Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Нерадикальное хирургическое лечение первичной меланомы кожи. причины и последствия

Авторы: В. В. Анисимов, А. С. Барчук, Ю. В. Семилетова

ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Проведено ретроспективное изучение клинико-морфологических данных о 1308 больных первичной меланомой кожи, леченных в НИИ онкологии за период с 1960 по 2003 год. Из всех 1308 пациентов у 1051 (80,4%) больного первичная меланома кожи была радикально иссечена в клинике Института. Остальным 257 (19,6%) пациентам первичная опухоль была нерадикально удалена в других лечебных учреждениях, как правило, амбулаторно. Эти 257 пациентов были госпитализированы в клинику Института или для радикального хирургического лечения рецидивов и метастазов меланомы, или для широкого иссечения послеоперационных рубцов. Таким образом, до настоящего момента значительный контингент больных первичной меланомой кожи получают нерадикальное лечение, а именно экономное иссечение опухоли скальпелем или лазером под местной инфильтрационной анестезией. По нашим наблюдениям, основными причинами нерадикального лечения больных первичной меланомой кожи являются следующие.

  1. Низкий уровень клинической диагностики первичной меланомы кожи. Необходимо учитывать тот факт, что значительная часть первичных опухолей может быть представлена беспигментными или слабопигментированными их вариантами. Это означает, что при микроскопическом исследовании меланомы с использованием обычных окрасок пигмент меланин не выявляется. Визуально такие опухоли имеют розовую окраску, чаще всего ошибочно принимаются за обычную твердую фиброму кожи и подвергаются нерадикальному лечению. Факт утраты клетками меланомы присущей им основной функции — синтеза пигмента меланина — рассматривается как показатель дальнейшей прогрессии опухоли, то есть ее анаплазии. Согласно нашим исследованиям, при обычной световой микроскопии из 475 больных первичной меланомой кожи у 34 (7,2%) пациентов опухоль была представлена беспигментным вариантом, а у 136 (28,6%) пациентов определялись только единичные гранулы пигмента меланина. Нами отмечена статистически достоверная прямая высокая линейная зависимость между степенью пигментации первичной меланомы и результатами 5-летней выживаемости больных (г = +0,9188; р < 0,01). Таким образом, чем меньше степень пигментации меланомы, тем хуже прогноз заболевания.
  2. Отсутствие морфологической верификации первичной меланомы кожи до начала лечения, то есть невыполнение пункционной или ножевой биопсии опухоли.
  3. Недостаточная онкологическая квалификация хирургов и, как следствие этого, нерациональное отношение к пациентом с опухолями кожи.
  4. Пренебрежение гистологическим исследованием удаленного операционного препарата. Этим фактом и объясняются такие ситуации, когда о том, что пациент был нерадикально прооперирован, становится известно только при клиническом проявлении у него местного рецидива или метастазов меланомы.

Согласно нашим наблюдениям, экономное (отступив менее 2 см от видимых границ опухоли), под местной инфильтрационой анестезией иссечение первичных меланом кожи осложняет дальнейшее течение заболевания статистически достоверно более частым возникновением местных рецидивов и отдаленных метастазов. Так, в результате нерадикального лечения частота возникновения местных рецидивов возрастает с 5,4 до 30,8%, а частота отдаленных метастазов соответственно с 16,0 до 24,8%. Показатели 5-летней выживаемости у нерадикально леченых пациентов ухудшаются в 2, 2 раза (31,4% против 69,0%). На основании вышеизложенного мы полагаем, что необходимость как можно более раннего выполнения таким пациентам радикального хирургического лечения в объеме широкого иссечения послеоперационного рубца под наркозом не вызывает сомнения.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Авторы: А. С. Барчук, В. В. Анисимов, Ю. В. Семилетова

ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Проведено ретроспективное и проспективное изучение клинико-морфологических данных о 1336 больных первичной меланомой кожи, леченных в НИИ онкологии за период с 1960 по 2003 год. Вследствие полученных данных мы полагаем, что сегодня хирургическое лечение первичной меланомы кожи должно выполняться на основании следующих рекомендаций.

  1. Крайне желательно на дооперационном этапе обследования получить морфологическую верификацию диагноза.
  2. Иссечение первичной меланомы кожи должно быть выполнено под наркозом. Местная инфильтрационная анестезия может быть использована только при высоком операционном риске, то есть в случае наличии у пациента серьезной сопутствующей соматической патологии.
  3. «Тонкая» первичная меланома кожи, визуально представляющая собой плоское пигментное пятно, не возвышающееся над уровнем окружающей кожи, может быть иссечена, отступив от ее видимых границ на 2 см, с подкожной клетчаткой и без мышечной фасции.
  4. Все «остальные» первичные меланомы кожи должны быть иссечены, отступив 2—3 см по дистальному направлению по отношению к регионарному лимфатическому коллектору и на 4—5 см соответственно по проксимальному направлению. Мышечная фасция должна быть включена в удаляемый препарат.
  5. После широкого иссечения первичной меланомы кожи необходимо более широко использовать свободную кожную пластику.
  6. Разрез кожи при удалении опухоли должен быть выполнен по направлению к регионарному лимфатическому коллектору.

Выполнение ПРЛЭ показано следующему контингенту пациентов. Всем больным с первичной меланомой кожи без клинически определяемых регионарных и отдаленных метастазов при наличии у них необходимого комплекса факторов риска регионарного метастазирования, повышающих вероятность возникновения метастазов в регионарных лимфатических узлах до 50 и более процентов. Всем больным с локализацией первичной меланомы кожи в зоне регионарного лимфатического коллектора, а также на расстоянии до 5 см от коллектора. Необходимо наличие информированного согласия пациента на выполнение ему данной профилактической операции.

Выполнение ПРЛЭ противопоказано следующему контингенту пациентов. Больным старше 70 лет. Больным с наличием сопутствующей соматической патологии в виде недостаточности кровообращения или дыхательной недостаточности II и III стадий, хронических почечной или печеночной недостаточностей, а также тромбофлебитов. При беременности и лактации. Больным с меланомой кожи туловища при локализации первичной опухоли в зоне перекрестного метастазирования. Исходя из собственного клинического опыта, мы убеждены в том, что выполнение ПРЛЭ необходимо, но только строго определенному контингенту больных первичной меланомой кожи с наличием у них клинико-морфологических факторов, способствующих регионарному метастазированию.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ