Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Причины нерадикального хирургического лечения больных первичной меланомой кожи

Вопросы онкологии, 2014, № 2

Авторы: Герасимова А.А., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Семилетова Ю.В.

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Установлено, что до настоящего момента значительный контингент больных первичной меланомой кожи продолжает подвергаться нерадикальному хирургическому лечению. На основании анализа клинико-морфологических данных о 288 таких пациентов выявлено, что чаще всего нерадикальное лечение было выполнено больным у которых первичная меланома кожи имела линейные размеры до 1 см и визуально розовую окраску. Доказано, что пациенты с опухолями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом. Выявлено недостаточное знание врачей семиотики первичных меланом кожи. Рекомендовано широко использовать диагностическую биопсию первичной опухоли с последующим цитологическим исследованием.

Ключевые слова: меланома кожи, хирургическое лечение

Проблема адекватного лечения больных первичной меланомой кожи продолжает оставаться в центре внимания онкологов.

Известно, что золотым стандартом лечения этих пациентов является хирургическое вмешательство [1,4]. Однако, до настоящего времени единого мнения об объеме или о границах иссечения первичной опухоли нет. Рекомендовано, что для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см, при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм – 2 см. При первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфооттока.

Объем иссечения первичных меланом кожи толщиной более 2,0 мм по Бреслоу, отступя от края опухоли 3 см, является адекватным только для дистального направления от регионарных лимфатических узлов. Для проксимальной к регионарному лимфатическому коллектору границы иссечение целесообразно расширить до 4–5 см [2]. К сожалению, до настоящего времени определённый контингент больных первичной меланомой кожи продолжает подвергается нерадикальному хирургическому лечению.

Под нерадикальным хирургическим лечением первичной опухоли мы понимаем её экономное иссечение, отступя менее 2-х см от видимых границ под местной инфильтрационной анестезией, что согласуется с нашими предыдущими исследованиями.

К сожалению, литературные данные о причинах нерадикального лечения больных первичной меланомой кожи представлены единичными публикациями [2, 3].

Установлено, что экономное, под местной инфильтрационной анестезией иссечение первичной опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и отдалённые результаты лечения. Так, в результате нерадикального лечения частота возникновения местных рецидивов возрастает с 5,4 до 30,8%, а частота отдаленных метастазов соответственно с 16,0 до 24,8%. Показатели 5-летней выживаемости у нерадикально леченных пациентов ухудшаются в 2,2 раза (31,4% против 69,0%) [1].

Вследствие вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось выявление причин нерадикального хирургического лечения больных первичной меланомой кожи.

Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные клинико-морфологические данные о 288 больных с гистологически верифицированной первичной меланомой кожи пролеченных за период с 1990 по 2010 годы. Всем этим пациентам первичная опухоль была нерадикально иссечена под местной инфильтрационной анестезией амбулаторно в различных лечебных учреждениях Петербурга и Ленинградской области. Все эти пациенты в различные сроки после нерадикального лечения были направлены или самостоятельно обратились в НИИ онкологи им. Н.Н. Петрова для консультации и лечения. Интервал времени с момента нерадикальной операции до обращения в Институт колебался от 2 –х недель до 20 лет. Причинами направления, а также обращения в Институт явились или факт наличия послеоперационной морфологической верификации меланомы, или прогрессирование опухолевого процесса, что выражалось в виде возникновения местных рецидивов и/или транзитных, регионарных, отдалённых метастазов.

Морфологическая верификация меланомы была подтверждена в НИИ онкологии у всех 288 пациентов вследствие либо пересмотра микропрепаратов первичной опухоли, либо гистологическим исследованием удаленных местных рецидивов, транзитных, регионарных метастазов.

У 245 (85, 1%) из 288 пациентов послеоперационные рубцы были широко иссечёны, отступя от их видимых краёв не менее 2-х см под наркозом. Причинами такой лечебной тактики явились наличие клинически определяемого местного рецидива в зоне послеоперационного рубца или профилактика его возникновения. У остальных 43(14,9%) больных послеоперационные рубцы не были иссечены. Причинами этого явились или наличие регионарных , а также отдалённых метастазов или длительный, более 5 лет, временной интервал с момента нерадикальной операции, когда возникновение местных рецидивов было маловероятным. У 232-х (80,6%) больных радикальные операции были выполнены в сроки до 1 года после нерадикального удаления первичной опухоли.

Были проанализированы 30 клинико –морфологических факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного. К сожалению, ввиду ретроспективного характера работы не по всем 288 наблюдениям удалось получить искомые сведения. Поэтому по некоторым факторам число наблюдений варьирует.

Результаты и обсуждение

Из 288 больных было 205 (71,2%) женщин и 83 (28,8%) мужчины. Наибольшее число больных находилось на пятой декаде жизни. Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет. Полученные данные соответствуют литературным сведениям о всех больных первичной меланомой кожи [5].

При анализе данных анамнеза пациентов удалось получить следующие, заслуживающие внимания сведения. 1. Первичная меланома кожи чаще всего возникала на фоне врождённого пигментного невуса (57,3%). 2. Первичная опухоль чаще имела коричневый или розовый цвет - 86,2%. 3. При анализе первичного обращения, оказалось, что значительный контингент больных первично обратился к хирургу или дерматологу – 46,9%. 4. При первичном обращении пациента к врачу чаще всего были поставлены различные ошибочные диагнозы фибромы (19,4%), пигментного невуса (19,4%), папилломы, гемангиомы и базалиомы (соответственно по 9,7%). 5. Макроскопически первичная меланома имела вид пятна (9,3), бляшки – (4 %) и узла – (86,7%).

Степень распространения опухолевого процесса у пациентов представлена в табл. №1

Таблица №1. Степень распространения опухолевого процесса у пациентов к моменту поступления в Институт (клинические данные)

К моменту поступления имелись Абс.число %
Только п/о рубец без признаков местного рецидива 132 45.8
п/о рубец с явными клиническими признаками рецидива 54 18.8
п/о рубец без рецидива и регионарные метастазы 70 24.3
п/о рубец без рецидива и отдаленные метастазы 1 0.3
Местный рецидив и синхронный регионарный метастаз 10 3.5
Местный рецидив и синхронный отдаленный метастаз 1 0.3
п/о рубец без рецидива и транзитный метастаз 4 1.4
Местный рецидив и транзитный метастаз 4 1.4
Сочетание рецидива и метастазов 12 4.2
Всего 288 100

Как следует из таблицы, у 156 (54,2%) из 288 нерадикально леченых больных в различные сроки клинически имело место прогрессирование опухолевого процесса.

Как уже было указано выше, послеоперационный рубец был широко иссечён у 245 пациентов. В таблице № 2 показаны результаты гистологического исследования всех, удалённых послеоперационных рубцов.

Табл. 2. Результаты гистологического исследования удалённых послеоперационных рубцов

Гистологическое исследование послеоперационного рубца показало Абс. число %
Наличие местного рецидива (клинически не определяемого) 61 24.9
Отсутствие местного рецидива 103 42.0
Наличие местного рецидива (клинически определяемого) 81 33.1
всего 245 100

Примечательно, что у 61 (24,9) из 245 больных, при гистологическом исследовании послеоперационных рубцов были выявлены клинически не определяемые местные рецидивы. Таким образом, суммарные данные таблиц №1 и № 2 показывают , что частота гистологически доказанного прогрессирования опухолевого процесса после нерадикального хирургического лечения больных первичной меланомой кожи достигает 75,3% (217 из 288 ) пациентов.

Таблица № 3 Линейные размеры первичной меланомы кожи

Размер первичной опухоли Абс. число %
До 0.5 см 34 29.3
До 1 см 48 41.4
До 1.5 см 20 17.2
Более 1.5 см 14 12.1
Всего 116 100

Как следует из таблицы, у подавляющего большинства нерадикально леченых пациентов (70,7%) размеры первичной меланомы кожи не превышали 1 см.

Анамнестический анализ клинической симптоматики первичных меланом кожи у нерадикально леченых пациентов показал, что у 76,9% больных первичная опухоль имела такие «неранние» симптомы как быстрое увеличение в размерах, изменение окраски, изъязвление и кровоточивость.

Примечательно, что диагностическая биопсия первичной опухоли и последующее цитологическое исследование биоптата было произведено только у 6 больных из 288, но к сожалению с ложноотрицательным заключением.

Результаты пересмотра гистологических микропрепаратов первичных меланом кожи изложены в таблицах 4, 5 и 6.

Таблица № 4 Степень пигментации первичных меланом кожи

Степень пигментации первичной опухоли Абс. число %
Беспигментная или слабопигментированная 98 58
Среднепигментированная 24 14.2
Значительно пигментированная 36 21.3
Резкопигментированная 11 6.5
Всего 169 100

Как следует из таблицы № 4, 58% первичных опухолей были или беспигментными или слабопигментированными. Естественно, что эти опухоли визуально макроскопически имели розовую окраску, что и послужило причиной неадекватной их диагностики.

Таблица № 5 Уровни инвазии первичных меланом кожи по Clark [7]

Уровень инвазии первичной опухоли по Кларку Абс. число %
I    
II 69 25.3
III 113 41.4
IV 68 24.9
V 23 8.4
всего 273 100

Как следует из таблицы 5, у 74,7% больных нерадикально иссечённые меланомы имели III, IV и V уровни инвазии, что позволяет расценивать их как активно метастазирующие.

Таблица № 6 Толщина первичных меланом кожи по Вreslow [6]

Толщина опухоли по Бреслоу Абс. Число %
До 1 8 14.1
1.1-1.5 22 38.6
1.6-2.0 4 7
2.1-2.5 9 15.8
2.6-3.0 6 10.5
Более 3.0 8 14
всего 57 100

Как следует из таблицы № 6, у 40,4% больных первичная опухоль имела толщину более 2,0 мм, что также говорит о значительной потенциальной возможности метастазирования.

Анализируя наш материал, мы пришли к следующим выводам:

1. Экономное иссечение первичной меланомы кожи под местной инфильтрационной анестезией резко ухудшает прогноз заболевания. Частота последующего прогрессирования опухолевого процесса достигает 75,3%. Этот факт можно объяснить тем, что сегодня нерадикальному лечению продолжают подвергаются активно метастазирующие опухоли.

2. У пациентов с опухолями кожи необходимо широко использовать диагностическую биопсию – соскоб с поверхности опухоли или её пунктат с последующим цитологическим исследованием материала.

3. Чаще всего нерадикальному хирургическому лечению подвергались пациенты у которых первичная меланома кожи имела линейные размеры до 1 см и розовую окраску.

4. Пациенты с опухолями кожи в первую очередь должны быть осмотрены онкологом. К сожалению, имеет место недостаточное знание врачей семиотики первичных меланом кожи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимов В.В., Барчук А.С., Семилетова Ю.В. Нерадикальное хирургическое лечение первичной меланомы кожи. Причины и последствия // Опухоли кожи и мягких тканей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2009. - С. 3–5.

2. Анисимов В.В., Семилетова Ю.В., Барчук А.С., Раджабова З.А. Актуальные вопросы хирургического лечения больных первичной меланомой кожи // Сибирский онкологический журнал. – 2010. - №2. - С. 55-58.

3. Анисимов В.В. Местные рецидивы меланом кожи (факторы, способствующие их развитию, профилактика, лечение) // Автореферат диссертации к.м.н. – Ленинград. - 1984

4. Демидов Л.В., Алиев М.Д., Мартынова Е.В. и др. Прогностические факторы в оценке первичной меланомы кожи и их значение для выбора объема оперативного вмешательства // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. - М. - 2004. - С. 52–54.

5. Семилетова Ю.В. Клинико-морфологические факторы, влияющие на прогрессирование заболевания у радикально леченных больных первичной меланомой кожи // Автореферат диссертации к.м.н. – СПб. - 2011.

6. Breslow A. Thickness, cross sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma // Ann. Surg. – 1970. - v. 172. - № 5. - p. 902-908.

7. Clark W.H., From L., Bernardino E.A., Mihm M.C. The histogenesis and Biologic Behavior of primary human malignant melanoma of the skin. // Cancer Res. – 1969. - v. 29. - № 3. - p. 705-715.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ