Анисимов Валентин Вадимович

доктор медицинских наук
хирург-онколог высшей категории
Онколог, хирург-онколог Анисимов Валентин Вадимович

Актуальные вопросы хирургического лечения больных первичной меланомой кожи

Авторы: В. В. Анисимов, Ю. В. Семилетова, А. С. Барчук, З. А. Раджабова.

Федеральное Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт онкологии имени Н.Н. Петрова (Директор ФГУ “НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий” д.м.н., профессор А. М. Беляев)

Введение

Современные эпидемиологические исследования четко установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт, как общую тенденцию в мире. [6; 14] В течение длительного времени меланома кожи расценивалась как одна из самых злокачественных опухолей человека с непредсказуемым прогнозом заболевания. Однако многие исследователи пришли к выводу о том, что больные меланомой кожи прогностически не являются абсолютно безнадежными, особенно в случаях раннего выявления и адекватного лечения первичной опухоли. Тем не менее, по статистическим данным в 2006 году среди больных с впервые выявленным диагнозом меланомой кожи пациенты с III-IV стадией в России - 31,8%.

Цель исследования - изучить результаты хирургического лечения больных первичной меланомой кожи, выявить причины нерадикального хирургического лечения и на этом основании сформулировать рекомендации по адекватному хирургическому лечению.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное изучение клинико-морфологических данных о 1308 больных первичной меланомой кожи, леченых в НИИ онкологии за период с 1960 по 2003 годы. Из всех 1308 пациентов у 1051 (80,4%) больного первичная меланома кожи была радикально иссечена в клинике Института. Остальным 257 (19,6%) пациентам первичная опухоль удалялась в других лечебных учреждениях и, как правило, нерадикально. Эти 257 пациентов были госпитализированы в клинику Института для радикального хирургического лечения рецидивов и метастазов меланомы, или для широкого иссечения послеоперационных рубцов в целях профилактики возможного прогрессирования заболевания. Изучены результаты лечения всех пациентов. Судьба их была прослежена в сроки не менее 6 лет, после иссечения первичной опухоли.

Результаты и обсуждение

При анализе нашего материала установлено, что почти пятая часть больных первичной меланомой кожи получали нерадикальное лечение, в виде экономного иссечения опухоли скальпелем или лазером под местной инфильтрационной анестезией. Это свидетельствует в первую очередь о недостаточной онкологической квалификации хирургов и пренебрежении гистологическим исследованием удалённого операционного препарата. Также обращает на себя внимание отсутствие морфологической верификации первичной меланомы кожи до начала лечения, то есть невыполнение пункционной или ножевой биопсии опухоли. Этим объясняются такие ситуации, когда о том, что пациент был нерадикально прооперирован, становится известно только при клиническом проявлении у него местного рецидива или метастазов меланомы. В результате нерадикального лечения частота возникновения местных рецидивов возрастала с 5,4% до 30,8%, а частота отдалённых метастазов, соответственно, с 16,0% до 24,8%. Показатели 5-летней выживаемости у нерадикально леченых пациентов ухудшались в 2,2 раза (31,4% против 69,0%).

Значительная часть первичных опухолей была представлена беспигментными или слабопигментированными их вариантами. Визуально такие опухоли имели розовую окраску, чаще всего ошибочно принимались за обычную твердую фиброму кожи и подвергались нерадикальному лечению. По нашим данным при обычной световой микроскопии из 475 больных первичной меланомой кожи у 34 (7,2%) пациентов опухоль была представлена беспигментным вариантом, а у 136 (28,6%) пациентов определялись только единичные гранулы пигмента меланина. Отмечена статистически достоверная  прямая высокая линейная зависимость между степенью пигментации первичной меланомы и результатами 5-летней выживаемости больных (р<0,01). Таким образом, чем меньше степень пигментации меланомы, тем хуже прогноз заболевания.

На основании анализа результатов лечения 1308 больных первичной меланомой кожи леченых в НИИ онкологии и изучения данных литературы, удалось выработать рекомендации по радикальному хирургическому лечению.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. В отношении вида обезболивания - большинство авторов рекомендует общее обезболивание, ввиду возможной диссеминации рыхло связанных между собой опухолевых клеток при местной инфильтрационной анестезии . По нашим исследованиям, местные рецидивы статистически достоверно чаще возникают при использовании местной инфильтрационной анестезии (р<0,05). При изучении регрессионных моделей установлено, что при иссечении первичных меланом кожи, наиболее значимым фактором риска развития метастазов в головном мозге является применении местной инфильтрационной анестезии (p=0,025) . Ещё одним спорным моментом является вопрос о включении в удаляемый операционный препарат подлежащей мышечной фасции. Большинство клиницистов пришло к выводу о необходимости удаления мышечной фасции. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. Рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. Общепринято, что для меланомы in situ, адекватным является отступ 0,5-1 см, при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1-4мм - 2 см. И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфооттока. Объем иссечения первичных меланом кожи толщиной более 2,0 мм по Бреслоу, отступя от края опухоли 3 см, является адекватным только для дистального направления от регионарных лимфатических узлов. Для проксимальной к регионарному лимфатическому коллектору границы иссечение целесообразно расширить до 4-5 см. Такая тактика представляется оправданной у больных МК с повышенным риском местной диссеминации и метастазирования (толщина опухоли более 4 мм, наличие изъязвления, IV-V уровень инвазии по Кларку). Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае индивидуальны, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых, правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Анализ влияния вида кожной пластики при закрытии раневого дефекта на частоту возникновения местных рецидивов после широкого иссечения меланомы кожи показал, что рецидивы статистически достоверно реже возникают при свободной кожной пластике раневого дефекта. Таким образом, повышается радикализм операции.

Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что у больных с первичной меланомой кожи расположенной вблизи к регионарному лимфатическому коллектору целесообразно выполнять широкое иссечение меланомы и профилактическую лимфаденэктомию одним блоком. Наши собственные наблюдения показывают, что такой подход клинически и хирургически является оправданным при локализации первичной опухоли непосредственно в зоне регионарного лимфатического коллектора, а также на расстоянии до 5 см от него. Несоблюдение этого правила может повлечь за собой неадекватность выполнения последующей (при возникновении клинически определяемых метастазов) лечебной регионарной лимфаденэктомии. Известно, что наличие послеоперационного рубца в зоне лимфатического коллектора не только дезорганизует направление лимфооттока, но также затрудняет осуществление принципов зональности и футлярности при выполнении лечебной лимфаденэктомии.

По данным Американского объединенного комитета по раку , для категории пациентов с первичной меланомой без клинических признаков метастазов в регионарные лимфоузлы, самым важным прогностическим фактором признан статус сторожевого лимфоузла. Фактически, на основании проведенного крупномасштабного исследования, признается необходимость гистологического определения состояния регионарных лимфоузлов у больных меланомой кожи без признаков поражения регионарных лимфоузлов. За рубежом в настоящее время для решения этой задачи, судя по выступлениям на 5-м Международном конгрессе по меланоме, прошедшем в 2001 г. в Венеции , наибольшей привлекательностью среди клиницистов пользуется методика биопсии "сторожевого" лимфатического узла (Sentinel Lymph Node - SLN), разработанная D. Morton et al. , которая уже получила широкое распространение в мире, как стандартный метод диагностики микрометастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Проведение радиоизотопного исследования лимфатических узлов является важным, информативным этапом диагностического поиска, особенно у больных с локализацией опухоли в зонах перекрестного лимфооттока, позволяющим определить преимущественное направление тока лимфы от исследуемого участка тела. Поэтому при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах профилактическая лимфодиссекция нецелесообразна, как не имеющая преимуществ перед динамическим наблюдением. Однако данный метод является весьма дорогостоящим и может быть применён только в крупных онкологических центрах, владеющих портативной гамма - камерой. Кроме того, в литературе имеется мнение о невысокой чувствительности биопсии «сторожевого» узла в диагностике регионарных метастазов у больных первичной меланомой кожи.

В настоящее время в ФГУ НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова СПб, проводится интересная и перспективная работа по выявлению метастазов меланомы кожи в регионарных лимфоузлах при помощи ультрасонографии, дополненной цветным допплеровским картированием. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что сонография с использованием ЦДК может рассматриваться как альтернатива сентинельной биопсии регионарных лимфатических узлов у больных меланомой кожи, учитывая чувствительность и диагностическую эффективность метода ЦДК приближающуюся к 100%.

Эта неинвазивная методика позволит улучшить, а главное упростить диагностику регионарных метастазов.

Выводы

  1. Иссечение первичной меланомы кожи необходимо выполнять под наркозом. Разрез кожи должен быть выполнен по направлению к ближайшему лимфатическому коллектору.
  2. «Тонкая» первичная меланома кожи, визуально представляющая собой плоское пигментное пятно, не возвышающееся над уровнем окружающей кожи, может быть иссечена отступя от её видимых границ 2 см с подкожной клетчаткой и без мышечной фасции.
  3. Все «остальные» первичные меланомы кожи должны быть иссечены, отступя 2-3 см по дистальному направлению по отношению к регионарному лимфатическому коллектору и 4 -5 см, соответственно, по проксимальному направлению.
  4. После широкого иссечения первичной меланомы кожи необходимо более широко использовать свободную кожную пластику.
  5. При локализации первичной меланомы кожи в зоне регионарного лимфатического коллектора, а также на расстоянии 5см от последнего необходимо выполнять одномоментную моноблочную профилактическую лимфаденэктомию.
  6. Для определения степени распространения опухолевого процесса у больных первичной меланомой кожи целесообразно использование ультразвуковой допплерографии с цветным допплеровским картированием регионарных лимфатических узлов.

Атлас

Меланома кожи часть I

Меланома кожи часть II

Сборник гл. III, VIII

Специальность 14.00.14

Статьи

Наука

Галерея

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ