокальной флуоресцентной микроскопии, спектроскопии и современных иммуногистохимических технологий дает возможность использовать технику Mohs при иссечении АЛМ и меланом in situ. [6, 38, 54, 71]. В 2013 г. J.T. Nguyen и соавт., в журнале Annals of Plastic Surgery опубликовал результаты лечения подногтевой меланомы в клинике Мейо (Mayo Clinic), согласно которым иссечение опухоли с использованием техники по Mohs и свободной кожной пластики не приводит к ухудшению результатов лечения по сравнению с ампутацией фаланги. Y. Veronesi и соавт., в своем исследовании выявили , что показатели общей выживаемости и безрецидивного периода пациентов с АЛМ, не зависят от отступа 1 см при иссечение опухоли при предполагаемой глубине опухоли менее 1 мм [66]. По данным C.M. Balch и соавт., при глубине поражения от 1 до 4 мм, при иссечении опухоли достаточен отступ от опухоли в 2 см [5]. J.M. Thomas и соавт., отразили в своих работах высокий риск местного рецидива при отступе 1 см по сравнению с 3 см, поэтому ими предложен отступ 3 см для поражения 2 мм и более в глубину [64]. Регионарное метастазирование по данным O’Leary и соавт., первичной опухоли у больных АЛМ в лимфатические узлы имеет место в 30 % случаев. [47] В большинстве европейских странах биопсия сторожевого лимфатического узла является стандартной процедурой для выявления скрытых метастазов в регионарных лимфатических узлах [20, 65]. Однако, роль биопсии сторожевого узла и селективной лимфодиссекции остается спорным. J.A. O’Leary и соавт., не показали значительного увеличения результатов 5-летней выживаемости пациентов ПМ с промежуточной толщиной опухоли (0.76-4 мм) при выборочной профилактической лимфаденэктомии. [47]. При поражении сторожевого лимфатического узла немедленная лимфаденэктомия улучшает показатели безрецидивной выживаемость [45].

Анализ наблюдений различных исследователей позволяет заключить, что для АЛМ характерен достаточно высокий потенциал местного рецидивирования после хирургического удаления, что значительно ухудшает прогноз заболевания (Kuchelmeister C, Schaumburg-Lever G, Garbe C) (2000). По вопросам оперативного лечения АЛМ кожи имеется значительный разброс мнений от обоснования щадящих «функциональных» хирургических вмешательств, до объемных, калечащих операций. Но при современном состоянии проблемы трудно ожидать особенной эффективности от использования одного какого-либо метода лечения, в связи с чем комплексное воздействие на опухоль и организм в целом, возможно, окажется наиболее приемлемыми. Однако, данных по использованию комбинированного и комплексного методов лечения применительно к АЛМ в доступной нам литературе не выявлено.

Прогностические факторы

Популяционных исследований выживаемости больных с АЛМ с использованием мультивариантного анализа в доступной литературе оказалось немного. По литературным данным прогноз АЛМ оставляет желать лучшего. Первичная акральная лентигинозная меланома обладает высоким потенциалом к агрессивному течению болезни, упорному прогрессирование процесса в случаях развитых форм. Все это может объясняться вышеописанной поздней диагностикой, полом, расовой принадлежностью, прогрессированием опухолевого процесса, толщиной опухоли в момент постановки диагноза, наличием изъязвления опухоли, уровнем инвазии по Clark, локальным распространением на кость [17, 24, 47] . По данным T. Cohen и соавт., при унивариантном анализе относительный риск смерти для мужчин превышает таковой у женщин в 1.7 раз [17]. Толщина опухоли по Breslow является наиболее важным прогностическим фактором для этого заболевания [17, 47]. В исследовании T. Cohen и соавт. (2008) уровень инвазии IV и V по Clark были выявлены у 33 из 49 пациентов на момент постановки диагноза [17]. В этом же исследовании средняя толщина опухоли по Breslow составила 3,5 мм. Тем не менее, есть некоторые исследованиям в которых показано, что АЛМ может протекать более агрессивно вне зависимости от толщины опухоли [31]. В исследовании немецких специалистов 63 из 64 пациентов (98,5 %) с меланомой подошвы впоследствии имели регионарные метастазы [22]. В том же исследовании показано, что результаты 5 - летней выживаемости подногтевой меланомы увеличилась с 53% в 1982-1989 гг до 83 % в 1990-2000 гг, возможно, из-за ранней онкологической настороженности АЛМ и оптимизации методов лечения [22]. В работе H. Takematsu и соавт., в группе больных с АЛМ 5-летняя выживаемость составила 40% и определялась глубиной инвазии и состоянием регионального лимфатического аппарата [62]. Однако по данным Sutherland C.M. и соавт., показатель 5-летней выживаемости составил 18% [61]. В исследовании T. Cohen и соавт., в группе из 49 больных с АЛМ показала менее благоприятные результаты 5-летней выживаемости при локализации на пальцах стопы, чем кисти (40% против 72% 5-летней выживаемости) [17].

Таким образом, на основании данных литературы можно прийти к заключению о том, что АЛМ является самостоятельной и, независимой агрессивной нозологической формой заболевания. Остается дискуссионным вопрос в отношении окончательного представления о диагнозе АЛМ, а именно каким способом можно поставить АЛМ, морфологическим или клиническим [31, 47].

Следует признать, что в настоящее время нет четких рекомендаций по диагностики и лечению такого агрессивно текущего злокачественного новообразования. Будущие исследования с использованием клинических рекомендаций и критериев, в том числе генетической информации, необходимы для оценки прогноза АЛМ. Но при современном состоянии проблемы трудно ожидать особенной эффективности от использования только одного хирургического метода лечения. Очевидно, нуждаются в разработке комплексные методы лечения больных АЛМ.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ